6.1　中医药大剂量应用的历史沿革

“中医不传之秘在于药量”，剂量是方药的灵魂，方剂能否治病，除了恰中病机，配伍精当，便是特定的剂量。历代医家注解《伤寒论》虽多，然论及剂量者很少。重剂起沉疴是中医学中特有的现象，随着中医药量—效关系研究的深入，不难发现在危、急、重症和某些疑难杂病的治疗过程中，局限的中药剂量已经不能满足临床需求，难以彰显中药特定的疗效。因此，中药的剂量范围及中药大剂量应用越来越受到人们的关注。

中药大剂量应用，是指中药的处方剂量超过了该药的权威规定剂量的上限范围。权威规定剂量是指公认的、或法定的剂量。收载于《中华人民共和国药典》的中药，其权威规定剂量以《中华人民共和国药典》为依据；未收载于《中华人民共和国药典》的中药，其权威规定剂量以统编教科书《中药学》或《中药大辞典》等中的规定剂量为依据。

纵观中医药发展史，中药大剂量应用由来已久。中药剂量范围的弹性，可谓是中医药的特色之一。故加强对中药剂量范围的研究，探索临床用药的最佳剂量，是提高中医药临床疗效、推动中医发展的迫切需求。本部分先将中药大剂量应用的历史沿革作简要概述。

早在远古时期，便有“神农尝百草而知百毒”的记载，由此推测，有过量服百草而致中毒反应的可能。春秋战国时代的非医学著作中，也有关于中药大剂量应用的文字记载，如“若药不瞑眩，厥疾弗瘳”，所谓“瞑眩”，即指病人服药后接近于中毒的强烈反应。我国医史学家陈邦贤先生在考察这句话时指出“商代的医师，都是利用重剂以起沉疴”，说明这一时期已经有人主张大剂量用药，并且以病人的反应作为选择药物剂量及判断药物疗效的依据。

《神农本草经》（简称《本经》）是现存最早的药物学专著，按照中药的药性、药效及毒性大小，将药物分为上、中、下三品，其中“上药……主养命以应天，无毒，多服、久服不伤人”，而中品、下品因其药性峻猛或有毒性，应用时要“斟酌其宜”或“不可久服”。通过药物的三品分类法，可以看出：药物剂量范围与药物属性和功效有关，上药即使“多服、久服”亦在安全、有效的剂量范围内。《本经》的三品分类法及其对中药剂量应用的认识，可谓是大剂量用药的理论源头。《本经》中还提出了用药的剂量原则：“先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度。”

当然，最早具有文字明确记载的中药大剂量应用实例及学术思想者当属《黄帝内经》（简称《内经》）。《灵枢》中有半夏秫米汤治疗失眠症的记载，该方中半夏剂量为五合，按照考证的度量衡折算，半夏折算重量为42～65g，超出了《中华人民共和国药典》规定用量的上限。

另外，《内经》中还有许多关于中药大剂量应用的学术思想，其观点可概括为如下三个方面：

首先，《内经》中已经认识到由于病情的需要，或者是利用药物的偏性需要大剂量用药。《素问·至真要大论》云：“帝曰：气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小，愿闻其约奈何？岐伯曰：气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。”说明病情有轻重缓急，为了达到治病“适其至所”，制方应有大小之分，所谓“治有缓急，方有大小……补下治下制以急，急则气味厚……远而奇偶，制大其服也……奇之不去则偶之，是谓重方”。《素问·至真要大论》言“气味有薄厚，性用有躁静，治保有多少，力化有浅深，此之谓也”，说明药有薄厚之殊，由于病情之需，用药当有轻重之别，所谓“治保有多少”，是指治病保真之药物，或宜多用，或宜少用，全由病情的需要而定。

其次，《内经》中还认识到人体之间存在个体差异，有耐药者与不耐药者之分，其中耐药者用药剂量宜超大。《素问·五常政大论》在论及治则治法时指出“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药”。另外，《内经》中还认识到，五味太过，各有所伤。所谓太过，无非是用量太大，而产生不良反应。饮食如此，药物更是如此。《素问·生气通天论》及《素问·五脏生成论》均论及五味太过，损伤机体而产生相应病证的问题。

最后，《内经》还指出大剂量用药的原则。《素问·五常政大论》曰：“病有久新，方有大小，有毒无毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”一般而言，毒性大、作用峻猛的药物，用至病去十分之六；毒性稍弱的药物，用至病去十分之七；毒性小、药性和缓的药物，用至病去十分之八；无毒的补益药，用至病去十分之九。

进入汉、晋、南北朝时期，随着中医药学的不断发展，特别是临床医学的诞生，中药的大剂量应用已经由理论逐渐步入临床应用，并且开始积累临床经验。这一时期最杰出的代表首推医圣张仲景，其所著《伤寒论》因药少而精、药专力宏、配伍精良，被后世誉为“方书之祖”，是中药大剂量应用的首次临床总结。提出大剂量用药的依据包括病情需要，病人的体质强弱；在具体应用上也有一定的技巧性，包括配伍、炮制、煎煮、服法等，使大剂量应用的有效性和安全性得到有机统一。据统计1，大剂量应用的药物包括甘草、桂枝、大枣、生姜、芍药、附子、半夏、茯苓、麻黄、黄连、杏仁、栀子、柴胡、石膏、细辛、芒硝、厚朴、豆豉、葛根、桃仁、知母、五味子、蜀漆、吴茱萸、虻虫、水蛭、赤小豆、麦门冬、栝楼实、生地黄等。这一时期的《小品方》《刘涓子鬼遗方》等古籍中均可见到中药大剂量应用的内容。

到了唐、宋时期，随着生产力的不断发展，中医药的发展已达到一个新的历史水平。这一时期可以称作医学的集大成阶段，形成了许多综合性医学著作，如《备急千金要方》《千金翼方》《外台秘要》《圣济总录》等，其中散见许多关于中药大剂量应用的内容。大剂量应用的中药数量大幅度增加，单是《备急千金要方》就有上百种。

金、元时期是中医药学百花齐放，百家争鸣的繁荣时期。这一时期产生了许多有影响的医学流派及其代表人物，他们从不同的角度丰富和发展了中药大剂量应用的内容。攻邪派代表人物张从正发展了《内经》中的方剂配伍理论，提出“大方之说”2，认为大方有两种类型：一是分两大而频服之大方；二是君一臣三佐九之大方。补土派代表医家李东垣从方剂配伍的角度，提出处方中主药的剂量可超大，“君药分两最多，臣药次之，使药又次之，不可令臣过于君”3，其观点为后世处方中主药的大剂量应用奠定了理论基础。滋阴派的代表人物朱丹溪认识到，中药大剂量应用得当还会产生奇特的治疗作用。

明、清时期是中医药学发展的黄金时期，特别是温病学派的兴起，极大地拓展了中医学的内容。中药大剂量应用无论是理论还是临床实践上，均获得长足的发展，其特点可以概括为：①寒凉中药尤受重视。伴随温病学派的诞生，为寒凉中药大剂量应用提供机会。吴又可治温疫使用大剂量的大黄，借其通腑泻热之功，使温毒之邪从大便而解。余师愚治疫症重用石膏，最大剂量用至每剂八两，并有二十一日共计用石膏五斤四两的病案记录4。②剂量理论有所创新。明·龚廷贤在《万病回春》中指出，中药用药剂量的大小与脏腑所处的位置有关。他认为：“肾肝位远，服汤散不厌频而多。”5清·余霖指出有关中药剂量范围的理论，他将中药剂量分为大、中、小三个剂量等级，根据病情的需要选择应用，如清瘟败毒饮中，生石膏大剂用六至八两，中剂用二至四两，小剂用八钱至一两二钱。清·周学海提出根据病因、药性性味理论来指导用药剂量，认为“外因之治，宜重用走”；又认为“凡服补益者，必先重服利汤，以攘辟其邪，以开补药资养之路”1，并发明根据治则来指导大剂量用药之论。③重剂应用名医辈出。明代医家张景岳以擅长大剂量应用熟地黄，而有“张熟地”之雅称；清代医家王清任发展活血化瘀治则理论，其治中风偏瘫诸症，以益气活血为总的治则，创补阳还五汤，方中黄芪用至四两，其大剂量应用黄芪的经验，至今对临床仍有指导意义；民间医生中流行大剂量用药，如《串雅内编》中有许多大剂量用药的方剂记载。

时至近代，对中药大剂量应用这一临床药学问题，开始有人着手进行积极研究，并且在医籍中设专篇讨论这一问题。张锡纯2在《医学衷中参西录》中设专篇论及中药大剂量应用的问题。他的基本观点是“用药以胜病为主，不拘分量之多少”，极力主张大剂量应用中药，并且在这方面具有丰富的临床经验。例如其治西安县煤矿司账张氏腿疼，共计用生石膏十七斤；来复汤中山茱萸用二两，取其救脱之功；一味薯蓣饮中怀山药用至四两……均是大剂量用药。冉雪峰3说“凡大病须用大药，药果得当，力愈大而功愈伟”“客感标邪，可用大药强制攻除，急切图功”，大病、急病用药剂量宜大是中医临床用药重要原则之一。

现代医家中大剂量实践的亦不乏其人。此方面文献较多，兹不赘述。可见大剂量用药在取效的程度和速度上都具有明显的优势。

中药大剂量应用是临床中药学中的一个带有普遍性的问题，由来已久，从古至今不乏重剂起沉疴的记载，它们有个共同的特征就是通过有效理论的切实指导，安全措施的保驾护航，从而达到治疗的有效性和安全性有机统一。