5.2　经方本源剂量验案举隅

《伤寒论》《金匮要略》等经典对于我们临床处方用药有极大的指导意义，而我们在临床应用经方时对于其中的药物剂量有时难以理解。不同的时代度量衡也有所改变，目前普遍通用一两为今3g，效果往往大打折扣。通过本篇前文的探索以及实物研究，我们认为《伤寒论》一两为今15.625g应是经方本源药量。当然，大剂量并非适用所有患者，急性发作则使用本源剂量迅速起效，而仲景本源剂量是临床普通剂量的4～5倍。故本小节通过列举古今医家临床运用经方的医案进行佐证。

验案11：刘某，女，46岁。患者于昨日早饭后上腹绞痛，频频呕吐，下午4时，吐出蛔虫1条，剧痛部位扩展至右上腹，疼痛剧烈，一度休克，注射盐酸哌替啶1支未效。今日持续性、阵发性绞痛加剧，满腹拒按，手不可近，反跳痛，寒热如疟，体温39℃，血常规白细胞 18.5×109/L。询知患者嗜食肥甘酒酪，内蕴湿热，脉沉弦数实，苔黄厚燥，口苦、口臭。近日食滞，7日不便，复加蛔虫内扰，窜入胆管，胰腺发炎。邪热壅阻脾胃肝胆，已成热实结胸、阳明腑实重症。

中医诊断：蛔厥。西医诊断：急性胆道蛔虫病并发急性胰腺炎。

处方：攻毒承气汤合大柴胡汤、乌梅丸化裁。柴胡125g，黄芩45g，生半夏60g，白芍45g，枳实、牡丹皮、大黄（酒浸后下）、槟榔、甘草各30g，桃仁15g，冬瓜仁60g，乌梅30g，川椒、黄连各10g，细辛15g，金银花90g，连翘45g，芙蓉叶30g，芒硝40g（分冲），生姜75g，大枣12枚。加水2 000ml，浸泡1小时，武火急煎10分钟，取汁600ml，3次分服，每3小时1次，日夜连服2剂，以阻断病势。

二诊：服第 1次药，2小时后腹中雷鸣，频转矢气，呕止，痛去十之七八，仍无便意。令将2次药汁一并服下，2小时后畅泻黑如污泥，极臭、极热，夹有如羊粪大便1大盆及蛔虫3条，痛全止，热退净。嘱其第2剂药去芒硝。服完又畅泻2次，泻下蛔虫1团，安睡一夜。次日化验血常规已无异常，热退痛止，患者要求出院。

按语：现代医学所称胆管系统疾病及胰腺急性炎变，与大柴胡汤证之论述“……呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”，基本合拍，故以大柴胡汤为核心组方，正是最佳方案。而方中以柴胡为君，配伍黄芩为臣和解少阳，以除少阳之邪。胆为清净之府，无出无入，其经在半表半里，而柴胡有解表、升举之效，重用柴胡更能彰显其效，2剂收效。

验案22：马某，男，53岁，2016年11月15日以“咳嗽、咳痰，胸闷，气短半年余，确诊肺癌4天”为主诉，门诊以“右肺腺癌”入院。入院症见：咳嗽、咳痰，痰中带血，胸闷，气短，右侧胁肋部疼痛，活动后加重，纳差，夜休如常，二便调。查体：中老年男性，胸廓对称，胸廓无局部隆起及压痛，呼吸频率、节律、深度正常，无异常搏动。双侧呼吸动度一致，语颤稍减弱，胸廓挤压试验阴性，右肺上叶及左肺可叩及浊音，双肺呼吸音尚清，未闻及干、湿啰音；舌红苔黄厚腻，脉弦数。心、腹及神经系统查体未见明显异常。余查体未见明显异常。右肺穿刺活检病理诊断：（右肺穿刺组织）腺上皮中—重度不典型增生，局部癌变（腺癌）。

治法：和解少阳。

处方：小柴胡汤加减（柴胡125g、炒白芍45g、炙甘草45g、生半夏65g、醋五味子25g、干姜30g，加水2 500ml，煮取1 200ml，去滓再煎煮取600ml，共1剂，分3次温服）。

2016年11月17日晨查房，患者自诉咳嗽、咳痰，痰中带血较前减轻，仍诉活动后胸闷，气短，余未诉特殊不适。嘱患者继服原方。2016年11月20日晨查房，患者诉咳嗽较前明显减轻，无咳痰，胸闷气短较前减轻，舌苔由厚转薄。2016年11月27日晨查房，患者口服小柴胡汤加减方10剂后诉偶有咳嗽，无胸闷、气短等其他不适。

按语：患者咳嗽、咳痰，痰中带血，胸闷，气短，右侧胁肋部疼痛，《伤寒论》云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利……小柴胡汤主之。”纵观舌脉等证，中医辨证为少阳证，柴胡为少阳经表药，现代药理研究也表明柴胡有解热镇痛、抗炎作用，大剂量使用更能发挥其解表退热之效。

通行本《伤寒论》小柴胡汤组成：柴胡半斤，黄芩、人参、甘草（炙）、生姜（切）各三两，半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

综上，张仲景时代小柴胡汤各药物的重量：柴胡半斤，黄芩、人参、甘草、生姜各三两，半夏二两十二铢，大枣三两；小柴胡汤各药物现代标准重量：柴胡110g，黄芩40g，人参40g，清半夏35g，炙甘草40g，生姜40g，大枣40g。

验案13：董某，男，37岁，发现血糖升高 1 个月。患者1个月前因欲行肛周脓肿手术，检测血糖为20mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）12.2%。使用胰岛素早14IU、晚8IU治疗1月。刻下症：口干多饮，怕热，运动出汗较多，余未见特殊不适。纳眠可，大便调，日2次，小便黄，量多。查空腹血糖（FBG）9mmol/L左右，HbA1c8.9%。

中医诊断：消渴。西医诊断：糖尿病。

处方：葛根120g、黄芩30g、黄连45g、苍术15g、龙胆草15g、生姜5大片。

二诊服药 28剂后仍有口干、多饮，纳眠可，二便调。自诉服药后胃部不适，恶心。上方减苍术、龙胆草、生姜，加炙甘草30g、干姜7.5g、竹叶30g，黄芩调为45g。嘱患者根据血糖控制水平逐渐减胰岛素用量。三诊服药28剂后，胃胀恶心基本消失，无明显不适。查HbA1c6.2%，血糖控制平稳。肝功能、肾功能、血脂正常。胰岛素减量为4IU。上方减竹叶，加生牡蛎120g（先煎）。四诊服药28剂后，胰岛素停用，患者无不适症状，FBG在5～6mmol/L，餐后2h血糖（2hPG）在6～9mmol/L。

按语：患者血糖升高，口干多饮，出汗较多，《伤寒论》太阳病上篇：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。”方中黄芩、黄连是清肺胃实热的对药，能解血中糖毒，其中黄连清热燥湿，泻火解毒，黄芩能清肺胃实热，兼顾肺肾。重用君药葛根，葛根从里以达于表，从下以腾于上，外解肌表之邪，内清阳明之热，诸药合用，用于糖尿病湿热蕴脾证的中医治疗，效果显著。

葛根黄芩黄连汤各药物的重量为：葛根半斤，黄芩三两，黄连三两，甘草（炙）二两；葛根黄芩黄连汤各药物的现代标准重量：葛根110g、黄芩40g、黄连40g、炙甘草35g。

验案14：患者，男，35岁，2016年10月19日初诊。主诉：反复腰骶部伴下肢关节疼痛1年有余，加重2周。现病史：患者1年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，活动困难，当时至云南省中医医院就诊，经检查诊断为强直性脊柱炎，予柳氮磺吡啶肠溶片等药物治疗后好转，服用数月后停药，之后间断服用依托考昔、布洛芬颗粒治疗，病情时轻时重。近2周来，因天气变化出现腰骶部僵硬疼痛，颈部酸胀，休息后减轻，双髋、双踝关节交替性疼痛，时有足跟、脊柱骨突、髂嵴疼痛，畏寒肢冷，得温则减，遇寒加重，晨僵明显。自发病来，无口干，无脱发，无眼干，无皮疹及光过敏现象。纳眠欠佳，二便调。舌质暗，苔厚腻，脉沉紧。

中医诊断：大偻（肾虚寒凝型）。西医诊断：脊柱关节病。

治法：温补督肾，活血化瘀，除湿通络。

处方：附子120g（先煎3h），桂枝20g，白芍15g，川芎15g，鸡血藤15g，羌活15g，杜仲15g，狗脊15g，淫羊藿15g，骨碎补10g，薏苡仁30g，地龙10g，当归30g，桃仁10g，红花10g，五灵脂10g，生姜10g，大枣10g，甘草10g。15剂，头煎加水1 000ml，水煎30min，取汁500ml，二煎加水 500ml，取汁200ml，每日1剂，分3次服用。

2016年11月13日二诊，服药后各关节疼痛症状缓解，但见畏寒肢冷，加衣不暖，双髋、膝关节晨僵，用热毛巾敷后缓解，颈部酸胀感消失，纳眠尚可。舌淡，苔薄白，脉弦细。再继予上药减薏苡仁、地龙、当归、桃仁、红花、五灵脂，加千年健15g、桑寄生15g、怀牛膝15g、伸筋草10g、豆蔻10g、石菖蒲10g，且加重杜仲用量至20g。8剂。煎服方法同前。服完药随访，患者病情平稳，各关节疼痛症状已不明显，余症状皆除。

按语：该患者以腰骶部伴下肢关节疼痛为主证，当属中医学“痹证”范畴。该患者以强脊方治疗，强脊方是附子桂枝汤合身痛逐瘀汤加补益肝肾药物化裁而成。附子桂枝汤主治伤寒八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧。方中杜仲、狗脊、淫羊藿、骨碎补等温肾壮阳，强筋健骨；羌活祛风除湿；桃仁、红花、川芎、当归活血祛瘀；五灵脂行气血，止痛；地龙疏通经络，以利关节。重用附子，加强助阳温经、散寒除湿之效。诸药合用，温补督肾、通络之力强。