5.2 经方本源剂量验案举隅

《伤寒论》《金匮要略》等经典对于我们临床处方用药有极大的指导意义,而我们在临床应用经方时对于其中的药物剂量有时难以理解。不同的时代度量衡也有所改变,目前普遍通用一两为今3g,效果往往大打折扣。通过本篇前文的探索以及实物研究,我们认为《伤寒论》一两为今15.625g应是经方本源药量。当然,大剂量并非适用所有患者,急性发作则使用本源剂量迅速起效,而仲景本源剂量是临床普通剂量的4~5倍。故本小节通过列举古今医家临床运用经方的医案进行佐证。

验案11:刘某,女,46岁。患者于昨日早饭后上腹绞痛,频频呕吐,下午4时,吐出蛔虫1条,剧痛部位扩展至右上腹,疼痛剧烈,一度休克,注射盐酸哌替啶1支未效。今日持续性、阵发性绞痛加剧,满腹拒按,手不可近,反跳痛,寒热如疟,体温39℃,血常规白细胞 18.5×109/L。询知患者嗜食肥甘酒酪,内蕴湿热,脉沉弦数实,苔黄厚燥,口苦、口臭。近日食滞,7日不便,复加蛔虫内扰,窜入胆管,胰腺发炎。邪热壅阻脾胃肝胆,已成热实结胸、阳明腑实重症。

1 孙其新.热病急症汗清下——李可学术思想探讨之九[J].中医药通报,2008(2):14-18.

中医诊断:蛔厥。西医诊断:急性胆道蛔虫病并发急性胰腺炎。

处方:攻毒承气汤合大柴胡汤、乌梅丸化裁。柴胡125g,黄芩45g,生半夏60g,白芍45g,枳实、牡丹皮、大黄(酒浸后下)、槟榔、甘草各30g,桃仁15g,冬瓜仁60g,乌梅30g,川椒、黄连各10g,细辛15g,金银花90g,连翘45g,芙蓉叶30g,芒硝40g(分冲),生姜75g,大枣12枚。加水2 000ml,浸泡1小时,武火急煎10分钟,取汁600ml,3次分服,每3小时1次,日夜连服2剂,以阻断病势。

二诊:服第 1次药,2小时后腹中雷鸣,频转矢气,呕止,痛去十之七八,仍无便意。令将2次药汁一并服下,2小时后畅泻黑如污泥,极臭、极热,夹有如羊粪大便1大盆及蛔虫3条,痛全止,热退净。嘱其第2剂药去芒硝。服完又畅泻2次,泻下蛔虫1团,安睡一夜。次日化验血常规已无异常,热退痛止,患者要求出院。

按语:现代医学所称胆管系统疾病及胰腺急性炎变,与大柴胡汤证之论述“……呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈”,基本合拍,故以大柴胡汤为核心组方,正是最佳方案。而方中以柴胡为君,配伍黄芩为臣和解少阳,以除少阳之邪。胆为清净之府,无出无入,其经在半表半里,而柴胡有解表、升举之效,重用柴胡更能彰显其效,2剂收效。

验案22:马某,男,53岁,2016年11月15日以“咳嗽、咳痰,胸闷,气短半年余,确诊肺癌4天”为主诉,门诊以“右肺腺癌”入院。入院症见:咳嗽、咳痰,痰中带血,胸闷,气短,右侧胁肋部疼痛,活动后加重,纳差,夜休如常,二便调。查体:中老年男性,胸廓对称,胸廓无局部隆起及压痛,呼吸频率、节律、深度正常,无异常搏动。双侧呼吸动度一致,语颤稍减弱,胸廓挤压试验阴性,右肺上叶及左肺可叩及浊音,双肺呼吸音尚清,未闻及干、湿啰音;舌红苔黄厚腻,脉弦数。心、腹及神经系统查体未见明显异常。余查体未见明显异常。右肺穿刺活检病理诊断:(右肺穿刺组织)腺上皮中—重度不典型增生,局部癌变(腺癌)。

2 任梅梅,杨朋,张海鸥,等.小柴胡汤本源剂量治疗肺癌咳嗽验案二则[J].亚太传统医药,2017,13(14):73-74.

治法:和解少阳。

处方:小柴胡汤加减(柴胡125g、炒白芍45g、炙甘草45g、生半夏65g、醋五味子25g、干姜30g,加水2 500ml,煮取1 200ml,去滓再煎煮取600ml,共1剂,分3次温服)。

2016年11月17日晨查房,患者自诉咳嗽、咳痰,痰中带血较前减轻,仍诉活动后胸闷,气短,余未诉特殊不适。嘱患者继服原方。2016年11月20日晨查房,患者诉咳嗽较前明显减轻,无咳痰,胸闷气短较前减轻,舌苔由厚转薄。2016年11月27日晨查房,患者口服小柴胡汤加减方10剂后诉偶有咳嗽,无胸闷、气短等其他不适。

按语:患者咳嗽、咳痰,痰中带血,胸闷,气短,右侧胁肋部疼痛,《伤寒论》云:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利……小柴胡汤主之。”纵观舌脉等证,中医辨证为少阳证,柴胡为少阳经表药,现代药理研究也表明柴胡有解热镇痛、抗炎作用,大剂量使用更能发挥其解表退热之效。

通行本《伤寒论》小柴胡汤组成:柴胡半斤,黄芩、人参、甘草(炙)、生姜(切)各三两,半夏半升(洗),大枣十二枚(擘)。上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

综上,张仲景时代小柴胡汤各药物的重量:柴胡半斤,黄芩、人参、甘草、生姜各三两,半夏二两十二铢,大枣三两;小柴胡汤各药物现代标准重量:柴胡110g,黄芩40g,人参40g,清半夏35g,炙甘草40g,生姜40g,大枣40g。

验案13:董某,男,37岁,发现血糖升高 1 个月。患者1个月前因欲行肛周脓肿手术,检测血糖为20mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)12.2%。使用胰岛素早14IU、晚8IU治疗1月。刻下症:口干多饮,怕热,运动出汗较多,余未见特殊不适。纳眠可,大便调,日2次,小便黄,量多。查空腹血糖(FBG)9mmol/L左右,HbA1c8.9%。

1 赵林华,连凤梅,姬航宇,等.仝小林教授运用不同剂量葛根芩连汤治疗2型糖尿病验案[J].中国实验方剂学杂志,2011,17(4):249-251.

中医诊断:消渴。西医诊断:糖尿病。

处方:葛根120g、黄芩30g、黄连45g、苍术15g、龙胆草15g、生姜5大片。

二诊服药 28剂后仍有口干、多饮,纳眠可,二便调。自诉服药后胃部不适,恶心。上方减苍术、龙胆草、生姜,加炙甘草30g、干姜7.5g、竹叶30g,黄芩调为45g。嘱患者根据血糖控制水平逐渐减胰岛素用量。三诊服药28剂后,胃胀恶心基本消失,无明显不适。查HbA1c6.2%,血糖控制平稳。肝功能、肾功能、血脂正常。胰岛素减量为4IU。上方减竹叶,加生牡蛎120g(先煎)。四诊服药28剂后,胰岛素停用,患者无不适症状,FBG在5~6mmol/L,餐后2h血糖(2hPG)在6~9mmol/L。

按语:患者血糖升高,口干多饮,出汗较多,《伤寒论》太阳病上篇:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止。脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄连黄芩汤主之。”方中黄芩、黄连是清肺胃实热的对药,能解血中糖毒,其中黄连清热燥湿,泻火解毒,黄芩能清肺胃实热,兼顾肺肾。重用君药葛根,葛根从里以达于表,从下以腾于上,外解肌表之邪,内清阳明之热,诸药合用,用于糖尿病湿热蕴脾证的中医治疗,效果显著。

葛根黄芩黄连汤各药物的重量为:葛根半斤,黄芩三两,黄连三两,甘草(炙)二两;葛根黄芩黄连汤各药物的现代标准重量:葛根110g、黄芩40g、黄连40g、炙甘草35g。

验案14:患者,男,35岁,2016年10月19日初诊。主诉:反复腰骶部伴下肢关节疼痛1年有余,加重2周。现病史:患者1年前无明显诱因出现腰骶部疼痛,活动困难,当时至云南省中医医院就诊,经检查诊断为强直性脊柱炎,予柳氮磺吡啶肠溶片等药物治疗后好转,服用数月后停药,之后间断服用依托考昔、布洛芬颗粒治疗,病情时轻时重。近2周来,因天气变化出现腰骶部僵硬疼痛,颈部酸胀,休息后减轻,双髋、双踝关节交替性疼痛,时有足跟、脊柱骨突、髂嵴疼痛,畏寒肢冷,得温则减,遇寒加重,晨僵明显。自发病来,无口干,无脱发,无眼干,无皮疹及光过敏现象。纳眠欠佳,二便调。舌质暗,苔厚腻,脉沉紧。

1 汪学良,秦天楠,刘念,等.彭江云教授运用大剂量附子为君药治疗强直性脊柱炎验案举隅[J].风湿病与关节炎,2017,6(11):42-45.

中医诊断:大偻(肾虚寒凝型)。西医诊断:脊柱关节病。

治法:温补督肾,活血化瘀,除湿通络。

处方:附子120g(先煎3h),桂枝20g,白芍15g,川芎15g,鸡血藤15g,羌活15g,杜仲15g,狗脊15g,淫羊藿15g,骨碎补10g,薏苡仁30g,地龙10g,当归30g,桃仁10g,红花10g,五灵脂10g,生姜10g,大枣10g,甘草10g。15剂,头煎加水1 000ml,水煎30min,取汁500ml,二煎加水 500ml,取汁200ml,每日1剂,分3次服用。

2016年11月13日二诊,服药后各关节疼痛症状缓解,但见畏寒肢冷,加衣不暖,双髋、膝关节晨僵,用热毛巾敷后缓解,颈部酸胀感消失,纳眠尚可。舌淡,苔薄白,脉弦细。再继予上药减薏苡仁、地龙、当归、桃仁、红花、五灵脂,加千年健15g、桑寄生15g、怀牛膝15g、伸筋草10g、豆蔻10g、石菖蒲10g,且加重杜仲用量至20g。8剂。煎服方法同前。服完药随访,患者病情平稳,各关节疼痛症状已不明显,余症状皆除。

按语:该患者以腰骶部伴下肢关节疼痛为主证,当属中医学“痹证”范畴。该患者以强脊方治疗,强脊方是附子桂枝汤合身痛逐瘀汤加补益肝肾药物化裁而成。附子桂枝汤主治伤寒八九日,风湿相搏,身体烦疼,不能自转侧。方中杜仲、狗脊、淫羊藿、骨碎补等温肾壮阳,强筋健骨;羌活祛风除湿;桃仁、红花、川芎、当归活血祛瘀;五灵脂行气血,止痛;地龙疏通经络,以利关节。重用附子,加强助阳温经、散寒除湿之效。诸药合用,温补督肾、通络之力强。