第三节　脾胃病的病机

太阴阳明之性，不外阴阳虚实、升降纳运、润燥气血而已；阴阳、润燥、气血，皆水火之别称，且升则运化，降则受纳，故升降失常而致纳运失司、病邪留聚，日久则生化乏源而传五脏六腑、肢节形骸而百病由生是脾胃病的基本病机。

一、升降失司

（一）太阴不升，清阳下陷

1.热中

脾胃虚弱，阳气不足（阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生），阴气有余（浊阴不降）。清阳不得上升于天（心肺），反下注于地（肝肾，谷气下流，变生湿虫），扰动相火（藏于肾而寄于肝，其上系于心）；或因劳役动作，肾间阴火沸腾；或因七情妄动，资助心火，火旺则乘于土位。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火、下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”故土虚气陷、火乘湿胜为内伤热中证的基本病机，气火失调、水火失司为其主要病理变化。《素问·阴阳应象大论》云：“壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气。”心主火，土主气，土虚则木旺，木旺则生火，壮火则食气而为内伤热中之证。

2.寒中

土虚日久，则子（土）盗母（火）气，所谓气食少火而为土虚火衰水泛寒中之证。

3.下行极而上

此物极必反之证。太阴气虚下陷，陷极反升，症见呕吐、呃逆、反胃，多为胃气衰败之征，治当九分升提，一分沉降，正所谓治脾当九升一降。

（二）阳明不降浊阴上泛

1.浊阴不降

阳明胃与大肠均以通降为顺。阳明寒中热中皆可致腑气不降而出现呕吐、噎膈、嗳气、反酸、痞满、便秘等。

2.上行极而下

此亦物极必反之证。阳明腑气不降，升极反降而见泻痢腹痛，或下利清水，或利下完谷，当通因通用，宜下之证。

3.升降逆乱，清浊相干

太阴不升，则清阳不升；阳明不降，则浊阴不降：清浊相干，命曰乱气。《灵枢·五乱》曰：“黄帝曰：何谓相顺而治？岐伯曰：……四时者，春秋冬夏，其气各异，营卫相随，阴阳已和，清浊不相干，如是则顺之而治。黄帝曰：何谓相逆而乱？岐伯曰：清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于胸中，是谓大悗。故气乱于心，则烦心密嘿，俯首静伏；乱于肺。则俯仰喘喝，接手以呼；乱于肠胃，则为霍乱；乱于臂胫，则为四厥；乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”《灵枢·阴阳清浊》曰：“受谷者浊，受气者清。清者注阴，浊者注阳。浊而清者，上出于咽；清而浊者，则下行。清浊相干，命曰乱气。”太阴肺脾主气，故曰受气者清，清者注阴；阳明胃与大肠主谷，故曰受谷者浊，浊者注阳。胃气降则水谷（浊气）由咽入胃，胃泌糟粕，下注大肠，化精微，转输于脾，脾气升则水谷精微（浊而清者）上出于咽，散精于肺，肺气宣则上焦开发，宜五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，其清而浊者下输膀胱。若上焦太阴肺气不宣、中焦太阴脾气不升则清阳不升，中焦阳明胃气不降，下焦阳明大肠腑气不通则浊阴不降。升降逆乱而清浊相干是乱气病的基本病机。呕吐下利、咽肿噎膈、口苦口腻、二便不利或伴心烦心悸、咳嗽喘呼、厥逆昏仆、目眩耳聋、失眠健忘、神昏谵语是乱气病的主要临床表现。

二、纳运失司，病邪留聚

（一）纳运失司

降则受纳传导，升则运化升清，升降不行而纳运失司，日久气、血、痰、火、湿、食等病邪停聚；内生诸邪又可困扰脾胃，阻遏升降而纳运失司，从而形成恶性循环。故导致脾胃纳运失司的原因有二：一为升降不行，二为病邪困扰，两者互为因果。诸邪之困扰脾胃者，以湿热为甚。因脾喜燥恶湿，湿性缠绵黏滞，困扰于脾，则水谷不运；胃喜润恶燥，热困于胃，则善饥不纳；湿与热合，热得湿则郁遏不解，湿得热则蒸腾莫制，脾胃两伤，则不饥不食。

（二）病邪留聚

1.饮食积滞（谷道）

脾胃虚弱则升降不行、纳运失司而饮食积滞；食积一成，则又困扰脾胃，阻遏升降。罗东逸说：“食填太阴，抑遏少阳之气，碍其升路；食填胃口，阻住膻中之气，碍其降路。”食积的特征为嗳腐吞酸、泻下完谷、臭如败卵，法当消导；日久化热生燥而成阳明腑实，法当攻下。

2.痰饮水湿停聚（水道）

三焦者，水谷之道路。上焦肺为水之上源，中焦脾主运化水液，下焦肾蒸腾气化，大肠膀胱主水液之所出。水之制在脾，脾胃虚弱则三焦水道不利而痰饮水湿停聚，困扰脾胃。

3.气血水火逆乱（气道）

（1）水亏：

此即脾胃阴虚之证。水源不足，则火乘土位，耗竭脾阴胃液而津伤水枯。

（2）火炽：

多食积化火或湿郁化火或气滞化火或阴虚火旺。

（3）气滞：

脾胃为人体气机升降之枢，脾胃虚弱，升降不行，一身气机皆滞。

（4）血瘀：

气滞则血瘀，气虚推动无力而血亦凝滞，症见少腹疼痛，大便色黑而小便自利。

三、胃神浮越

脾胃藏神，以运阴阳，阴（脾阴胃阴）阳（脾阳胃阳）调和，则水谷纳化。若胃神浮越，则脾胃阴阳失和，水谷纳运失司，气机升降不行而生口感异常、梅核气、胃痛、厌食、痛泻等症，多因情志而作。