第二节 孕产期营养对母婴健康的不良影响

妇女怀孕期间体内生理过程和物质代谢发生明显变化，对营养素需要量显著增加，以满足孕期组织生长和血容量增长、胎盘和胎儿生长发育，以及母体营养储备。因此，孕期提供充足营养是胎儿正常成长的基础，孕前和孕期的营养状态不仅会直接影响妊娠进程、胚胎早期发育、孕妇妊娠合并症发生风险，还将影响儿童成年时罹患营养相关慢性病的易感性。

一、育龄妇女缺乏微量营养素的不良影响

根据全国性调查，我国孕妇微量营养素缺乏仍很常见。例如维生素D、B族维生素、维生素C及矿物元素（如钙、铁、锌）缺乏等，微量营养素参与体内诸多重要的物质代谢过程。育龄妇女易缺乏的微量元素和维生素见表1-1和表1-2。

二、胎儿期和婴儿期营养不良的近期影响与远期健康效应

生命最初1 000天是儿童营养状况改善的窗口期（宫内发育直至生后2岁），也是大脑及身体发育的关键时期，发育快、营养需求大、要求全面，反映了体内外环境与遗传的相互作用，而且结局不可逆转。

（一）儿童营养状况改善的窗口期

生命最初1 000天母婴营养状态和养育环境的优劣，将会明显影响儿童健康状况和未来的发育潜能（如影响劳动生产力相关的学习认知能力、做功能力等）。

1.营养是物质基础

营养学研究结果证明，生命最初1 000天是奠定生命质量和后续可持续发展以及发展轨迹的关键时期，这段时间充足合理的营养是基石，是保证体格增长和大脑得到最佳发育的物质基础。

2.影响发育潜能

良好营养和养育环境（宫内和生后最初2年），将会给儿童创造更好生长发育机遇和条件，使身心（智力与体能）发育潜能得到充分发展。

3.影响出生结局

充足的营养可降低出生缺陷发生率、增强对感染性疾病的抵抗力、降低成年期对营养相关慢性病的易感性；孕妇营养不良（低体重或超重和肥胖）也会影响胚胎发育和生育结局。

（二）对儿童营养状况的近期影响与远期健康效应

胚胎期和婴幼儿期营养不良不仅会对儿童的营养与健康状况产生直接的近期影响，还将影响到儿童的远期健康状况，即成年期罹患营养相关慢性病的易感性（营养相关慢性病发展轨迹），见图 1-1。

1.直接影响

孕期和婴幼儿期经历食物短缺和/或营养不良，将会导致儿童易发生蛋白质-能量营养不良、贫血、维生素A缺乏和抗感染性疾病能力降低、维生素D缺乏和佝偻病，以及其他多种微量营养素缺乏等，损害大脑和体格发育，影响身体成分分布，以及体内物质代谢过程；同时面临罹患诸如腹泻和肺炎等感染性疾病的高风险，增加儿童死亡风险。

（1）蛋白质-能量营养不良：

胎儿期和生后最初2岁，孕妇的膳食能量、脂类和蛋白质质量差，以及婴幼儿期添加的辅食质量和数量不能适应生长发育需求，儿童容易发生蛋白质-能量营养不良，增加儿童低体重、生长迟缓的发生率，增加感染性疾病的易感性和死亡率，还将影响儿童体格生长和学习认知发育潜能。

（2）缺铁性贫血：

孕期患缺铁性贫血或缺铁可使孕妇本身和胎儿生长发育受到影响（宫内发育迟缓），如早产、低出生体重，增加小于胎龄儿发生率和围产期死亡率；孕妇铁的营养状态直接影响新生儿体内铁储备，导致较大婴儿和幼儿易患缺铁性贫血，孕期补充铁剂可得到明显改善。贫血增加儿童患传染性疾病的易感性。妊娠期母体铁缺乏还可能对其儿童的学习认知能力和行为以及做功能力等产生长期不良影响。

（3）维生素A缺乏：

在我国贫困农村和偏远地区，婴幼儿维生素A缺乏和边缘性缺乏率还相对较高，这与胚胎期营养状况和早期添加的辅食质量差有关。维生素A缺乏易致抗感染性疾病能力降低，增加儿童患感染性疾病的风险，如呼吸道感染（肺炎）和肠道感染（腹泻）等。已证明这种情况下补充维生素A可得到明显改善，同时也可改善儿童的生长发育状况。

（4）维生素D缺乏和佝偻病：

维生素D缺乏是影响胎儿生长、骨骼代谢和胎儿免疫系统发育的危险因素，改善孕妇维生素D营养状态有助于胎儿达到最佳的生长发育。孕期严重维生素D缺乏，婴儿易发生先天性佝偻病；孕妇维生素D缺乏与妊娠合并症有关（包括先兆子痫、妊娠糖尿病等），还与不良出生结局有关，如早产、低出生体重、生长发育迟缓及佝偻病等，将会对儿童的正常生长和骨骼发育产生长期不良影响。

（5）其他多种微量营养素缺乏：

由于孕期膳食供给不平衡、生后早期喂养方式和辅食添加不合理，常见的是多种微量营养素缺乏。除了前面提到的铁、维生素A、维生素D及钙外，其他常见的微量营养素缺乏还有锌、维生素B₂、维生素B₁₂、维生素C等，这些微量营养素对胎儿的正常生长和儿童期的生长发育都是必需的。这些微量营养素缺乏将会影响儿童食欲与味觉，出现异食癖、口角炎、舌炎等临床症状，以及生长发育和认知能力发育迟缓、低体重等营养缺乏病。例如，给低血浆锌的孕妇补锌可显著增加新生儿出生体重和头围；系统综述和荟萃分析结果显示，给孕妇补充含叶酸的产前多种维生素补充剂不仅可降低神经管缺陷，还可降低几种先天异常的风险。汇总15项干预试验的荟萃分析结果显示，给孕妇补充微量营养素可使新生儿出生体重增加 44g（95% CI 28-60，P=0.003），显著降低低出生儿体重（RR=0.86，95% CI 0.79-0.93，P=0.05）和小于胎龄儿发生率（RR=0.85，95% CI 0.78-0.93，P=0.02）。上述结果提示保证孕期微量营养素供给的重要意义。

2.长期健康效应

生命早期经历营养不良（如胎儿期和/或婴幼儿期多种微量营养素缺乏），可能通过改变基因表达和蛋白质代谢（表观遗传）等途径影响成年后的健康状况和对慢性病的易感性，如营养相关慢性病，包括高血压、糖尿病、心血管病，以及其他代谢性疾病和神经性疾病等“发育源性疾病”；由于对儿童早期体格和智力发育产生的负面影响，将会持续影响到以后的学习能力、认知能力，导致注意力和专注持久力下降，以及创造力和工作能力降低。

三、营养过剩对母婴健康的近远期影响

据报道，中国2013年6岁以下儿童低体重率为2.5%，生长迟缓率为8.1%，消瘦率为2.0%，婴儿低出生体重率为3.3%，这些不良出生结局及围产儿死亡率、新生儿神经管畸形等均与其母亲（孕期）的营养和健康状况有直接或间接关系，包括孕期超重与肥胖、妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy，HDP）和妊娠糖尿病等妊娠合并症。这些合并症影响母婴健康，严重时可危及母婴生命，也是围产期母婴死亡率发生较高的常见并发症。

（一）超重与肥胖

孕产妇中超重肥胖呈升高趋势，是影响母婴健康的常见营养问题。孕妇超重肥胖（包括孕前超重与肥胖和孕期增重过多）会影响妊娠结局，除了对母体和后代产生近期影响（包括代谢异常，如GDM、产前子痫等）、产后出血和感染、产后体重滞留，以及不良妊娠结局（如死胎、早产、难产与剖宫产、巨大儿、出生缺陷）等，还可能对后代长期健康状况产生一系列不良影响，如增加发生肥胖及2型糖尿病、心脑血管疾病等慢性病风险。根据中国2010—2012年营养与健康状况监测结果，参照美国医学研究院推荐值，我国妇女孕中、晚期增重过多率分别为53.6%和46.5%。很多动物模型实验结果支持母代（孕期）营养过剩影响子代的能量代谢和免疫功能，而且这种影响可能持续至子二代。

英国1994—2013年涵盖44 060名孕妇的调查观察到，与身体质量指数（body mass index，BMI）为 18.5～24.9kg/m2相比，肥胖（≥ 30kg/m2）孕妇，甚至中度超重（25.0～29.9kg/m2）都可增加死胎风险；包括22项研究（样本量为1 758 832）的荟萃分析结果显示，孕期肥胖是子代神经管畸形的重要危险因素，与正常+超重组和正常体重组相比，孕期肥胖组汇总OR（95% CI）值分别为 1.632（1.473-1.808）和 1.682（1.510-1.873），BMI与神经管畸形成显著剂量关系（X2=41.49，P ＜ 0.001）；肥胖还是孕期感染和脓毒症的独立危险因素。胸部超声心动图结果显示，与不肥胖孕妇相比，肥胖孕妇平均动脉压升高，左心室质量增加。

上述数据说明了生命早期适宜营养（质量和数量）的重要性。基于国际或美国推荐值判断，目前我国妇女孕期增重处于适宜范围的比例较低，增重不足与增重过多两者并存（约占50%），需要根据我国孕妇的健康状况、孕期疾病、妊娠结局和产后母婴健康状况制订我国妇女孕期适宜体重增加值。

（二）妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病（HDP）是妊娠期间最常见的并发症，包括高血压、子痫前期、子痫、高血压并发子痫前期等一组常见病，多项调查结果显示，HDP、重度HDP的发病率呈明显上升趋势，且孕妇发病孕周数明显提前。HDP危险因素既有遗传因素，又有社会心理因素。多因素分析数据显示，除了孕产妇年龄、经产妇、多胎、母亲妊高征史、基础舒张压等是HDP的危险因素，孕前BMI和孕期肥胖及某些膳食因素（如钙和维生素D缺乏）也被认为是重要的危险因素。

HDP严重影响母婴健康，是导致孕产妇和围产儿死亡率增加的常见原因之一；增加产后出血、胎盘早剥、新生儿窒息、早产、剖宫产、死胎、新生儿低出生体重及死亡的风险；HDP病情越重、发病时间越早，则围产儿的死亡风险越高。根据我国2000—2005年31个省（自治区、直辖市）的监测结果，2005年全国孕产妇主要死亡原因前三位分别是产科出血、心脏病及HDP，HDP造成的孕产妇死亡率为4.2/100 000，占死亡率的9.3%。患过HDP女性远期发生心脑血管疾病风险显著高于无HDP病史的女性。

（三）妊娠糖尿病

妊娠糖尿病（GDM）是孕期常见的并发症，以往不良生育结局史、孕前BMI过高、高龄妊娠、受教育程度低、家族糖尿病史等是GDM的高危因素，孕期超重和肥胖也被认为是GDM的危险因素。全球报道的孕期GDM患病率为2%～6%，印度和中东等地区高达10%～20%。涵盖40项欧洲发达国家研究的荟萃分析结果显示，GDM 总患病率为 5.4%（3.8%～7.8%）；2001—2010年拉丁美洲多中心队列研究结果显示，GDM患病率呈上升趋势，2001—2005 年为 2.4%（2.1%～2.8%），2006—2010 年为 3.2%（2.8%～3.6%），是当地妊娠期间最常见的代谢紊乱性疾病。天津1999—2008年孕妇监测结果显示，GDM患病率从1999年的2.4%上升到2008年的6.8%（P ＜ 0.001）。采用新标准后，全国GDM发生率达到14.8%。尽管不同地区GDM患病率差异很大，但多项流行病学调查结果显示，亚洲地区GDM 患病率处于较高水平。

GDM除与母婴不良健康结局升高有关，还会对子代健康产生长期不良影响，如增加剖宫产、早产、分娩巨大儿、胎儿窘迫、代谢紊乱、高胆红素血症、生长失衡及其他并发症的发生率等。

（四）微量营养素摄入量过多的危害

孕妇微量营养素缺乏相当常见，产前适量补充可使母婴获得许多益处。然而，在积极预防孕妇微量营养素缺乏时，必须要注意防止通过日常食用的食品、强化食品和多种营养素补充剂摄入过多风险。一般情况下，通过日常膳食不会摄入过多的微量营养素。孕期摄入营养素过量常发生在摄取过多或多种相同的微量营养素补充剂。长期摄入过多/过量微量营养素的风险见表1-3。目前关于孕期过量摄取微量营养素的特定风险方面信息仍十分有限。

1.水溶性维生素

大多数水溶性维生素发生过量摄入的风险相对较低，这与水溶性维生素进入体内的吸收、转运、储存及代谢特点有关，即吸收受限、体内储备能力有限，且易排出。与摄取过量叶酸相关的已知风险仅限于维生素B₁₂缺乏风险，即过量摄取叶酸掩盖维生素B₁₂缺乏症引起的恶性贫血。表1-3中详细列出的烟酸、叶酸、维生素B₆的潜在不良作用是通过摄取过量补充剂所导致的，而并非针对怀孕。对于多种水溶性维生素（包括硫胺素、核黄素、维生素B₁₂及维生素C），人体对大剂量补充剂有良好耐受性，几乎没有文献记载对人类过量的风险。虽然有报道孕后期服用大剂量维生素C，可能存在胎儿维生素C依赖性，但是这样的报道未得到其他证据的证实。

2.脂溶性维生素

与水溶性维生素相比，由于脂溶性维生素易于吸收和储存，发生过量摄入的风险较高。大剂量维生素A被证明具有胚胎致畸作用。妊娠初期服用大量维生素A会导致出生缺陷，致畸的最小剂量为10 000IU/d，然而这种情况通常发生在孕妇服用特别大剂量补充剂的情况下。由于经食物摄入维生素D还不到RNI的10%，因此由食物引起的维生素D中毒罕见。过量维生素D的风险常见于成年人，而且多是由服用大剂量维生素D补充剂引起的。如孕妇长期服用过量维生素D补充剂，发生维生素D中毒的风险明显增加。表1-3中详细列出的维生素E潜在不良作用通常发生在摄取过量补充剂的情况下，并非针对怀孕。

3.矿物质

与脂溶性维生素相似，某些矿物质（易于吸收和储存）发生过量的风险相对较高；在有些交通不便地方，个别矿物质的摄入量取决于生活环境中含量，如我国自然环境存在硒和/或氟低、富、高和中毒地区，摄入量主要受当地食物和饮水中含量影响，存在硒和/或氟中毒的问题。