一、活血化瘀在周围血管疾病中的应用

血液循行于全身的脉道之中，依赖肝脾运化生成，肝藏脾统之功，皮毛、筋骨、经络、脏腑等一切组织器官均由血液供给营养，以维持各种生理功能活动。正如《素问·五脏生成》所言：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。

在中医学理论中，瘀血既是某些病因所导致的病理产物，又是引起许多疾病的原因。周围血管疾病的主要症状为疼痛、感觉异常，主要体征为瘀点瘀斑、水肿、肢体萎缩、皮下肿物、皮温改变、皮色改变、指/趾甲及毛发改变、溃疡坏疽等。而每一个症状和体征都与瘀血密不可分。

“通则不痛，痛则不通”，疼痛是瘀血最常见的症状之一，表现为刺痛、隐痛、灼痛等特点。如血栓闭塞性脉管炎，当下肢动脉供血不足，血行不畅时即可产生疼痛症状。《素问·五脏生成》：“血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。”故当瘀血不散，肌肤不濡养，则会麻痹不仁，出现感觉异常如麻木感、蚁行感、灼热感、凉感等症状。当瘀血日久或热邪迫血妄行时，可见肌肤甲错，瘀点瘀斑，如《金匮要略》所云：“五劳虚极羸瘦……内有干血，肌肤甲错。”亦从侧面阐述了瘀血的表现。

水肿是下肢深静脉阻塞的主要表现，其在中医外科中与湿热下注、瘀血阻滞经脉有密切关联，《外科正宗》曾记载瘀血流注，亦发肿胀是也。由于气血不畅，瘀于经脉之后，下肢经脉不通，回流受阻而发水肿，这是血瘀的结果，也是一系列外因内因导致瘀血的病机。肌肉萎缩为血瘀日久，留滞于脉中，血脉不通，瘀而成痹阻之势，血脉流行不畅，四末无以濡养而致。当瘀血日久，郁而化热时，则“发于足指，名脱痈。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣”（《灵枢·痈疽》），这是由于肢体严重瘀血，经络完全闭阻而导致的坏疽。

总之，周围血管疾病的症状及体征与血瘀有密切关系，无论外感六淫、外伤及感受特殊毒邪、饮食失调、吸烟、劳倦、房事过度、内伤七情及瘀痰、正虚等均与血瘀有关，易引发血行不畅、血行不周、血滞不行、迫血妄行等病理过程，因此，在对症治疗时常加入不同的活血化瘀药物。综上可知，无论在周围血管疾病的哪个过程均有血液运行不畅的病变特点，这种血液运行不畅就是中医所说的“血瘀”，所以周围血管疾病因瘀致病是根本，祛瘀治疗当贯穿始终。在此认知基础上，李令根教授根据自身多年临床经验总结出活血化瘀十二法。

（一）理气活血化瘀法

周围血管疾病患者，相当一部分人有气滞、气郁、气虚的改变，如动脉硬化闭塞症多半为老年人，伴有气血虚弱，此时宜益气化瘀，采用补阳还五汤、八珍汤等加减。补气活血可以达到通络的作用，适用于气虚血瘀证。

另外，对于实证之气滞血瘀患者，宜用行气活血化瘀法，如雷诺病患者中以女性为多，应用血府逐瘀汤加减行气化瘀以达通络之功，疗效显著。

验案举例：雷诺病（脉痹）

金某，女，24岁，两年前双手手指变色，遇冷及情绪改变时加重，伴有麻木、针刺、冰凉等感觉，胸胁胀痛，善太息，上述症状反复加重。初诊见双手皮肤发白，继则发绀，持续数分钟后皮肤恢复正常。近来病情逐渐加重，皮温低，手僵硬，冷激发试验（+），舌紫暗，苔薄白腻，脉沉涩。光电血流图示指端缺血样波形。风湿系列正常。

中医诊断：痹证，气滞血瘀兼寒凝证。

西医诊断：雷诺病。

治疗方案：疏肝理气、温阳化瘀；方拟血府逐瘀汤合阳和汤加减。

（二）温经散寒化瘀法

在周围血管疾病中，因寒而瘀之病症较多，《素问·调经论》曰：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。”又曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”这里是指治疗周围血管疾病宜重视温经活血法，疏通气血，以消除瘀血，改善肢体循环。

在动脉硬化闭塞症和血栓闭塞性脉管炎的中医分型中有寒湿型，对于此型治疗主要以阳和汤、温经汤、生化汤为主。此型的适应证表现为局部肤色苍白、发凉、疼痛、遇热则缓，舌淡苔白润、脉沉紧。应用时要注意温经散寒与活血行气之药需搭配得当。

验案举例：血栓闭塞性脉管炎（脱疽）

张某，男，38岁，吸烟史，3年前右足部怕冷，发凉，间歇性跛行，足部动脉搏动消失，局部皮肤苍白，知觉减退，脉沉涩，舌暗，苔白腻。多普勒血管超声示：右下肢腘动脉以下间断闭塞，内膜改变。免疫球蛋白A及补体异常。

中医诊断：脱疽，寒凝血瘀证。

西医诊断：血栓闭塞性脉管炎。

治疗方案：温经散寒，通络化瘀；阳和汤加减。

（三）清热活血化瘀

清热活血化瘀法多应用于血栓闭塞性脉管炎和动脉硬化闭塞症的热毒型及下肢淤积性静脉炎的湿热下注型。

余热在里应“热者寒之”，西黄丸、四妙勇安汤、红藤煎、犀角地黄汤、顾步汤为泻实热、清热解毒之要方，而萆薢渗湿汤、茵陈蒿汤均为清利湿热之要方。本法适应证为血瘀证基础上有皮肤红、皮肤溃疡、坏疽，舌红苔黄、脉弦洪实数等表现。治疗中要注意药物寒性偏重时的调和作用，及患者平素体质之偏差。

验案举例：动脉硬化闭塞症（脱疽）

赵某，男，67岁，长期吸烟史，高脂饮食习惯，半年前起感到双足开始发凉，麻木，并出现间歇性跛行，近1个月来，出现右足小趾疼痛、发黑坏疽，趾趾腹部可见瘀斑，双足汗毛脱落，趾甲增厚、变形，双足背及胫后动脉搏动消失。舌质红，苔滑腻，脉弦滑。X线平片检查：腹主动脉和下肢动脉有钙化阴影。多普勒超声：双下肢多发硬化斑块，双胫后动脉闭塞，胫前动脉高度狭窄。出现双角及低平波，提示血管弹性差，周围阻力高，有肢体供血不足。ABI（踝肱指数：踝部胫前或胫后动脉收缩压与同侧肱动脉压之比）：0.25。动脉造影：患肢股动脉狭窄、闭塞。

中医诊断：脱疽，瘀热型。

西医诊断：动脉硬化闭塞症。

治疗方案：清热解毒，活血化瘀；内服四妙勇安汤加减、外用全蝎膏。

（四）滋阴活血化瘀法

用于血瘀证兼见阴虚者，如肾虚型血管闭塞性脉管炎，在治疗中针对其阴虚表现，如五心烦热、潮热盗汗、腰痛、足跟痛、腰膝酸软无力、肢体疲软等，宜用滋肾阴活血化瘀法。

六味地黄丸是补肾阴之要方，在补阴的同时要注意活血健脾药的应用。同时还要根据患者情况辨证用药，如阴虚火旺者可适当降心火，阴阳俱虚者勿忘阴阳并补，等等。

验案举例：血栓闭塞性脉管炎（脱疽）

田某，男，43岁，血栓闭塞性脉管炎十余年，创面经久不愈，创面肉芽淡白，上皮不生；五心烦热、潮热盗汗、腰膝酸软、神疲乏力、食少纳呆、尿黄便溏。舌质淡红少苔，脉细数无力。

中医诊断：脱疽，肾阴虚型。

西医诊断：血栓闭塞性脉管炎。

治疗方案：补肾健脾，活血化瘀，补肾活血汤（归脾汤合六味地黄汤）加减。

（五）回阳活血化瘀法

用于瘀血阳虚证，如雷诺病患者四肢畏冷、身凉、体虚消瘦、舌质淡、苔薄、脉微表现者，尤以肢体四末苍白、皮肤冰冷、指（趾）尖干硬、皮肤无泽、毳毛脱落，此为阳虚而气不行血，血不濡养四末，阳气不达所致，故治以四逆汤方，以回阳救逆、化瘀通脉。

验案举例：大动脉炎（无脉症）

侯某，女，36岁，患大动脉炎8年，左下肢大腿中段截肢术后，腰膝酸软、肢体麻木、肢冷无力、脘痞纳少、腹胀便溏、畏寒喜暖、神疲健忘、头晕气短、经期腹痛、面色㿠白，舌淡体胖，苔白，脉微细或无脉，趺阳脉消失。

中医诊断：脉痹病，脾肾阳虚证。

西医诊断：大动脉炎（慢性期）。

治疗方案：温肾健脾，散寒活血；四逆汤合阳和汤加味。

（六）攻下活血破瘀法

在周围血管疾病中，凡形成血栓者，其血瘀于里积留日久，肢体瘀肿，疼痛难消，可见于深静脉血栓后；瘀热蕴结，急血瘀结于内可见于急性动脉血栓形成、下肢深静脉血栓形成等。同时当肢体有严重的坏疽，患者见热邪炽盛之象，如高热、烦躁、神志不清、热结、舌苔黑燥或黑苔等，须用大黄汤、桃仁承气汤等方。

本法亦称攻下法，运用以大黄为主的方剂治疗是其特点之一。临床以桃核承气汤为主加减治疗动脉硬化闭塞症，疗效显著，使许多近于截肢的患者恢复健康。其中，大黄用量几乎是常用剂量的几倍乃至十倍。

验案举例：下肢深静脉血栓形成（股肿）

张某，女，28岁。于3个月前行右股骨干骨折手术，术后5天出现左下肢肿胀，明显疼痛，症状渐加重，皮温高，皮色暗红，患者发热、躁动。Homans征（+），股三角区压痛（+），血管超声：股总静脉、股静脉管腔内未探及血液信号，浅静脉扩张。舌质暗红，有瘀斑、瘀点，苔薄，脉弦涩。

中医诊断：股肿，血瘀湿热证（瘀重于湿）。

西医诊断：左下肢深静脉血栓形成。

治疗方案：清热攻下逐瘀，利湿通络；桃核承气汤合五皮饮加减。

（七）开窍活血化瘀法

本法主要用于血瘀于上部之疾病，如颈部血管血栓性疾病。中医治病，善于分部位而用药，病发于头者，其瘀在上，必当有向上之引经药及芳香开窍之品。如通窍活血汤，其中有赤芍、川芎、桃仁、红花等活血药物，又有老葱、麝香等芳香上行之品，生姜辛通，大枣安神，同时再加地龙、鸡血藤等活血祛瘀之品，在治疗头颈部血管病如颈动脉硬化闭塞症、大动脉炎等病症时，取得了较好疗效。

验案举例：动脉硬化闭塞症（脱疽）

时某，男，68岁，动脉硬化闭塞症十余年，近期心脑血管检查均出现斑块狭窄，头痛、胸闷经常发作。多普勒血管超声显示：双下肢股浅动脉以下重度狭窄；头MRA示双侧颈动脉重度狭窄。近期头痛明显。舌紫暗，苔薄黄腻，脉弦涩。

中医诊断：脱疽，热毒兼血瘀证，并发血瘀头痛。

西医诊断：动脉硬化闭塞症。

治疗方案：清热利湿兼通窍活血，四妙勇安汤合通窍活血汤加减。

（八）软坚活血化瘀法

软坚活血化瘀法，是用软坚散结的药物配合其他活血化瘀药物来消除久积之血或久瘀之肿块的方法，用于周围血管疾病血栓形成后遗期的情况。临床上以化瘀汤、鳖甲煎丸等为主要方剂，常用药物有穿山甲、海藻、大黄、牡蛎、三棱、莪术、鳖甲、乳香、没药等。

验案举例：浅静脉血栓（筋瘤）

顾某，女，36岁，浅静脉曲张数年，两天前局部红肿硬痛，伴有间歇性跛行。皮肤有硬结节状物，针刺样疼痛。舌质暗红，伴有瘀点瘀斑，苔薄白，脉细数涩。

中医诊断：筋瘤，脉道血瘀。

西医诊断：急性下肢浅静脉血栓形成。

治疗方案：活血化瘀，散结通脉；桃红四物汤合复元活血汤加减。外治疗法：给予消瘀软膏外敷。

（九）祛风活血化瘀法

本法适用于雷诺病、结节性红斑等与外风有关的疾病，以及血小板减少性紫癜、静脉曲张出血等与人体内风有关的疾病。古人云：“治风先治血，血行风自灭。”指出风与瘀血证的关系密切，当归饮子为本法的代表方剂，镇肝熄风汤则是治疗肝风内扰的代表方剂，常用药物有当归、生地、艾叶、川芎、防风、白蒺藜、钩藤等。在运用祛风药物的同时，酌加祛瘀药及健脾行气之品，意在风血并治，但要兼顾全身症状，辨证施治。

验案举例：浅静脉曲张血栓（筋瘤）

陈某，男，58岁，静脉曲张5年，近期下肢疼痛，沿静脉走行红肿并有出血斑，肢体拘挛疼痛、触痛、皮温高，头痛、头晕，口苦咽干，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦。多普勒血管超声示：右下肢股隐静脉瓣膜反流。患者素有高血压病史，血压160/106mmHg。

中医诊断：筋瘤，肝阳上亢、血瘀脉络证。

西医诊断：①下肢静脉曲张（静脉高压）；②高血压。

治疗方案：平肝潜阳，活血止血，化瘀通络；镇肝熄风汤合归脾汤加减。

（十）祛湿活血化瘀法

瘀血兼有湿邪者用此法，如下肢淤积性静脉炎、淋巴水肿、动脉硬化闭塞症等，但在临床应用时需注意兼顾利湿清热、利湿祛寒、利湿祛风，因湿邪易合并风邪而致风湿，合并热邪而致湿热，故应以合治为宜。萆薢渗湿汤、顾步汤、羌活行痹汤、蠲痹汤等均为治疗湿证的方剂，常用药物有萆薢、威灵仙、防风、秦艽、羌活、茵陈等。

验案举例：免疫性血管炎（臁疮）

秦某，女，35岁，风湿病史，半年前双下肢出现多处红斑，后渐坏死溃烂，肢体肿胀，下肢沉重感，头重，四肢无力，小便黄，舌质暗淡，苔黄腻，脉濡。实验室检查：类风湿因子（+），抗链球菌溶血素O试验（+），红细胞沉降率增高，免疫球蛋白IgA、IgE、IgG增高，抗CCP抗体（+）。

中医诊断：臁疮，湿热血瘀脉络。

西医诊断：免疫性血管炎。

治疗方案：清热祛湿，健脾通络；顾步汤合萆薢渗湿汤加减。

（十一）止血活血化瘀法

本法用于瘀血兼有出血之症，如下肢静脉曲张合并毛细血管扩张症、大隐静脉曲张破裂出血等。代表方剂有活血丹。

验案举例：下肢静脉曲张（臁疮）

王某，男，67岁，右下肢静脉曲张十余年，近3年来下肢足靴区色素沉着，并有散在瘀血斑，伴有刺痛，皮温高，轻触痛，Homans征（-），下肢沉重感，纳差，舌质紫暗、有瘀点，苔薄黄，脉弦。

中医诊断：臁疮，血瘀兼湿热证。

西医诊断：大隐静脉曲张伴淤积性静脉炎。

治疗方案：止血、利湿、化瘀、通络；萆薢渗湿汤合七厘散加减。

（十二）活血破瘀法

破瘀法是治疗周围血管疾病的重要方法，特别是一些虫类药物的应用。根据现代药理研究，水蛭可提取出具有强烈溶栓、抗凝作用的水蛭素，地龙可提取出具有尿激酶作用的蚓激酶等，说明虫类药物对于血栓类疾病有肯定疗效。代表方剂有大黄䗪虫丸、蜈蚣脱毒丸、四虫丸等，常用药物有全蝎、蜈蚣、土鳖虫、地龙、水蛭等。

验案举例：急性动脉栓塞（脱疽）

贾某，男，52岁，风湿性心脏病史14年，心房纤颤，未发生过心衰。3天前突然感到右侧腰部及右下肢疼痛，呈持续性，剧烈难忍，不能入睡，伴有右下肢麻木，不能活动及行走，局部不温。右下肢皮肤疼痛，最初苍白，后渐青紫、麻木，触诊冰凉，右足背动脉搏动微弱，脉沉涩结代，舌质紫暗，少苔。凝血功能试验：凝血酶时间（TT）20.4秒，凝血酶原时间（PT）14.2秒，纤维蛋白原6.1g/L，D-二聚体>0.5μg/ml。多普勒血管超声提示：右下肢动脉栓塞。

中医诊断：脱疽，血瘀型。

西医诊断：急性动脉栓塞。

治疗方案：破瘀通络；大黄䗪虫丸加减。