第一部分 细菌感染

案例1 金黄色葡萄球菌皮肤软组织感染

导言

皮肤及软组织感染（skin and soft tissue infection，SSTI）又称皮肤及皮肤结构感染，是化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病。皮肤是被覆于身体表面与外界环境之间的重要屏障结构，一旦受损，外界环境中的病原生物即可通过破损的皮肤侵入，引起皮肤及软组织感染。临床特征因累及的病原体种类而异，局部红、肿、热、痛是基本临床特征。所有细菌感染均可产生脓性分泌物。

金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）是临床上重要的致病性革兰氏阳性球菌。该菌拥有众多毒力强大、作用广泛的毒力因子，并可通过各种不同的途径逃避宿主免疫反应导致人体多种疾病。金黄色葡萄球菌是导致皮肤和皮下疏松结缔组织的弥漫性化脓感染（又称蜂窝织炎）的常见病原菌。甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin sensitive staphylococcus aureus，MSSA）与甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococci aureus，MRSA）相比，二者对抗菌药物的敏感性有极大差异。

本案例老年患者，颈部皮肤软组织红肿、疼痛、破溃溢脓，体查见全身多处皮肤溃烂，在当地医院治疗无好转。在本院经创面分泌物及术中病灶组织细菌培养均分离出金黄色葡萄球菌而得以确诊。抗菌药物敏感性试验（antimicrobial susceptibility test，AST）结果提示为MSSA。经过坏死组织切除清创术+负压引流术及AST指导下有效抗感染治疗得以治愈，证实正确的病原学诊断在疾病的诊疗过程中起着关键性作用。患者本次起病后血糖检测异常，诊断糖尿病，故遇到多部位皮肤软组织感染时应怀疑糖尿病的可能，须经相关检验项目明确糖尿病诊断。

病史摘要

患者男，80岁，湖南株洲人，农民。因“颈部皮肤软组织红肿、疼痛、流脓17d”于2018年3月4日入住皮肤科。

现病史

患者于2018年2月16日颈后局部皮肤出现发红，形成小疖肿，皮肤溃烂后局部渗液。患者自行在家换药治疗，但创面未见好转，红肿范围扩大，遂于2018年2月26日至当地医院住院治疗，检测血糖达33.85mmol/L，通过服用抗感染药物、创面换药与控制血糖等治疗，患者病情无好转，皮肤溃烂范围仍进行性扩大，并出现皮肤发黑坏死，渗液增多，恶臭，遂来我院就诊，门诊以“皮肤软组织感染”收住入院。患者自起病以来，精神睡眠尚可，饮食正常，大小便正常，体重无明显变化。

既往史、个人史、家族史及婚育史

无特殊。

体格检查

体温36.8℃，脉搏97次/min，呼吸18次/min，血压130/88mmHg。枕、项、背部见面积约15.0cm×18.0cm大小皮肤软组织红肿区域，皮肤呈暗紫色，凹陷性肿胀，多处皮肤破溃，其中破溃最大处约10.0cm×6.0cm大小，基底筋膜韧带坏死，稍加压见大量黄白色、呈恶臭味脓液外溢。

入院诊断

1.急性蜂窝织炎。

2.糖尿病。

临床诊治

临床思维

1.患者为80岁男性，有明确的枕部、项部及背部皮肤红肿溃烂病史，体查见全身多处（枕部、项部、背部）皮肤溃烂，故考虑蜂窝织炎，需要送检坏死组织进行病原菌培养。

2.患者在当地住院时发现患有糖尿病，提示了本案例患者易出现感染。

诊疗经过

入院后查血常规示WBC 7.6×109/L，N% 72.8%，Hb 119g/L，PLT 325×109/L；血糖 9.56mmol/L；尿葡萄糖 2+（14mmol/L）；降钙素原（procalcitonin，PCT）0.2ng/ml。

入院后予以头孢噻利2g、2次/d静脉滴注抗感染，创面换药治疗，并于3月4日取创面分泌物直接革兰氏染色和培养。标本革兰氏染色可见革兰氏阳性球菌，培养鉴定结果回报为金黄色葡萄球菌；药敏结果显示除对青霉素、红霉素、克林霉素及四环素耐药外，对其他临床常用抗菌药物敏感（MSSA）。3月9日在全麻下行颈枕背部皮肤和皮下坏死组织切除清创术+负压引流术，术中见皮下及枕部肌层大量黄白脓液积聚，组织坏死，取手术组织送培养，结果回报仍为金黄色葡萄球菌，术后继续抗感染治疗，可见创面缩小好转。

微生物检验

3月4日取创面分泌物送培养，培养24h后可见血平板上生长有黄色圆形菌落，β溶血（图1-1）。取血平板上菌落涂片革兰氏染色镜检，镜下可见呈葡萄堆状排列革兰氏阳性球菌（图1-2）。血清凝固酶试验阳性，质谱鉴定结果为金黄色葡萄球菌。3月9日术中取坏死组织送培养，同样检出金黄色葡萄球菌。

最终诊断

该患者在糖尿病基础上出现“颈部皮肤软组织红肿、疼痛、流脓17d”，体格检查发现全身多处皮肤溃烂，皮肤创面分泌物以及术中病灶组织培养结果均为金黄色葡萄球菌，最后诊断为①急性蜂窝织炎（金黄色葡萄球菌感染）；②糖尿病。

讨论与点评

本例对皮肤创面分泌物以及术中病灶组织进行细菌分离培养与AST，结果均报告为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA），规范抗菌治疗后病情逐渐好转。金黄色葡萄球菌所致急性蜂窝织炎诊断明确。

蜂窝织炎为广泛的皮肤和皮下疏松结缔组织的弥漫性化脓感染，好发于四肢、面部、外阴和肛周等部位，常见病原菌为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌，少数亦可由流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌等引起。局部外伤、血运不良及挤压疖肿等均可作为本病诱因。本例为糖尿病患者，且血糖控制不佳，是该患者发生局部感染的易感因素之一。

由于临床医师及时留取患者皮肤创面分泌物及术中组织送检细菌培养与AST，多部位均检出同一病原菌，病原学实验快速准确地明确了多部位感染的病原菌，使用了有效的抗菌药物，患者得到了及时诊治。提示正确的病原学诊断在疾病的诊疗过程中起着关键性作用。

（胡咏梅　邹明祥）