第七节　冠心病的长期随访和慢病管理

一、长期随访

CAD患者在病情相对稳定后仍需根据不同情况定期到医院随访、复查，随时观察病情的动态变化。随访内容如下。

1.症状。

2.测量血压 合并高血压的CAD患者一定要予以降压药物，将血压控制在目标水平，平稳降压可使CAD突发事件（AMI、猝死等）发生率明显降低。此外，无高血压的CAD患者，由于CAD本身所导致的严重心律失常、心力衰竭等因素也常可引起血压的变化，因此，CAD患者必须随时观察血压的改变。

3.血脂测定 要定期检查血脂变化，并通过控制饮食、调节血脂药物等措施，将血脂尤其是LDL-C控制在靶目标值的水平。

4.血糖测定 糖尿病与CAD密切相关，应将血糖水平降至目标范围之内，这就需要定时测定血糖，根据血糖水平调整饮食、活动和药物治疗方案。

5.心电图检查 是一项简便、有效且无创的检查方法，且能及时、多次、重复使用；ECG诊断心律失常简便而实用。

6.动态ECG 能有效地补充常规ECG仅能进行短时、静态记录的不足，不仅能获得连续24h的ECG资料，结合患者活动日记还可明确其症状、活动状态及服用药物与心电变化之间的关系，从而对于捕捉某些间歇发作的心律失常、观察抗心律失常及抗心肌缺血药物的疗效、心肌梗死患者出院后的预后评估、评价心脏起搏器的功能等都有其他方法难以替代的作用。

7.其他 根据CAD患者不同的病情需要，在随访过程中，医生还可建议进行运动试验、心脏超声、单光子发射计算机体层摄影（single-photon emission computed tomography，SPECT）、心肌酶谱测定及有创的冠状动脉造影等检查。

二、慢病管理（ABCDE方案）

目前CAD的管理采取ABCDE方案：①血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、抗血小板治疗（anti-platelet therapy）及抗心绞痛治疗（anti-angina therapy）；②β受体拮抗剂与控制血压（blood pressure control）；③戒烟（cigarette quitting）与控制血脂（cholesterol lowering）；④合理饮食（diet）与控制糖尿病（diabetes control）；⑤运动（exercise）与健康教育（education）。

（谭晓燕）