〇一 四逆汤类方案
四逆汤浅说
四逆汤由附子15～30g、干姜20～30g、炙甘草30g组成，一般水浸30～120min，煎60～90min，约600ml，分3次服。危证、重证，用量及煎服法则另当别论。
《素问·生气通天论》云“凡阴阳之要，阳密乃固”，言阳密阴自固也。《伤寒论》346条谓“死，有阴无阳故也”，可见阳气之重要。阳虚一般以心脾肾阳虚为主，尤其是肾，因肾阳为诸阳之本。若阳气不足，诸功能障碍，饮食入胃，难以化生气血而为身体之累。如血凝为瘀、津聚为痰、液变为饮，痰饮、瘀血等毒邪，相互蕴结，为祸脏腑，蹂躏肢骸，甚者可成瘤、成癌。四逆汤为扶阳之方，临床使用以脉沉迟细微、畏寒、手足不温为标的。若等手足厥冷、下利清谷、冷汗淋漓、脉微欲绝时投用，则怀才不遇、永锢金屋，因有此症者多奔西医急诊室矣。
四逆汤本为阳虚而设，故对：
面色暗淡、苍白、灰暗、发青、黧黑，色夭少泽，目眶内陷，眼袋下垂，目睛少神，唇色淡白；
精神萎靡，困倦嗜睡，晨起面肿，身重无力，少气懒言，音低息短，动则气短，胸膺憋闷，喜长出气，大骨枯槁，大肉陷下，昼日烦躁不眠夜而安静；
清晨头痛，头顶如冰，喜戴帽或热巾裹之；
饮食不思，恶心欲吐，口干不思饮、饮则热水，且不多饮，便秘，便溏、下利清谷，五更泻，二便失禁，尿频，尿清白无力，饮一溲一，癃闭；
性欲淡漠，阳痿早泄；
月经不调，带下清稀，久不受孕，痛经，崩漏；
齿痛浮摇；
胸、背、腹冷痛，昼轻夜重，肠鸣，腹肌挛急；
背畏寒，腰、脊、四肢关节冷痛；
自汗出，易外感，形寒肤冷，冬季尤甚，四末不温，甚者手冷过肘，足冷过膝，前额、耳廓、鼻尖均冷，口鼻气冷；
遇冷即喷嚏，清涕如水，咳嗽气短，喉中痰鸣，痰涎清稀如水，或黄稠，痰不易出，夜间较重，或倚息不得平卧，喘息不安，息如游丝；
疹毒内陷；
疮疡久不愈合；
舌质淡白，舌体胖大，齿痕显，青紫舌，舌嫩红、绛嫩无津，或多津，水滑舌，灰黑苔，或白腻、黑腻；
舌颤抖，或舌强不能伸，或舌冷；
脉沉迟，沉缓，或数，或促，沉细微，尺脉弱者……
皆可投用。
若呕吐，下利，亡血，大汗，漏汗，时间较久，程度较甚，津血亏竭者，则宜四逆加人参汤救治。
冠心病之治，应以扶阳为主。时下个别医生，不重视辨证论治，一听说西医诊为冠心病，便予活血化瘀，或口服血府逐瘀汤，或输丹参注射液，如此之治，或可暂效，久服必然不效，或反益重，何也？此斤斤于心主血脉而忽视心为阳中之太阳也。长此以往，阳气必损，故补阳应为首务，绝不可主次颠倒。
四逆汤证病机为阳虚，阳虚何以而成？妄汗、妄吐、妄下、失血过多、寒邪侵袭皆可致阳气骤衰，甚至亡阳；先天禀赋不足，久病不愈，妄于劳作皆阳虚之因也；《素问·生气通天论》云“阳气者，烦劳则张”，泛指体力、脑力劳动过度而阳气耗损，如力小任重，日以继夜，饥饱劳役及万事劳心，皆可致阳气损伤；《素问·上古天真论》之“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”是秘阳之法，可见饮食无制系阳虚原因之一。时下不少人听信多吃水果则健康之说而恣意生冷、饱餐瓜果，反季节水果常年噬食。读《素问·脏气法时论》“五谷为养，五果为助”可知，水果不可过量，过必损阳。雪糕、冰激凌随意食之，冰镇啤酒、饮料动辄饮之，以及凉茶、牛奶、酸奶等，经年冷饮，阳气焉能不伤！
起居失常，晚上不睡，早晨不起。问诊获知，晚10点睡觉者甚少，12点至凌晨1、2点有之。子时阳生，不睡眠而兴奋于网络游戏，焉能不伤阳气！神疲懈怠，目胞黑暗，熬夜之标志也。古有顺天者昌、逆天者亡之警句，何谓天？宇宙运行之规律也。日出而作，日落而息，皆有定律。岂能迟迟不息！《素问·四气调神大论》谓“早卧晩起必待日光”宜于冬季起居，余以为深秋、早春，水冰地坼，亦需如此，方无扰乎阳。
不妄作劳，主要指性生活勿过度。
医界受温病派寒凉之风影响，清热下火、凉血解毒占据医药领域，乃至“冬至服安宫牛黄丸，可降脂、降压，预防心、脑梗死”云云，信口雌黄。一说炎症，不辨阴阳，即投金银花、连翘、板蓝根、黄芩、黄连、生石膏，或诸多抗生素、激素，无论哪种抗生素，较苦寒中药有过之而无不及，皆伤阳之药也。临床观察，反复发炎，经常用抗生素者，多阳气不足也。
鹑衣百结、衣不遮体是贫穷写照，然当下着装前露肚脐，后显命门，时髦乞丐服，过早穿凉鞋（或赤脚），将肉体暴露于外，致阳气损伤于无知之中。及清晨空腹洗澡，常年游泳练体，及冒雪霜雨露者，皆有伤阳气也。“寒从脚下生”，有脚是第二心脏之说，其离心最远，脂肪层薄，保温力差，故脚冷后胃痛、泄泻、痛经者常有之。
居室、办公室空调温度调得甚低，致机体有冬无夏，亦为阳气损伤之因。夏季是阳长阴消季节，人体毛孔张大，阳气向外扩散，冲凉、贪凉，均可致阳气损伤，寒邪内郁。
附子辛温，《本经》谓：“治风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿痿躄，拘挛膝痛，不能行步。”可温阳逐阴，为天之骄子，回阳之先锋。行十二经络及督脉，善补命门真阳，能温少阴之里，复亡阳、疗沉疴、起死人、肉白骨。论其量，有用500g之案例报道，与《药典》规定量相距甚远。用大量者，必有其独到经验。先师李映淮讲述，其父李翰卿治心衰者仅用1～3g，亡阳者10～15g。如治一风心病、二尖瓣狭窄分离术后心衰，症见高度水肿，心悸，喘不得卧，脉数而结，地高辛等药不效，拟附子1g、白芍1.5g、茯苓1.5g、白术1.5g、人参1g、杏仁1g，一剂症减。门人求胜心切，以十倍量与之，症复盛，改原量，效。蒲辅周治阴津损伤、阳虚欲脱案，处方西洋参二钱（系引用原始记录，一钱为3g）、川附子一钱、石菖蒲七分，当晚阳回肢温。可见量之大小与疗效不完全成正比，四两能拨千斤，星火可以燎原，关键在于善用。先贤急救虚脱者用生附子，扶阳用炮附子轻剂，镇痛用炮附子重剂。当前，生附子买到不易，一般药房所备皆制附子。余一般温阳用15～30g，回阳救逆用30～60g，予阳虚兼阴虚、气虚、血虚者，从小量用起，之后据其脉症，予以增加，多在15～30g之间，并用干姜、炙甘草。甘草健中解毒，干姜温阳除寒，二药既助附子温阳回厥，又制附子之毒。四逆加人参汤，多用于亡阳津亏之救治，方中人参用量需15～30g。
附子中毒，多发生于用量大，煎煮时间短，及阳虚程度轻者。先师李映淮诫余，其父李翰卿谓，肢厥脉微，大汗亡阳者，及脉弦紧细缓之沉寒痼冷者，少有反应。个别病例，用量不大（10g），煎煮时间不短（50min），何以中毒？余以为类青霉素过敏反应，体质之异也。余临床有过两例附子中毒案，一例为二尖瓣置换6年后之中年女性，以心悸（房颤）、失眠、自汗、便秘求诊。因舌质淡，脉沉细，拟桂枝加附子人参汤，附子仅用10g，煎煮2次，每次30min，药后一时许，出现面舌、四肢麻木，恶心呕吐，泄泻，头晕，无力等症，血压80/60mmHg，渐至休克，急令急诊，当日下午6点回家，据说仅输葡萄糖而已。察看未煮附子，色黑如炭，干瘪质虚，尝之咸涩，不知产于哪里？如何炮制？一例为青年男子，形体不弱，结婚数年未育，镜检精子死亡率百分之九十。因其畏寒肢冷、舌胖淡、苔白腻，开大黄附子汤（附子10g），服用后子夜时分心跳不宁、唇舌麻木，入院紧急处理。检视附子，同样色黑味咸。故之后一直使用未经胆巴浸制之江油炮附片，煎前冷水浸泡60～120min，浸透可节省煎煮时间，30g者煮60min，服前尝试，以唇舌不麻为准。亡阳救急者，不需浸泡，边煎边服。
《扁鹊心书》曰：“人之真元，乃一身之主宰，真气壮则人强，真气虚则人病，真气脱则人死。保命之法，灼艾第一，丹药第二，附子第三。”故投四逆汤时，当并施艾灸。