第三节　睡眠呼吸病学概要

睡眠是人类的基本生命活动，人的一生大约有1/3时间在睡眠中度过。睡眠疾病可严重影响生活质量、降低工作效率甚至导致交通事故而危及生命，随生活节奏加快及生活方式改变，其发病率不断升高，逐渐成为突出的医疗及公共卫生问题而得到关注。国际睡眠疾病分类Ⅲ（international classification of sleep disorders，ICSD-3）中列举的睡眠疾病多达90种，其中睡眠呼吸障碍（sleep related breathing disorders，SRBD）最为常见。在过去三十年，SRBD从发生机制到相关诊疗多方面取得了长足发展，进而推动睡眠医学成为一门新兴的交叉学科。美国胸科学会（ATS）已经确立SRBD、传统的呼吸疾病和危重症为呼吸学科的三大支柱，美国不少学院型医院的呼吸和危重症医学科已经更名为“呼吸与危重症和睡眠医学科”，睡眠呼吸病学日渐成为呼吸学科建设的重要组成部分。

一、睡眠呼吸病学的发展史

英国著名小说家狄更斯被认为是详细而准确地描述了睡眠呼吸暂停患者特点的第一人，在1836年出版的《匹克威克外传》（Pickwick’s Paper）中，他塑造了一个肥胖、嗜睡、水肿和红细胞增多（多血质面容）并最终于夜间猝死的主人公，1956年这种异常被命名为“匹克威克综合征”（Pickwickian syndrome）。直到1965年，德国Kuhl教授和法国Gastaut教授才发现这些异常表现与睡眠打鼾有关，是上气道阻塞的结果，并正式命名为睡眠呼吸暂停（sleep apnea，SA）。20世纪70年代，美国斯坦福大学建立了多导睡眠图（polysomnography，PSG）睡眠呼吸监测的方法，于1976年确立了睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS）疾病名称，制定了SA分型和诊断标准，后几经修订，增加了低通气（hypopnea，HA）、上气道阻力综合征（upper airway resistance syndrome，UARS）等概念，SRBD逐渐成为涵盖一系列临床疾病谱的综合征。

气管切开术从1969年开始应用于救治SA患者，1981年澳大利亚的Sullivan医师应用持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）机治疗SA获得成功，1991年双相气道正压（bilevel positive airway pressure，BiPAP）呼吸机问世，进一步扩展为救治呼吸衰竭最常用的无创通气模式。1993年能够随上气道阻力变化而增减压力的智能性CPAP（auto-CPAP）机面世，大大提高了患者的舒适度，降低了长期治疗的平均气道压力。近年来，包括针对中枢型SA伺服通气和肺泡低通气目标通气等在内的无创通气新模式也逐渐应用于临床。另外，悬雍垂咽软腭成形术（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）曾经是治疗SA常用的方法，其主导地位已逐渐被无创通气所取代。

祖国医学很早就对SA有了初步认识。汉代张仲景《伤寒杂病论》已有对鼾症的初步论述，提出“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”首先描述了鼾声呼吸现象。隋朝巢元方在《诸病源候论·鼾眠候》中首次将鼾眠作为一种病症作了明确的定义，即“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。其有肥人眠作声者，但肥人气血沉厚，迫隘喉间，涩而不利亦作声。”其内容包括：①鼾声是在睡眠中发生；②其声音于喉间发出；③强调了人的喉咙如气血不调，气道不畅，气流冲击喉咙则会发出鼾声；④肥胖之人容易睡眠打鼾。明代龚廷贤在《寿世保元》中提出“盖打鼾睡者，心肺之火也”，并提出用羚羊角、乌犀角磨汁加入养心汤中治疗。20世纪80年代，北京协和医院呼吸与危重症医学科黄席珍教授建立了国内第一个睡眠呼吸实验室，是我国现代睡眠呼吸病学起步的标志性成果。据初步统计，到2019年初，全国各地已经成立了3 000余家睡眠中心或实验室，遍及各大学教学医院、省市级医院及部分发达地区的县级医院。除少数医院设立了独立的睡眠医学科外，多依托于各相关专业如呼吸、耳鼻喉、神经精神、口腔、中医及儿科等。中国睡眠研究会作为中国科学技术协会的一级学会成立于1994年。中国医师协会也成立了睡眠医学专业委员会。中华医学会呼吸疾病分会、神经病学分会、儿科学分会及中华口腔医学会等学术组织均成立了睡眠学组或协作组，出版了相关的诊疗指南，在学科规范化建设和人才培养方面发挥着重要作用。

二、睡眠呼吸疾病的概念及分类

根据PSG睡眠呼吸监测结果可以将睡眠呼吸紊乱进行准确分型。SA是指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止10秒以上。根据呼吸暂停发生时胸腹呼吸运动存在与否，分为：①中枢型睡眠呼吸暂停（central sleep apnea，CSA），呼吸气流及胸腹部呼吸运动均消失；②阻塞型睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA），上气道完全阻塞，呼吸气流消失但胸腹呼吸运动仍存在，常呈现矛盾运动；③混合型睡眠呼吸暂停（mixed sleep apnea，MSA），兼有以上两者的特点，但常以一种表现为主，OSA最为常见，常常是在一次呼吸暂停过程中先出现CSA，继之为OSA。当上气道部分塌陷时呼吸气流虽未彻底消失，但通气量已不能满足机体需要，称为低通气（HA）。其定义为睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降≥4%和/或微醒觉，可以是阻塞型的也可以是中枢型的。由于HA的临床后果及诊治与SA相同，在ICSD-3最新分类中，两者并未严格区分。动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）是反映肺泡通气量大小的可靠指标，超过45mmHg表示存在肺泡低通气（alveolar hypoventilation），在睡眠期表现最为明显。若入睡后PaCO₂较清醒时升高10mmHg以上，无论伴或不伴血氧饱和度降低均可诊断为睡眠相关肺泡低通气（图1-3-1）。

SRBD以睡眠时的呼吸功能异常为主要特征，可伴或不伴清醒状态下的呼吸异常。根据2014年出版的ICSD-3，SRBD分为阻塞型睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea disorders，OSAS）、中枢型睡眠呼吸暂停综合征（central sleep apnea syndrome，CSAS）、睡眠相关肺泡低通气综合征（sleep related hypoventilation syndrome）、睡眠相关低氧血症（sleep related hypoxemia）、单独症候群和正常变异五大类（表1-3-1）。

三、睡眠呼吸病学在呼吸学科建设中的地位

睡眠呼吸疾病的诊疗已经成为呼吸学科的三大支柱之一，是现代呼吸学科建设的重要组成部分。首先，SRBD为常见病。国外人群患病率在2%～4%，国内也不低于此数。随年龄和体重增加，发病率会进一步上升；其次，SRBD所涉及的疾病谱广，可引起多系统损害，显著增加患者并发症的发生率及病死率；最后，SRBD是可治疗性疾病，特别是应用无创呼吸机能够逆转SRBD的病理生理改变，显著提高生活质量，降低医疗费用，改善患者预后。

呼吸疾病与睡眠密切相关。生理睡眠引起的呼吸功能改变特别是通气量降低在正常人并无重要病理意义，但对存在基础呼吸疾病的患者，这些改变易导致低氧血症和/或二氧化碳潴留，诱发呼吸衰竭，深入认识睡眠呼吸生理对提高呼吸衰竭救治水平十分必要。呼吸衰竭患者在成功撤离机械通气后，可能在睡眠时特别是快速眼动睡眠（rapid eye movement，REM）期间出现CO₂升高而需重新插管而导致撤机失败；神经肌肉疾病患者呼吸衰竭的发生可能与睡眠特别是REM期间通气不足有关；慢性阻塞性肺疾病患者如合并严重的SA（重叠综合征），其呼吸衰竭及右心功能不全发生早、程度重，部分患者只需在睡眠时应用无创通气治疗即可纠正白天的呼吸衰竭。不少慢性咽炎、顽固性咳嗽及难治性哮喘的病因可能就是SRBD。另外，非呼吸性睡眠障碍在呼吸系统疾病患者也并不少见，例如茶碱、喹诺酮类药物引起的失眠，夜间哮喘发作导致的睡眠紊乱等。

四、呼吸学科建设中睡眠呼吸人才的培养

SRBD相关的知识和技能已成为国外呼吸专科医师培训的必修内容，我国也将其纳入目前的呼吸与危重症医学专科医师规范化培训体系。在国家卫生健康委员会颁布的专科医师培养方案中，睡眠医学也已作为独立专业位列其中。要加强对呼吸专科医师睡眠医学知识的培养，首先要掌握呼吸中枢调控、上气道生理、睡眠呼吸生理及呼吸医学生物工程技术的相关知识。其次，睡眠中心可以作为无创通气治疗技术的人才培养基地。从全身并发症相对较少的SRBD患者入手，在积累了丰富的应用经验后，再推广应用于病情较复杂的呼吸衰竭患者，包括神经肌肉疾病的治疗，这是一条比较现实的呼吸治疗专业人员培养之路。最后，通过开展SA家庭无创通气治疗可以积累家庭医疗的经验、建立管理机制，为开展其他慢性疾病家庭医疗提供借鉴，是探索新型家庭医疗模式的一个良好切入点。

（韩　芳）

推荐阅读资料

[1] 韩芳，陈宝元.加强我国睡眠呼吸疾病无创通气治疗的规范化应用.中华结核和呼吸杂志，2017，40（9）：641-642.

[2] FERNANDO S M，ROCHWERG B，SEELY A. Clinical implications of the third international consensus definitions for sepsis and septic shock （Sepsis-3）. CMAJ，2018，190（36）：E1058-E1059.

[3] GOLDMAN L，SCHAFER A I.Goldman’s Cecil medicine.24th ed.New York：Elsevier Saunders，2012.