第二节　危重症医学概要

危重症医学（critical care medicine）主要是研究危重症患者脏器功能障碍或衰竭发病机制、诊断、监测和治疗方法的一门临床学科。其临床处理对象为危重但经救治后有可能好转或痊愈的患者，临床基地为ICU，核心技术为脏器功能监测与脏器功能支持治疗。ICU内有专门接受过危重症医学训练的医务人员，配备较为完备的医疗设施和仪器，对患者进行比在普通病房更为强化的监测和治疗。

现代意义上的重症监护治疗始于20世纪50年代。1952年丹麦流行脊髓灰质炎，床旁监护和机械通气的应用使病死率显著降低。20世纪50年代美国建立了较为规范的ICU。此后，危重症医学在欧美国家迅速发展，充分发挥了其在危重症患者救治中的特殊作用。

我国自1970年以后开始在一些大型医疗机构建立ICU，近十余年发展尤为迅速。呼吸病学与危重症医学关系密切，两者互相渗透，互相促进，从业人员亦多有交叉。危重症医学是现代医学不可或缺的组成部分。

一、重症监护治疗病房

重症监护治疗病房（ICU）是为适应危重症患者强化医疗需要而集中必要的人员和设备所形成的医疗单元。它包括四个要素，即危重症患者、受过专门训练和富有经验的医务技术人员、完备的临床病理生理监测和抢救治疗设施，以及严格科学的管理，其最终目的是尽可能排除人员和设备因素对治疗的限制，最大限度地体现当代医学治疗水平，使危重症患者预后得以改善。

ICU可分为综合型ICU（general ICU，GICU）或专科ICU，如内科ICU（medical ICU，MICU）、外科ICU（surgical ICU，SICU）、呼吸ICU（respiratory ICU，RICU）等，以适应不同医疗机构、不同专科危重症患者的救治需要。冠心病监护治疗病房（coronary care unit，CCU）或心脏监护治疗病房（cardiac care unit）是ICU中的特例，主要用于治疗急性冠脉综合征、急性心力衰竭、严重心律失常等心血管系统严重疾病患者。当心脏病患者出现多个系统和器官功能障碍时，一般转收至其他ICU。

（一）ICU工作目的和收治范围

ICU的工作目的包括医疗、科研和教学三方面，其中医疗是工作的核心内容，科研是促进专业学术水平发展的基础，教学是培养临床医学人才和不断提高医务人员专业技术素养的保证。

ICU的收治对象主要是病情危重，出现一个或多个脏器急性功能不全或衰竭并呈进行性发展，经强化治疗后有可能好转或痊愈的患者。

收治病症主要有严重感染、严重创伤、大手术术后、慢性阻塞性肺疾病急性加重并发严重呼吸衰竭、严重哮喘发作、大面积肺栓塞等。常见的脏器功能不全和衰竭包括急性呼吸窘迫综合征、休克、心力衰竭、急性肾损伤、肝衰竭、严重凝血纤溶系统功能异常、意识障碍等。

（二）ICU的主要监测与治疗手段

连续监测病情变化是ICU工作的重要特点。医务人员借助现代化方法进行细致的床旁观察。床旁监护系统包括心电、呼吸、无创血压、脉氧饱和度、无创/有创血流动力学、氧代谢、呼吸力学、呼吸末二氧化碳浓度等监测装置。目前ICU监测设备多采用组合式监护系统（component monitoring system）。

脏器支持治疗是ICU工作的重点内容。氧疗、人工气道的建立与管理、机械通气等呼吸支持技术是治疗急性呼吸衰竭最主要的手段；血管活性药物、主动脉内球囊反搏（IABP）术、人工心室辅助泵、电复律和起搏器等措施是循环支持的重要方法；体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技术是极危重呼吸和/或循环衰竭患者的终极支持手段；床旁血液净化技术是纠正严重内环境紊乱、控制液体平衡和改善心功能的有效措施，用于急性心、肾、肝衰竭和其他严重代谢异常；适当镇痛镇静，维持水、电解质和酸碱平衡，精确液体控制，合理营养治疗等也是强化治疗的重要组成部分。

（三）ICU的人员建制和组织管理

良好的人员素质和充足的人员配备，是保证ICU工作顺利进行和水平不断提高最重要的因素。医务人员必须接受严格的危重医学培训方可胜任ICU工作。ICU医生全面负责监护病房的医疗工作。为保证治疗的高效性，主任医师/副主任医师和主治医师应当相对固定，住院医师可以定期轮转。护理工作在ICU中占有极其重要的地位，相对于普通病房，ICU护士的工作质量将更为直接地影响救治成功率。

完善的组织管理是ICU工作协调运转、最大程度提高工作质量和效率的必要保证。务必使ICU进入程序化的工作状态，对新收治患者的处理、各班工作内容、交接班、上级医师查房、仪器管理、科研教学工作等，在组织管理上均应制度化。

（四）危重症医学中的伦理学

除了其他医疗场所面临的常见医学伦理学问题外，由于其特定的环境和患者，ICU相关的医学伦理学问题更为突出，并有其特别之处，经常直接影响诊疗决策。

当面临伦理学问题时，在处理上应遵循如下原则：①将患者利益置于首位，充分尊重患者意见；②进行治疗决策时参考患者亲属意见，兼顾其利益；③注意医疗资源合理分配；④保护医务人员正当权益。

二、脓毒症、休克与多器官功能障碍综合征

（一）脓毒症

脓毒症（sepsis）又称感染中毒症，是一种由感染导致宿主功能失调的炎症反应并引发脏器功能衰竭的综合征。临床定义为存在感染且序贯性脏器功能衰竭（SOFA）评分≥2分。脓毒症发病率与急性心肌梗死相当，虽然近年来治疗脓毒症方面有了长足的进步，但脓毒症病死率仍处于较高的水平。

（二）感染性休克

感染性休克（septic shock）为脓毒症中较为严重的亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在低血压（需要血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg）且组织低灌注（血乳酸≥2mmol/L）的状态。相对于脓毒症，感染性休克意味着更危重的病情和更高的病死率。

（三）多器官功能障碍综合征

脓毒症相关脏器功能不全定义为感染后导致的脏器功能不全或衰竭，仍然用SOFA评分来评价，即某个脏器出现急性功能不全且该脏器SOFA评分≥2分。机体在遭受脓毒症或严重创伤、大面积烧伤等突然打击后，同时或先后出现2个或2个以上器官功能障碍，以致在无干预治疗的情况下不能维持内环境稳定，称为多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。肺为这一病理生理过程中最易受累的器官，损伤严重时发展为急性呼吸窘迫综合征。MODS不包含慢性疾病终末期发生的多个器官功能障碍或衰竭。

（四）休克

休克（shock）是由一种或多种原因诱发的组织灌注不足所导致的临床综合征。灌注不足使组织氧供和氧摄取失衡，导致细胞功能受损，诱发炎症因子产生和释放，引起微循环功能和结构发生改变，进一步加重灌注障碍，形成恶性循环，最终导致器官功能衰竭。

休克按照血流动力学改变特点分为：

1.低血容量性休克（hypovolemic shock）

其基本机制为循环血容量不足，如失血性休克。

2.心源性休克（cardiogenic shock）

其基本机制为心脏泵功能衰竭，如急性大面积心肌梗死所致休克。

3.分布性休克（distributive shock）

其基本机制为血管收缩、舒张调节功能异常，血管舒张导致血容量重新分布，使得循环血容量相对不足，体循环阻力多降低。感染性休克、神经性休克、过敏性休克均属于此类。

4.梗阻性休克（obstructive shock）

其基本机制为血流受到机械性阻塞，如肺血栓栓塞症、张力性气胸或心脏压塞所致休克。

（王　辰）