第七节　危重症诊断和治疗原则

一、脓毒血症

脓毒血症（sepsis）是指因细菌、真菌或病毒等微生物及其毒素引起的宿主全身反应。将人体对各种损害，包括细菌感染所引起的全身性炎症反应称为全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）；常可出现多器官功能衰竭（multiple organ failure，MSOF）。败血症指细菌或真菌侵入血液循环并在其中生长繁殖、产生毒素，并发生SIRS。新生儿因免疫功能低下，各器官系统发育未成熟，容易发生脓毒血症。

（一）病原学

各种致病菌都可以引起脓毒血症。病原菌因不同年龄、地区、不同部位感染灶、原发病、免疫状态等而存在一定差异。常见革兰氏阳性球菌为葡萄球菌、肠球菌和链球菌；革兰氏阴性菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、假单胞菌属、变形杆菌等；厌氧菌主要以脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌及消化道链球菌等多见。随着抗生素使用和新药物研发与临床应用，目前革兰氏阳性菌感染有所下降，革兰氏阴性菌及各种耐药菌株感染逐年上升；并由于免疫抑制剂及抗肿瘤药物的广泛使用，条件致病菌引起的脓毒血症亦有所增加。真菌感染有增多趋势。

（二）病理与发病机制

病原微生物能否引起脓毒血症，不仅与微生物毒力和数量有关，而且取决于人体免疫防御能力。慢性疾病、皮肤黏膜屏障功能破坏、免疫功能受抑制情况下，容易发生脓毒血症。致病微生物进入血液循环后，生长、繁殖的同时，释放大量毒素，造成组织受损，激活肿瘤坏死因子及白介素-1、白介素-6、白介素-8等细胞因子，发生SIRS。激活补体系统、凝血系统，造成广泛内皮细胞损伤、凝血及纤溶过程改变、抑制心肌，组织器官细胞变性、微血管栓塞、组织坏死、出血及炎症细胞浸润，引发感染性休克、DIC和MSOF。

（三）临床表现

1.原发感染灶表现

感染部位的红、肿、触痛及功能障碍。如消化道感染表现食欲缺乏、呕吐、腹壁红肿、腹部压痛、腹胀、便血等；中枢神经系统感染可表现惊厥、抽搐等，早产儿、新生儿中枢感染也可表现为呼吸暂停。

2.感染中毒症状

寒战后高热，弛张热或稽留热，间隙或不定型；小婴儿甚至无发热而表现为体温不升；精神萎靡、烦躁、面色苍白、无力、气急、脉搏细速甚至呼吸困难是最常见的表现。新生儿严重感染可发生持续肺动脉高压，其他非特异性体征包括激惹、嗜睡、体温不稳定、循环灌注差和低血压。

3.皮疹

金黄色葡萄球菌感染可出现猩红热样皮疹、荨麻疹；脑膜炎双球菌感染常有大小不等的瘀点、瘀斑；坏死性皮疹可见于铜绿假单胞菌感染。

4.肝脾肿大

多数为轻度肿大。

（四）辅助检查

1.血常规及分类

常规可见白细胞计数升高且以未成熟粒细胞为主，或白细胞计数降低（< 5×10⁹/L），中性粒细胞绝对计数< 0.15×10⁹/L。但最初血常规和分类可正常，12~24小时后复查有助于诊断。较严重的患儿可出现血小板减少及弥散性血管内凝血（DIC）表现。

2.C反应蛋白（C reactive protein，CRP）

炎症发生6~8小时可升高，炎症控制后迅速降低，可用于指导治疗，其阴性预测值较高。

3.血清降钙素原

细菌感染时升高，反应较CRP早，较CRP和血常规的敏感性及特异性高，使用有效抗生素治疗后很快下降。

4.病原学检查

（1）血培养：

是诊断的“金标准”，在使用抗生素前进行。

（2）脑脊液检查：

临床高度怀疑脓毒血症、不能排除中枢神经系统感染的患儿，如病情较稳定，应在使用抗生素前进行腰椎穿刺检查；如患儿临床情况不稳定，可先使用抗生素待患儿病情稳定后进行腰椎穿刺检查，或在血培养及临床证实为败血症后进行腰椎穿刺检查。

（3）其他无菌体腔液：

如尿路感染，可在严格无菌操作下进行导尿或耻骨上膀胱穿刺留取尿液进行细菌培养。

（4）G试验：

即（1，3）-β-D-葡聚糖检测，可用于深部真菌感染和真菌血症的诊断，除接合菌和隐球菌外，多种侵袭性真菌感染都可能阳性，可用于血液、脑脊液的检测，但多种因素可引起假阳性，体液中的蛋白酶可干扰检测结果，输注白蛋白或球蛋白后可出现假阳性，在评价结果时应注意。

（5）病毒检测：

夏秋季应注意肠道病毒检测，冬春季应检查气管内分泌物以明确有无呼吸道合胞病毒、副流感病毒等感染。

5.胸片

伴呼吸系统表现的患儿应进行胸部X线检查。

6.血气、电解质检查

纠正高血糖、代谢性酸中毒等情况。

（五）诊断

急性发热，外周血白细胞、中性粒细胞明显升高，而非局限于某一系统的感染，应考虑脓毒血症可能。有感染病史而在使用抗生素后体温仍未控制且临床感染中毒症状加重或明显时，应高度怀疑脓毒血症。血培养或骨髓培养阳性是确诊依据，但一次血培养阴性不能完全排除脓毒血症诊断。

（六）治疗

1.抗生素

临床考虑脓毒血症时最初的抗生素选择常较困难。但一旦考虑或怀疑脓毒血症，应尽早使用抗生素。在未获得病原菌结果之前主要采用经验性药物治疗。常采用二联或三联杀菌性抗生素联合静脉给药，再根据病原菌种类和药物敏感试验调整给药方案，选择窄谱性抗生素治疗，2~3周病情稳定后改用肌内注射或口服。如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA）和多重耐药的革兰氏阴性菌感染，临床更倾向于使用广谱抗生素治疗，在MRSA感染较多的机构，常选择万古霉素；真菌感染发生率较多的机构则可能同时选择抗真菌治疗。

抗生素使用疗程主要根据感染病原菌、病原菌清除的时间和是否合并中枢神经系统感染而定，因此一旦血培养阳性，经治疗后需要及时复查血培养，脓毒血症治疗的疗程为10~14日（疗程从第一次血培养阴性且证实细菌对抗生素敏感开始计算）。留置中心静脉导管的患儿需要治疗的时间较长，合并中枢神经感染者至少需要在血培养阴性后治疗2~3周。

由于多重耐药菌产生，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VER）、产超广谱β-内酰胺酶的革兰氏阴性菌，如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等，这些细菌感染的治疗是目前临床面临的重要问题。

2.对症支持治疗

年长患儿宜采取卧床休息，加强护理，供给营养丰富的食物及足够液体，注意电解质平衡及维生素补充；小婴儿包括呼吸支持（吸氧、机械通气、使用肺表面活性物质）、循环支持（扩容和血管活性药物、PPHN治疗）、纠正酸中毒、抗惊厥等。

3.基础疾病的治疗

糖尿病、肝硬化、慢性肾病、长期营养不良、肿瘤化疗后、小婴儿肠道手术后等基础状态，发生脓毒血症概率增加，积极治疗基础疾病并改善基础情况，有助于提高脓毒血症的治疗效果。

4.免疫调节

20世纪80年代以来针对脓毒血症中免疫功能低下进行了很多有关免疫调节治疗的研究，如交换输血、粒细胞输注、静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）及粒细胞集落刺激因子的应用等。在严重感染患儿（主要是革兰氏阴性杆菌感染），交换输血、粒细胞输注可提高存活率，但有明显的危险性，如移植物抗宿主反应，感染巨细胞病毒（CMV）、人免疫缺陷病毒（HIV）及乙型肝炎等，因此不用于治疗新生儿感染。使用IVIg是否可降低新生儿脓毒症死亡率或降低早产儿疾病发生率，目前尚需要进行设计合理的随机双盲安慰剂对照研究。目前尚无足够证据显示粒细胞集落刺激因子可降低新生儿严重感染死亡率。

5.并发症的防治

由于脓毒血症常合并感染性休克，是导致患儿死亡的重要因素，因此需要积极治疗感染性休克。

二、呼吸衰竭

呼吸衰竭是各种原因导致的中枢和/或外周性呼吸功能障碍，致肺部通气和/或换气功能障碍，造成机体供氧不足和/或二氧化碳潴留（排出障碍），从而不能满足机体代谢需要。呼吸衰竭是儿童心搏骤停、呼吸骤停的常见原因，也是临床重要危重症之一。

（一）常见病因分类

1.肺部疾病

溺水、急性呼吸窘迫综合征、肺炎、肺不张、肺水肿、肺出血、肺栓塞、肺透明膜病、湿肺、胎粪吸入综合征、支气管肺发育不良等。

2.肺扩张受限

膈疝、脓胸、乳糜胸、胸腔内肿瘤、明显腹胀、胸廓发育畸形如脊柱侧弯、连枷胸、Prune-Belly综合征、胸肌发育不良等。

3.神经肌肉疾病

严重窒息、脑炎、早产儿呼吸暂停、颅内出血、中枢神经系统感染或发育畸形、惊厥、破伤风、膈神经麻痹、脊髓损伤、重症肌无力、药物（吗啡等）中毒等。

4.气道梗阻

哮喘持续状态、气管软化症、气管异物、声门下狭窄、会厌炎、细支气管炎、声带麻痹、鼻咽肿块、喉蹼、后鼻孔闭锁、Pierre Robin综合征等。

5.其他

如先天性心脏病、心肌炎、动脉导管未闭伴心力衰竭、全身炎症反应综合征、囊性纤维化等。

（二）病理生理

1.通气功能障碍

肺通气量减少，导致PaO₂降低，同时由于CO₂排出减少，PaCO₂升高。多由于气道阻力增加或肺泡扩张受到限制引起。

2.换气功能障碍

肺通气血流比值（V/Q）失调，肺内分流增加和弥散障碍均使换气过程发生严重障碍而导致呼吸衰竭。

单纯的通气或换气障碍少见。临床上需根据原发病的病理生理、临床表现、血气分析结果综合判断。PaO₂降低是低氧血症的指标，反映通气或换气障碍。PaCO₂是衡量肺泡通气的指标，通气不足时，PaCO₂升高。另外可使用肺泡-动脉血氧分压差（alveolar-artery oxygen partial pressure gradient，P_A-aDO₂）对呼吸衰竭进行评估，正常情况下儿童及成人的P_A-aDO₂为2kPa（15mmHg）（1mmHg=0.133kPa），新生儿由于存在轻度生理性分流，P_A-aDO₂一般为3.33kPa（25mmHg）。P_A-aDO₂升高说明低氧血症是由V/Q失调、心内或肺内分流或弥散不全引起，P_A-aDO₂正常者的低氧血症可能是由单纯通气不足所致。

（三）临床表现

因肺部疾病造成的呼吸衰竭表现为呼吸窘迫，如呼吸急促、过度使用辅助呼吸机、三凹征（锁骨上、肋间隙和剑突下），小婴儿因胸壁顺应性好，三凹征表现在较年长儿童更明显。小婴儿出现呼吸窘迫时以呼吸频率增快、吸气性凹陷、鼻翼扇动为主；低氧血症表现为发绀；呼气时将会厌关闭以增加呼气末正压，出现呼气性呻吟。

中枢性呼吸衰竭的患儿呼吸窘迫症状不明显，临床上相对难以发现。患儿多表现为呼吸减慢、呼吸暂停、呼吸表浅、呼吸不规则等。肌肉萎缩造成的呼吸衰竭吸气性凹陷不明显，主要为虚弱、通气不足。

呼吸衰竭时由于存在低氧血症和/或高碳酸血症，可导致重要脏器功能损害，包括心功能不全、持续肺动脉高压、神经系统损害、水和电解质失衡等。

需要注意观察有无引起呼吸衰竭的原发疾病或因素，如有无早产、胎粪吸入综合征的患儿是否存在羊水胎粪污染，以及有无舟状腹（膈疝）、颅脑外伤、胸廓畸形等。

（四）辅助检查

1.血气分析

是呼吸衰竭最重要的诊断方法。常以动脉血气测定值作为诊断参考。可表现为PaO₂下降和/或PaCO₂增高，伴呼吸性或代谢性酸中毒、混合性酸中毒等。

2.胸腹部X线

有助于确定导致呼吸衰竭的病因。

3.血清电解质测定

可以评价是否存在水和电解质失衡。

4.肝肾功能检查

明确是否存在肝肾功能障碍。

5.超声心动图和心电图

可明确呼吸衰竭病因，且可评估心功能，是否存在PPHN。

（五）诊断和评估

1.诊断

缺氧血症性呼吸衰竭为在无发绀性先天性心脏病时，PaO₂ < 60mmHg；高碳酸性呼吸衰竭为急性PaCO₂ > 50mmHg。

2.分类

临床常根据血气变化的特点分为低氧血症型（Ⅰ型）和低氧血症伴高碳酸血症型（Ⅱ型）呼吸衰竭；根据发病机制，也可将呼吸衰竭分为通气性和换气性呼吸衰竭；根据发病部位的不同，又分为中枢性和周围性呼吸衰竭；根据病程经过分为急性和慢性呼吸衰竭。

3.评估

在决定呼吸衰竭是否需要机械通气时，需要考虑呼吸衰竭的原因及通过其他干预方法解除呼吸衰竭的可能性和患儿的临床进展状况。如麻醉剂过量导致的呼吸泵衰竭者PaCO₂> 50mmHg，可迅速注射麻醉拮抗剂，患儿恢复迅速并不需机械通气。相反，肺部疾病导致的低氧血症和呼吸困难，需供氧治疗，在疾病初期PaCO₂低于正常值（呼吸性碱中毒），但如果患儿呼吸肌疲劳，尽管PaCO₂仍然< 50mmHg，但有逐渐上升趋势，说明存在潜在性呼吸衰竭。

新生儿呼吸衰竭的诊断应包括难治性呼吸暂停、呼吸表浅、节律不整或呼吸频率> 60次/min。实验室指标主要为血气指标：PaCO₂> 60mmHg；在吸入100%氧时，PaO₂< 50mmHg或血氧饱和度< 80%。

新生儿低氧血症可由呼吸衰竭引起，但也可是心力衰竭所致，所以单纯通过低氧血症并不能判断新生儿是否需要呼吸支持。而高碳酸血症是相对较可靠的呼吸衰竭指标，PCO₂进行性增高（ > 60mmHg）同时伴动脉血pH下降（ < 7.20），常是需进行辅助通气的指征。

（六）治疗

呼吸衰竭的治疗目标是恢复正常的气体交换，同时尽可能减少并发症。

1.一般治疗

将患儿置于舒适体位；重症呼吸衰竭需要呼吸支持者，采用俯卧位可改善通气，对患儿预后可能有利。胸部物理治疗如翻身、拍背、吸痰等，保持气道通畅，减少呼吸道阻力和呼吸做功，也是呼吸衰竭的辅助治疗措施。营养支持、合理补液对原发病恢复、排出气道分泌物有利。保持周围环境温度为中性温度，使氧耗最小并减少能量消耗。

2.积极治疗原发病

有肺炎应积极控制感染，张力性气胸需立即穿刺排出气体，先天畸形如膈疝等应及时手术治疗。先天性心脏病心力衰竭伴肺水肿所致的呼吸功能不全采用正性肌力药物、限制液体入量和利尿等治疗。新生儿呼吸窘迫综合征可给予肺泡表面活性物质。

3.维持水、电解质及酸碱平衡

应根据患儿胎龄、年龄及疾病情况予以适量的液体静脉滴注，或微量泵注入。避免发生肺水肿。病情好转后应及时给予肠内营养。避免小婴儿反复抽血进行血气分析导致的医源性贫血，保持血细胞比容在40%~45%以上。

单纯呼吸性酸碱失衡主要依靠改善通气加以纠正。混合性酸中毒在改善通气的情况下可适当用碱性药物，但宜用等张液体，速度不宜过快，以免造成颅内出血。

4.氧疗和呼吸支持

（1）吸氧：

早期呼吸衰竭单纯低氧血症时可通过鼻导管、面罩给氧，氧流量1~1.5L/min；头罩给氧氧流量5~8L/min，氧浓度在40%较为适宜，要随时调节头罩密封程度和氧流量，避免头罩内湿度和CO₂浓度过高。早产儿应注意控制吸入气氧浓度（fractional concentration of inspired oxygen，FiO₂）和监测氧饱和度，避免发生高氧血症。保持吸入氧的加温和湿化，以利于呼吸道分泌物的稀释和排出，防止干燥冷气体刺激呼吸道黏膜而损害黏膜上皮细胞纤毛活动。每日更换消毒湿化器和管道，防止细菌生长。

（2）持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）辅助通气：

经上述治疗，PaO₂仍低于50mmHg可给予CPAP，压力4~6cmH₂O，FiO₂从30%开始，逐渐增加吸入氧浓度维持氧饱和度87%~95%。观察临床疗效，进行血气分析检查，如果呼吸衰竭进一步发展，或出现频繁呼吸暂停，则应进行气管插管和机械通气。

（3）机械通气：

机械通气是治疗呼吸衰竭的重要方法。呼吸骤停或反复呼吸暂停需立即呼吸支持。严重休克，即使血气在可接受范围，也需机械通气，以保证更多的氧输送到重要器官。急性神经疾病可因通气不足、缺乏保护性气道反射或治疗性过度通气，而需要机械通气支持治疗。

5.特殊的呼吸支持

对重症呼吸衰竭在常规呼吸支持无效的情况下，可以给予特殊的呼吸或生命支持技术。

（1）高频通气：

高频通气有3种不同方式，分别为高频振荡、高频喷射和高频气流中断。这三种方式通气潮气量小（< 1ml/kg）、频率快（150~1 000次/min）、平均气道压低。常用于严重的V/Q失调；严重呼吸衰竭、PIP接近25~30 H₂O；PPHN需要一氧化氮（NO）吸入；一些新生儿特殊疾病，如胎粪吸入综合征、肺发育不良等。

（2）NO吸入：

吸入NO可以选择性扩张肺血管，改善V/Q，增加氧合。

（3）体外膜肺：

作为体外生命支持技术可降低呼吸衰竭死亡率。

（4）允许性高碳酸血症：

是指在足够氧合（SaO₂ > 92%）和患儿耐受一定程度酸中毒时，允许PaO₂达60~70mmHg，可减少气压伤和容积伤。

（5）肺泡表面活性物质：

经气管插管注入肺泡表面活性物质，有助于急性呼吸窘迫综合征患儿改善氧合和提高生存率。

6.控制感染

对于感染导致的呼吸衰竭应选择适当的抗生素治疗。气管插管时间较长者常合并呼吸机相关肺炎，根据细菌培养结果及药物敏感试验选择有效抗生素治疗。

三、心力衰竭

心力衰竭（heart failure）是由各种因素导致心脏工作能力（心肌收缩或舒张功能）下降、心排血量绝对或相对不足、不能满足全身组织代谢所需的病理状态，是危重症之一。小婴儿与年长儿各有不同的病因和临床表现。

（一）病因

儿童心力衰竭以1岁以内发病率最高。小婴儿的心力衰竭以先天性心脏病最多见，也可继发于病毒性心肌炎、川崎病、心内膜弹力纤维增生症等；年长儿以风湿性心脏病和急性肾炎所致的心力衰竭最为多见。贫血、严重感染、营养不良、电解质紊乱、心律失常、心脏过度负荷等是儿童心力衰竭的常见诱因。常见病因分为心血管系统疾病和非心血管系统疾病两大类。

1.心血管系统疾病

（1）前负荷增加：

多见于左向右分流的先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、二尖瓣或三尖瓣反流等，也可见于完全性房室通道、大动脉转位、完全性肺静脉异位引流等复杂先天性心脏病。

（2）后负荷增加：

主动脉狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉狭窄。

（3）心律失常：

阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤、完全性房室传导阻滞。

（4）心肌疾病：

病毒性心肌炎、肥厚型心肌病、心内膜弹力纤维增生症。

2.非心血管系统疾病

（1）低氧血症：窒息、呼吸窘迫综合征、肺出血、肺不张等引起低氧血症而导致的暂时性心肌缺血，以及心内膜、乳头肌坏死导致的右房室瓣反流，因肺血管阻力增加，肺灌注量减少，故易发生心力衰竭。

（2）代谢紊乱：如低血糖、低血钙等。

（3）严重贫血：如溶血、创伤后失血、消化道大出血等。

（4）输血或输液过量或速度过快。

（5）感染：如败血症、脓毒血症、感染性休克等。

（二）临床表现

新生儿期左心衰竭和右心衰竭不易区分，多表现为全心衰竭，主要临床表现如下。

1.循环系统

①心率改变：安静时心率持续> 160次/min，晚期心力衰竭表现为心动过缓，心率<100次/min；②奔马律：可出现舒张期奔马律，心力衰竭控制后消失；③心脏扩大：X线或超声心动图诊断，表现为扩大或肥厚；④喂养困难和多汗：患儿易疲劳，吸吮无力、拒奶及喂养困难。由于心功能受损时儿茶酚胺分泌增加，患儿出汗较多，喂养或睡眠时明显。

2.呼吸系统改变

呼吸急促和呼吸困难：安静时呼吸频率> 60次/min，严重时可出现呻吟、发绀、鼻翼扇动等。由于肺泡腔内渗出和肺水肿，肺部可听到湿啰音或干啰音。

3.体循环淤血表现

①肝脏右肋下≥3cm或短期内进行性增大，是最早、最常见体征；②水肿：多表现为短期内体重明显增加，有时可表现为下肢或眼睑水肿；③少尿：肾小球滤过率下降，可同时合并蛋白尿。

小婴儿常见症状为呼吸快速、浅表，呼吸频率可达50~100次/min，同样出现喂养困难，体重增加缓慢，烦躁多汗，哭声低弱，肺部可闻及干啰音或哮鸣音。水肿首先出现在颜面部、眼睑等处，严重时鼻唇区呈青紫色。

年长儿心力衰竭的症状与成人相似，主要表现为乏力、活动后气急、食欲减低、腹痛和咳嗽。安静时心率增快，呼吸浅表、频率增加，颈静脉怒张，出现肝大、伴压痛。病情逐渐加重过程中出现端坐呼吸、肺部可闻及湿啰音，并出现水肿和尿量明显减少。心脏听诊除原有疾病心脏杂音外，常可在心尖处听到第一心音降低和奔马律。

（三）辅助检查

1.经皮脉搏血氧仪监测

评估动脉氧饱和度最好的方法，最好同时测定导管前和导管后的血氧饱和度。低于85%为异常，但是末梢循环灌注减少、运动、光线等可以影响监测准确性。

2.高氧试验

以区别右向左分流心脏病和肺部疾病。给予100%氧，测定动脉血气，与吸氧前比较，肺部疾病患儿多数氧分压增加20~30mmHg（或氧饱和度增加> 10%），氧分压不增加或变化较少提示右向左分流的先天性心脏病。

3.胸部X线

不同程度的心影增大（梗阻型完全性肺静脉异位引流心脏大小可正常），心脏搏动减弱，肺纹理增多，肺门或肺门附近阴影增加，肺部淤血或肺水肿。

4.心电图

能明确是否存在心律失常。

5.超声心动图

可明确是否存在先天性心脏病及肺动脉高压，了解心室和心房有无扩大、心室收缩时间、射血分数等。

6.动脉血气

提供酸碱平衡状态，及时纠正酸中毒。

7.其他

血清电解质测定。

（四）诊断和鉴别诊断

临床诊断依据：安静时心率增快，婴儿> 180次/min，幼儿> 160次/min，不能用发热或缺氧解释；呼吸困难，发绀突然加重，安静时呼吸频率> 60次/min；肝大，肋下3cm以上，或肝脏短时间内较前增大；心音明显低钝，或出现奔马律；烦躁不安，面色苍白或青灰，无法用原发病解释；尿少伴下肢水肿，营养不良、肾炎等因素除外。

结合病史、症状和体征，诊断不难，但病因诊断相对较难，可结合病史、体格检查、X线、超声、血电解质、血气分析、血糖等检查以明确引起心力衰竭的原发病。

（五）治疗

重视病因治疗。先天性心脏病术前的内科治疗是为手术准备，手术是治疗心脏结构畸形造成心力衰竭的重要方法；而术后的内科治疗仍需持续一段时期；心肌病引起的心力衰竭通过内科治疗可获得暂时缓解，贫血、维生素B缺乏、甲状腺功能亢进症、病毒性心肌病等原发病应同时积极治疗。其他原发病治疗还包括改善缺氧状态、抗感染治疗、纠正电解质紊乱、抗心律失常等。

1.危重患者的即刻处理

（1）ABC：

即保持呼吸道通畅（airway）、维持呼吸（breath）和血液循环（circulation）。

（2）高氧试验：

自主呼吸良好者给予100%氧，除外先天性心脏病；呼吸窘迫者经CPAP给予100%氧；如果经CPAP给予100%氧仍存在发绀，或存在肺通气不足临床表现或实验室证据，气管插管机械通气，如果明确为先天性心脏病且没有呼吸功能不全症状可不予机械通气。

2.一般治疗

（1）护理：

严密监测生命体征，心电监护；控制液量与输液速度，尽力避免烦躁，必要时给予镇静剂，苯巴比妥、吗啡（0.05mg/kg）皮下或肌内注射，警惕呼吸抑制；保证充分休息和睡眠可减轻心脏负担，采取平卧位或半卧位。给予容易消化及富含营养的食物，减少钠盐摄入。

（2）供氧：

心力衰竭时均需要供氧，应注意温度和湿度。主动脉闭锁、主动脉缩窄、大动脉转位等先天性心脏畸形患儿需要保持动脉导管开放以维持生命，此时给氧有不利因素，要慎重。在不能明确病因时，可同时给予前列腺素维持动脉导管开放。

（3）维持水、电解质、酸碱平衡：

纠正酸碱紊乱、低血钙、低血糖等，入液量一般按80~100ml/（kg·d），亦可按正常需要量减少1/4~1/3给予。给予钠2~3mmol/（kg·d）、钾1~3mmol/（kg·d）。最好依据所测电解质浓度决定补给量，宜24小时平均给予。有代谢性酸中毒者给予碳酸氢钠纠正，但应在保证通气状态良好的情况下应用。

3.洋地黄类药物

儿科广泛使用的强心药物之一。洋地黄类药物具有正性肌力、负性传导、负性心率等作用。对左心瓣膜反流、心内膜弹力纤维增生症、扩张型心肌病和一些先天性心脏病等所致的充血性心力衰竭均有效，尤其对合并心率增快、心房扑动、心房颤动者更有效，对贫血、心肌炎引起的心力衰竭疗效较差。

地高辛为首选，可口服或静脉注射。作用较快，排泄亦迅速。地高辛酏剂口服吸收率更高。早产儿对洋地黄类药物比足月儿敏感，足月儿比婴儿敏感。洋地黄类药物有效浓度为1~2ng/ml。紧急时先给首剂地高辛量为洋地黄化总量的1/3~1/2，余量分2次，各间隔6~12小时给予。末次给药后12小时开始给维持量，剂量为洋地黄化总量的1/5~1/4，分2次，1次/12h。剂量见表1-7-1。全程维持量法适用于慢性心力衰竭，即以地高辛维持量均分2次，1次/12h，经过5~7日后，血清地高辛浓度与洋地黄化后再给维持量相似。用药期间需要监测血清地高辛浓度。

使用洋地黄类药物时需注意：①用药过程应密切观察患儿心力衰竭是否改善，以确定疗效，并根据其变化随时调节剂量；用药前了解患儿2~3周内洋地黄类药物使用情况，以防药物过量引起中毒；心肌炎患儿对洋地黄类药物耐受性差，一般按常规剂量减少1/3，且饱和时间不宜过快，未成熟儿和小于2周新生儿因肝肾功能尚不完善，洋地黄类药物剂量应偏小，按常规剂量减少1/3~1/2。②新生儿心力衰竭以综合治疗为主，多数患儿通过一般治疗、限液、利尿、维持水和电解质平衡及纠正酸中毒等可纠正，应尽量减少洋地黄类药物的应用。新生儿尤其是早产儿比年长儿易于引起洋地黄类药物中毒，因此临床或心电图上发现任何洋地黄类药物中毒的可疑征象均需心电监护并暂时停药。地高辛中毒时新生儿血药浓度大多> 4ng/ml，婴儿> 3~4ng/ml。③电解质紊乱、缺氧及肝功能、肾功能不全可增加洋地黄类药物毒性作用，需予纠正。钙剂对洋地黄有协同作用，使用洋地黄药物时应避免用钙剂；低血钾促使洋地黄中毒，应及时纠正。

4.利尿剂

合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的一项重要措施。心力衰竭伴有明显水肿者，宜加用利尿剂。急性心力衰竭或肺水肿者可选用快速强效利尿剂，如呋塞米或依他尼酸，可排出较多钠，而钾损失相对较少；慢性心力衰竭一般联合使用噻嗪类与保钾利尿剂，并采用间歇疗法维持治疗，避免电解质紊乱。对于长期应用利尿剂者，宜选择氯噻嗪或双氢氯噻，加服螺内酯，前者利尿的同时失钾较多，后者有保钾作用，两者合用较为合理。利尿剂多与强心药同时应用。常用药物：呋塞米每次0.5~1mg/kg，8~12小时1次；氢氯噻嗪2~3mg/（kg·d），口服，分2~3次；螺内酯1~3mg/（kg·d），口服，分2~3次。

5.血管活性药物应用

心力衰竭伴有心率下降时可应用多巴胺，有助于增加心排血量，升高血压而心率不一定明显增快。

（1）多巴胺：

剂量3~5μg/（kg·min），小剂量有正性肌力和血管扩张作用；大剂量为> 10μg/（kg·min），血管收缩，心率加快，心排血量反而降低。一般用小剂量。

（2）多巴酚丁胺：

增强心肌收缩力及增加心排血量，对周围血管作用弱。剂量2~20μg/（kg·min）。

（3）异丙基肾上腺素：

适用于濒死状态伴心动过缓的心力衰竭、完全性房室传导阻滞伴心力衰竭。剂量0.1~2μg/（kg·min）。

（4）肾上腺素：

治疗急性低心排血量心力衰竭，多用于心肺转流术后低心排血量心力衰竭或心搏骤停时应用。剂量0.05~1μg/（kg·min），心搏骤停时剂量每次10~30μg/kg静脉推注或50~100μg/kg气管插管滴入。

6.血管扩张剂

近年来血管扩张剂治疗顽固性心力衰竭取得一定疗效。小动脉扩张可降低心脏后负荷，增加心排血量，静脉扩张可降低心脏前负荷，缓解肺出血症状，对左心室舒张压增高的患儿更适用。主要药物包括血管紧张素转化酶抑制剂，依那普利（苯脂丙脯酸），每日口服1次，0.05~0.1mg/kg；硝普钠和酚妥拉明（苄胺唑啉）等。

四、急性肾衰竭

急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是由各种原因引起的急性肾损伤而导致肾脏生理功能急剧下降甚至丧失，患儿体内代谢产物堆积，出现氮质血症及水、电解质紊乱和代谢性酸中毒等症状。常表现为少尿或无尿，是一种临床危重症。近年来，为早期诊断、早期治疗和降低死亡率，已逐渐采用急性肾损伤的概念取代AFR。

（一）病因

1.肾前性

任何原因引起有效循环血容量降低，使肾血流量不足、肾小球滤过率显著降低均可导致肾前性肾衰竭。呕吐、腹泻、烧伤或手术后大量体液丢失、休克、低蛋白血症等是常见病因；严重心律失常、心脏压塞、心力衰竭亦可导致肾前性肾衰竭，大剂量使用血管收缩药物可使肾血管收缩，肾血流量降低。

2.肾性

包括原发性或继发性肾脏疾病，原发性常见病因如各种先天性肾脏发育异常、肾血管病变（血管炎、血管栓塞）等；继发性常见病因如严重缺氧缺血、感染、肾毒性药物引起的肾损伤，或由于肾前性肾衰竭未能及时去除病因，病情进一步进展所致。

3.肾后性

主要由泌尿系统梗阻引起，如肾盂输尿管连接部梗阻、肾结石、肿瘤压迫、后尿道瓣膜、神经源性膀胱等。

（二）发病机制

1.肾小管损伤

缺血或中毒可引起肾小管损伤，一方面损伤后的肾小管内因脱落细胞堵塞造成管内压升高、肾小球有效滤过率降低和少尿；另一方面肾小管上皮细胞受损，引起肾小管液回漏，导致肾间质水肿。

2.肾血流动力学改变

缺血或中毒可导致肾素和血管紧张素Ⅱ分泌增多、儿茶酚胺大量释放、内皮素水平升高，均可使肾血管持续收缩和肾小球入球动脉痉挛，引起肾缺血缺氧加重、肾小球毛细血管内皮细胞肿胀、毛细血管管腔变窄、肾血流量减少、肾小球滤过率降低。

3.缺血-再灌注肾损伤

缺血再灌注时细胞内钙通道开放，Ca²⁺内流，造成细胞内Ca²⁺超负荷；同时局部产生大量氧自由基，可使肾小管细胞发生不可逆损伤。

4.非少尿型肾衰竭

非少尿型肾衰竭主要由于肾单位受损轻重不一所致。部分肾单位血流灌注几乎正常，无明显的血管收缩，血管阻力不高；另一些肾单位灌注量明显减少、血管收缩和阻力增大。

（三）临床表现

根据尿量减少与否，将急性肾衰竭（AFR）分为少尿型或非少尿型。临床以少尿型AFR多见。非少尿型是指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低而不伴有少尿表现。药物所致的ARF多为非少尿型，临床症状相对轻、并发症少、病死率低。近年来有报道新生儿ARF可为非少尿型，其预后较少尿型好。少尿型AFR临床过程分为少尿期、利尿期和恢复期。

1.少尿期

一般持续1~2周，严重者可长达4~6周，持续时间越长，肾损伤越重。少尿或无尿持续3日以上为危重症，少尿大于15日或无尿大于10日，预后不良。

主要表现：①水潴留，患儿体重增加，高血压，有全身水肿、胸腔积液、腹水，严重者出现肺水肿、心功能不全；②电解质、酸碱平衡紊乱，表现为高钾血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低钙血症；③代谢性酸中毒，表现为恶心、呕吐、嗜睡、食欲缺乏甚至昏迷，pH降低；④尿毒症，因肾脏排泄障碍，体内堆积各种毒性物质，出现各系统中毒症状。

除消化、心血管和神经系统症状外，ARF影响血液系统造成正细胞正色素性贫血、出血倾向、血小板功能异常和DIC。感染是ARF常见并发症。以呼吸道和尿路感染多见，致病菌以金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌最多见。

2.利尿期

ARF患儿尿量逐渐增多，全身水肿减轻，24小时尿量达到250ml/m²以上时，即为利尿期。一般持续1~2周，或长达1个月。利尿期可能由于大量排尿出现脱水、低钠和低钾血症。甚至早期氮质血症症状持续或加重，多至后期肾功能逐渐恢复。

3.恢复期

肾功能改善、尿量恢复正常后，血尿素氮和血肌酐逐渐恢复正常，而肾浓缩功能仍需要数月才能恢复正常，少数患儿遗留不可逆的肾功能受损。患儿常表现为虚弱无力、消瘦、营养不良、贫血和免疫功能低下。

（四）实验室检查

1.尿液检查

尿渗透压、尿钠、尿液/血肌酐比值，但如使用利尿剂，这些指标的意义有限。血尿可见于肾静脉血栓形成或DIC，脓尿提示感染。

2.血生化检查

血常规，血肌酐、尿素氮、血电解质和血气分析。

3.影像学检查

采用腹部平片、超声、CT、MRI等检查方法明确是否存在肾积水、输尿管扩张、腹部肿块、膀胱过度充盈或肾静脉血栓、脊柱裂、骶骨缺如等情况。注意AFR期间，使用对比剂有加重肾损害风险，须慎用。

（五）诊断

患儿尿量急剧减少、肾功能恶化时，均应考虑ARF。诊断ARF的同时需要明确是肾前性、肾性还是肾后性。诊断依据主要包括：①尿量显著减少。少尿［每日尿量< 250ml/m²或小婴儿尿量< 1ml/（kg·h）］超过24小时，或无尿［每日尿量< 50ml/m²或小婴儿尿量< 0.5ml/（kg·h）］超过12小时。②氮质血症。血肌酐≥176μmol/L，血尿素氮≥15mmol/L，或每日血肌酐增加≥44μmol/L，或血尿素氮增加≥3.57mmol/L，有条件患儿可以测定肾小球滤过率（如内生肌酐清除率），肌酐清除率常≤30ml/（min·1.73m²）。③有酸中毒，水、电解质紊乱等表现。无尿量减少为非少尿型ARF。肾前性和肾性ARF的鉴别见表1-7-2，影像学检查有助于发现肾后性ARF尿路梗阻的病因。

（六）治疗

治疗原则为去除病因，积极治疗原发病，减轻症状，改善肾功能，防止并发症出现。

1.去除病因、治疗原发病

补充血容量、控制感染、避免接触肾毒性物质等。

2.纠正代谢性酸中毒

动脉血pH< 7.2或血清碳酸氢盐< 12mmol/L时，给予5%碳酸氢钠（NaHCO₃）纠正酸中毒。根据血气中碱剩余（BE）值，计算5% NaHCO₃（ΔBE×体重（kg）×0.5）使用一半剂量后再调整。纠正酸中毒时应注意防治低钙性抽搐。

3.纠正电解质紊乱

包括高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症的处理。AFR时不应经静脉补充钾，否则可发生致命高钾血症。血钾> 6mmol/L，应给予治疗：①钙剂，10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg，2~3次/d，进行心电监护；②碳酸氢钠，1~2ml/kg在5~10分钟静脉给药；③葡萄糖和胰岛素，同时静脉注射胰岛素0.05U/kg和10%的葡萄糖2ml/kg，然后持续输注10%的葡萄糖2~4ml/（kg·h）和胰岛素（10U/100ml）1ml/（kg·h），胰岛素和葡萄糖比例为1~2U胰岛素：4g葡萄糖，密切监测血糖。患儿常因自由水过多发生低钠血症，在使用利尿剂和透析时需要密切监测。常同时发生高磷和低钙血症，可口服葡萄糖酸钙，降低血清磷水平。血清钙< 8mmol/L时，静脉补充10%的葡萄糖酸钙1ml/kg，随访Ca²⁺水平。

4.控制液体量

坚持量出为入原则。液体入量=不显性失水+前一日尿量+胃肠道失水量+引流量-内生水。无发热患儿每日不显性失水为300ml/m²，早产儿50~70ml/（kg·d），足月儿30ml/（kg·d）。体温每增高1℃，不显性失水增加75ml/m²。内生水在非高分解代谢状态约为100ml/m²。所用液体均为非电解质液。

5.饮食和营养

应选择高糖、低蛋白、富含维生素的食物。供给热量210~250J/（kg·d）［40~50kcal/（kg·d）］；选择优质蛋白同时限制蛋白质摄入，年长儿蛋白质摄入量0.5g/（kg·d），新生儿蛋白质摄入量< 1.5g/（kg·d）；提高足够的非蛋白热量，脂肪乳剂2g/（kg·d）。

6.透析治疗

主要包括腹膜透析、血液透析和连续动静脉血液滤过三种技术。儿童尤其是小婴儿，以腹膜透析为主。透析治疗的指征：①严重水潴留，有肺水肿、脑水肿倾向；②血钾≥6mmol/L，或心电图有高钾表现；③严重酸中毒，血浆碳酸氢盐< 12mmol/L或动脉血pH< 7.2；④严重氮质血症，血尿素氮> 28.6mmol/L，或血肌酐> 707.2μmol/L，特别是高分解代谢的患儿。现透析治疗指征有放宽趋势。

7.利尿期治疗

利尿早期应注意监测尿量、电解质和血压变化，及时纠正水、电解质紊乱，当血肌酐接近正常水平时，应增加饮食中蛋白质的摄入量。

8.恢复期治疗

在肾功能恢复过程中，仍可存在营养不良、贫血和免疫力低下，少数患儿遗留不可逆性肾功能损害，应注意休息和加强营养，预防感染。

五、弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是由各种原因引起的以全身血管内凝血系统激活为特征的综合征，是发生于许多疾病过程中的一类获得性出血综合征。DIC主要特点为凝血功能亢进、大量微血栓形成、大量凝血因子消耗后的纤维蛋白溶解系统激活与亢进，最后导致广泛性出血。新生儿是发生DIC的高危人群，主要与新生儿体内各种凝血因子水平较低、缺氧缺血、感染发生率较其他人群高、血液呈高凝状态等因素有关。

（一）病因

1.感染

包括细菌、病毒、真菌、支原体等感染。感染时消耗大量抗凝物质，严重感染时易发生血栓前状态。严重感染消耗大量凝血因子和血小板，引起微血栓形成，导致多器官功能衰竭。

2.组织损伤或缺氧缺血

窒息、溺水、严重外伤或挤压伤、大面积烧伤或大手术等。

3.免疫系统疾病

紫癜、红斑狼疮肾炎、溶血性输血反应等。

4.恶性肿瘤

白血病、恶性淋巴瘤、化疗后严重感染等。

5.其他

一些特殊疾病如血管瘤合并血小板减少综合征（K-M综合征）、新生儿坏死性小肠结肠炎、硬肿症等。

（二）病理生理

血管内皮细胞损伤在内毒素导致DIC的过程中发挥关键作用，通常有两个基本病理过程。

1.凝血系统激活

各种致病因素损伤血管内皮细胞和血小板，白介素（IL）-6、IL-1、肿瘤坏死因子（TNF）、血小板活化因子等前炎症因子促进组织因子释放，导致血管内皮细胞损伤并释放凝血活酶进而激活外源性凝血系统，是导致DIC发病的最重要机制。内皮细胞损伤后胶原组织暴露，激活凝血因子Ⅻ，形成活性凝血活酶，从而激活血液内凝系统。内源性、外源性凝血系统均被激活后产生大量病理性凝血酶，使纤维蛋白原分解为纤维蛋白单体，在活化的凝血因子作用下形成纤维蛋白凝块，导致DIC。

2.纤维蛋白溶解亢进

凝血过程中形成的纤维蛋白沉积于微血管和肝、脾等脏器，刺激血管内皮释放活化素，肝、脾等脏器损伤后释放纤溶酶原激活物进入血流；活化的凝血因子Ⅹ、Ⅻ能使血浆活化素原转化为活化素、血管舒张素原转化为血管舒张素和纤溶酶原转化为纤溶酶；缺氧和各种原因引起的DIC还可通过交感神经肾上腺作用增加血管内皮释放活化素；病理性凝血酶激活纤溶酶原转化为纤溶酶，大量纤溶酶导致纤维蛋白溶解亢进。纤维蛋白溶解产物（FDP）干扰纤维蛋白单体聚合的同时，又与血小板膜结合造成血小板功能缺陷，FDP主要为X、Y、D、E碎片，具有很强的抗凝作用，进一步损害凝血功能，加重出血倾向。

两个基本病理过程相继发生又同时并进，早期以凝血过程为主，晚期以纤溶亢进为主。

（三）临床表现

临床上将DIC分为3型：急性型，较常见，多见于严重感染或创伤，病情急而凶险，出血倾向严重，可持续数小时或数日；慢性型，起病慢且病情轻、出血倾向不严重，病程可长达数月，多见于K-M综合征、红斑狼疮等；亚急性型，介于两者之间，常见于血液系统疾病或晚期恶性肿瘤，病程多在数周。新生儿DIC多为急性型。

1.出血

最常见，是临床主要、首发症状。患儿可表现为全身皮肤、穿刺部位、新生儿脐部残端、消化系统、泌尿系统或肺部出血，少数发生内脏出血或颅内出血。出血量多者可导致贫血、休克，甚至死亡。

2.微循环障碍及休克

因为广泛微血栓形成，出现微循环障碍，回心血量减少，心排血量降低，表现为一过性或持续性血压下降，导致休克，休克又可加重DIC。两者互为因果形成恶性循环，最终导致不可逆性休克。小婴儿可表现为面色苍白或青灰色、黏膜青紫色、肢端发绀、精神萎靡、尿量减少。

3.血栓形成

多脏器形成广泛微血栓，使器官缺氧缺血，出现代谢紊乱及功能障碍，甚至坏死。临床上可出现肝衰竭、肾衰竭、呼吸衰竭，脑栓塞可出现昏迷、惊厥等。消化道受损出现恶心、呕吐、腹痛和便血等。

4.溶血

由于微血管内血栓形成，红细胞变形能力降低，受损破裂发生溶血，可见急性溶血表现，发热、黄疸、苍白、乏力和血红蛋白尿等。

（四）诊断

依据病史和临床表现，必须结合实验室检查结果，才能对DIC作出明确诊断。实验室检查是诊断DIC的重要依据。动态观察实验室检查结果对准确诊断更具意义。

血小板计数减少、凝血酶原时间（PT）延长、纤维蛋白原含量降低、血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性，4项中符合3项，结合临床表现即可诊断DIC。4项中符合2项，需检测FDP含量、优球蛋白溶解时间和凝血酶时间，其中任何1项符合，结合临床表现，也可诊断DIC。通过测定抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、凝血因子活性和D-二聚体等指标，对诊断DIC可提供较可靠依据。

新生儿DIC临床诊断常较困难。根据国际血栓与止血学会（International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH）标准，发生严重疾病新生儿，如出现凝血功能障碍、血小板迅速降低、器官灌注减少及损害、严重代谢性酸中毒、出血等，可满足DIC诊断标准。

（五）实验室检查指标

1.有关消耗性凝血功能异常的检查

（1）血小板：进行性血小板下降更具诊断意义。通常血小板计数下降至100×10⁹/L，其敏感性为39%，特异性为88%，阳性和阴性预测值分别为81%和54%。需要结合临床表现及其他实验室指标进行评价。

（2）出血时间和凝血时间延长，但在高凝状态时，出血时间可缩短。

（3）凝血酶原时间（PT）延长：延长超过正常对照3秒有诊断意义。出生4日内的新生儿PT超过20秒有临床诊断意义。

（4）根据PT计算的国际标准化比值（international normalized ratio，INR）可检测外源性凝血系统（如凝血因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅱ）的功能。由于新生儿维生素K相对缺乏，危重新生儿PT均明显异常。在危重新生儿，INR > 1.5可用于早期发现凝血酶升高及纤溶酶产生，敏感性为11%，特异性为95%。

（5）活化部分凝血酶原时间（APTT）延长：APTT反映内源性（接触激活）凝血系统及活化通路（如凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ等的活性），但不能反映凝血因子Ⅶ和血管性血友病因子（vWF因子）活性，APTT延长反映凝血功能损害及消耗性凝血功能障碍。年长儿APTT正常值42秒，新生儿44~73秒，早产儿变化范围更大。APTT比正常对照延长10秒以上有临床意义。

（6）纤维蛋白原降低：低于1.6g/L有意义。纤维蛋白原为急性期反应蛋白，因此在感染过程中可升高。如同时存在血小板降低，纤维蛋白原降低可提示DIC。但在危重新生儿，使用纤维蛋白原< 1.5g/L发现凝血酶升高及纤溶酶产生的敏感性为12%，特异性为98%。在脓毒症急性期，如纤维蛋白原水平正常可提示存在消耗性凝血功能障碍。

（7）抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）测定：DIC早期血浆中AT-Ⅲ明显减少。正常值为80%~100%（活性）。

（8）凝血因子Ⅷ和蛋白C测定：新生儿发生DIC时蛋白C水平降低。蛋白C还可预测严重感染患儿的预后。DIC时Ⅷ：C减少。

2.有关纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解亢进的检查

（1）血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）：

鱼精蛋白与FDP结合，使纤维蛋白单体分离后聚合成纤维蛋白形成絮状沉淀，即3P试验阳性。DIC早期3P试验阳性多见，晚期以纤溶亢进为主时，3P试验常为阴性。新生儿3P试验在出生2日后才有诊断意义。

（2）优球蛋白溶解时间：

优球蛋白溶解时间缩短反映纤溶亢进。正常值> 120分钟，DIC纤溶亢进时缩短至< 70分钟。

（3）FDP含量测定：

血清FDP正常值< 10mg/L，超过10mg/L提示纤溶亢进，但不能作为诊断DIC的指标。

（4）凝血时间测定：

DIC高凝期缩短，低凝期明显延长。

（5）D-二聚体：

纤维蛋白在纤溶酶作用下产生D-二聚体，D-二聚体升高提示止血和纤溶系统激活。在血栓形成、组织损伤及出生后均可出现D-二聚体升高，但感染、缺氧等可激活凝血系统，也可引起D-二聚体升高，因此D-二聚体升高为非特异性，但其可用于排除血栓形成，具有较高的敏感性和特异性，D-二聚体正常可除外DIC。

（六）治疗

早期发现与诊断、及时治疗是提高DIC救治成功率的关键。

1.原发疾病治疗

积极治疗原发病，去除诱因是阻断DIC病理过程的重要措施。控制感染、改善氧合等针对原发病积极治疗同时纠正凝血功能障碍。但对已发生明显DIC的患儿，即使在原发病因素控制后，DIC仍然继续发生，此时需要进行特殊治疗。

2.循环支持

针对微循环障碍及休克进行治疗。低分子右旋糖酐不仅可扩容、疏通微循环，还可降低血液黏稠度、减少血小板黏附和抑制红细胞聚集、防止或减少血栓形成；通常首次静脉滴注10ml/kg，1次/6h，每次5ml/kg，24小时不超过30ml/kg。

3.纠正酸中毒

DIC多伴有酸中毒，常用5%碳酸氢钠。

4.血管活性药物

常用异丙肾上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺、山莨菪碱等血管扩张剂解除血管痉挛、改善微循环。

5.新鲜冰冻血浆（fresh-frozen plasma，FFP）

初始剂量15ml/kg，提供凝血因子，维持正常PT/INR，维持纤维蛋白原≥1g/L。治疗效果很大程度上取决于对引起DIC的原发病的治疗及支持治疗。尽管FFP可以提高凝血及抗凝因子水平，改善凝血功能，但在大多数危重新生儿不能耐受过多液体量。因此重组高度纯化、病毒灭活的血浆来源的特殊蛋白已在临床进行研究，其可特异性提供某些凝血因子（如凝血因子Ⅷ和Ⅺ、蛋白C、纤维蛋白原），有望将来替代FFP在DIC治疗中的作用。但目前尚未应用于临床，目前仍然使用FFP提供凝血因子Ⅺ和Ⅴ、蛋白S等。

6.维持血小板

输血小板维持血小板计数> 50×10⁹/L。

7.成分输血

如出血持续存在，考虑连续输入血小板、红细胞和FFP。对纤维蛋白原降低的患儿使用冷沉淀物10ml/kg。

8.肝素

肝素多在DIC早期应用，对于处于高凝状态、有明显栓塞症状、消耗性凝血期表现（凝血因子、血小板、纤维蛋白原进行性下降，出血倾向加重，血压下降或休克）、准备补充凝血因子或应用纤溶抑制药物而未能确定促凝物质是否仍在发生作用时，可先应用肝素。颅内或脊髓内出血、溃疡出血、血管损伤或新鲜创面出血、DIC晚期继发纤溶为主、血友病等重度出血倾向者，禁用或慎用肝素。肝素常用方法：60~125U/kg（1mg=125U），加入等渗氯化钠或10%葡萄糖液50~100ml中静脉滴注1小时，1次/4~6h；或50~75U/kg静脉滴注后以每小时15~25U/kg速度静脉维持。也可采用50~100U/kg皮下注射，1次/4~6h；或应用低分子量肝素75U/（kg·d）。

应用肝素期间密切监测凝血时间。用药前和用药后4小时各测凝血时间1次，凝血时间应控制在20~30分钟，< 20分钟可加大肝素剂量，> 30分钟且出血加重，提示肝素使用剂量过大，应停用，必要时给予鱼精蛋白缓慢注射中和，用量与最后一次肝素用量相等（1mg鱼精蛋白中和1mg肝素）。若出血不减轻，15分钟重复注射鱼精蛋白1次。

用肝素后病情好转、出血停止、血压稳定、原发病已控制或缓解、凝血酶原时间和纤维蛋白原恢复正常或接近正常时，可逐渐减量至停用肝素。一般肝素使用时间3~7日。

新生儿DIC使用肝素抗凝治疗的效果很大程度上取决于血浆抗凝血酶水平。DIC发展过程中抗凝血酶很快被消耗；同时新生儿使用肝素可增加出血风险，因此新生儿肝素主要用于留置中心静脉导管预防血栓形成或发生血栓时；在发生消耗性凝血功能障碍伴大血管血栓形成、不伴出血时可考虑使用肝素。肝素使用方法为10~15U/（kg·h）持续静脉滴注，同时给予血小板和FFP，维持血小板计数> 50×10⁹/L，FFP可提供抗凝血酶，对肝素治疗具有协同作用。

9.抗纤溶药物

DIC早期高凝状态禁用抗纤溶药物；如病情进展并出现纤溶时，在肝素化基础上慎用纤溶抑制剂，可能有助于DIC后期治疗。一般可选用6-氨基己酸（EACA），每次剂量0.08~0.12g/kg，静脉给药；也可使用抑肽酶、氨甲苯酸（PAMBA）或氨甲环酸。

10.抗凝血酶

脓毒症患儿抗凝血酶大量消耗，使用外源性抗凝血酶替代可增加抗凝血酶水平，有效纠正凝血功能障碍，在成人中已推荐用于治疗DIC。在新生儿或儿童尚无随机对照研究，仅有病例报道。目前不推荐在新生儿应用。

六、休克

休克（shock）可由多种病因引起，表现为机体有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损这一病理过程的临床综合征。

（一）休克的病理生理

重要脏器的微循环血流灌注不足是休克的重要病理生理基础。按照病理生理表现不同，休克分为微循环收缩期、微循环扩张期和微循环衰竭期。

微循环收缩期又称代偿性休克或休克前期，或称缺血性缺氧期。这一期间，因机体应激肾上腺髓质交感神经系统兴奋，释放大量儿茶酚胺，末梢血管持续痉挛收缩，血液重新分配以保护心、脑等重要脏器，血压能维持正常或稍高。

微循环扩张期又称休克期或淤血性缺氧期。脏器因长时间缺氧缺血，无氧代谢增加，酸性产物进一步增多；大量炎症介质释放；血液回流受阻，大量血液淤滞在微循环内，毛细血管通透性增加，组织间液增多，有效循环血量进一步减少，血压显著下降或测不出，重要脏器如心和脑血供也开始减少。

随病情进展及休克时间延长，微循环得不到及时纠正，进入微循环衰竭期。此时微血管内凝血及血栓形成，产生弥散性血管内凝血（DIC）。因DIC消耗大量凝血因子，造成出血倾向，同时重要脏器出现广泛的血栓形成，导致组织细胞坏死、脏器损伤及功能衰竭，表现为多器官功能障碍综合征。

（二）小儿常见休克分类

1.感染性休克

是指细菌、病毒及毒素侵入机体后引起的休克，又称脓毒症休克。在小儿外科临床中多见。常见于革兰氏阴性杆菌及内毒素引起的各种感染。患儿起病急，恶化快，常导致死亡，如发现及时，抢救及时，多可痊愈。

一般感染性休克发生前，常会有原发性感染病史或肠坏死等前期表现。未能及时发现和治疗的原发性感染，随时可发展为感染性休克。早期为暖休克，尿量减少不明显，皮肤淡红或潮红，四肢温暖且脉搏清楚；此时如仍未及时处理或病情进展，很快进入冷休克，表现烦躁、精神异常、四肢皮肤花纹、湿冷，心率增快、脉压缩小，尿量减少，血压下降，毛细血管充盈时间延长，严重者发生呼吸心搏骤停。

2.低血容量性休克

是指大量失血/体液丢失造成循环血容量减少而致全身微循环功能障碍。低血容量性休克在小儿外科亦很常见。失血超过全身总血量20%，即有发生休克可能，属于低血容量性休克。肠炎、中度烧伤、肾上腺功能不全、尿崩症等也是造成低血容量性休克的常见原因。严重创伤后引起的血液或血浆丧失、损伤处炎症肿胀和体液渗出，同属于低血容量休克。

3.心源性休克

原发性泵衰竭导致组织灌注不足，继发性代谢性酸中毒进一步损害心功能，造成休克。常见原因包括先天性心脏结构畸形、心肌病、心肌缺血等。由于膈疝、纵隔肿瘤、张力性气胸、心脏压塞等因素压迫心脏或纵隔，引起心排血量减少，组织灌注不足造成的休克，属于梗阻性心源性休克，临床主要表现为发绀、低血压、脉压缩小。

4.分布性休克

因神经性紊乱导致体液分布不平衡和酸中毒，或药物过量/过敏等改变体液分布而造成的休克，称为分布性休克。如食物、药物过敏性休克及脊髓外伤后神经源性休克等。

（三）休克的临床表现

休克的临床表现与发生休克的原因、发生休克的阶段（早期或晚期，持续时间或进展期）有关。如果不能早期识别或治疗休克，进入休克进展期或晚期后，其表现为相似的临床症状、相同的病理生理改变及共同的结局。

低血容量性休克通常表现为意识改变、呼吸加快、心率增快、低血压、肢端冷和尿少。直立性低血压和心率增快是低血容量的标志。感染性休克早期表现为暖休克，与早期外周血管扩张有关，脉搏搏动强和心动过速（每搏量增加和脉压增大）、呼吸加快、尿量中等和轻度代谢酸中毒。心源性休克表现为肢端冷、毛细血管充盈时间延长（ > 3秒）、低血压、呼吸急促和尿量减少（外周血管收缩和心排血量减少引起）。各种原因引起的休克进展到晚期均表现为失代偿性休克或冷休克、高血管阻力、低心排血量和尿少。

从暖休克到冷休克，有时不容易判断。细胞水平上乳酸产物增加和静脉混合氧饱和度非常低时常表明氧输送不足，表明失代偿性休克发生。

（四）休克的诊断

小儿休克一般起病急、病情变化快，休克早期症状不典型，很快进入休克期和衰竭期。严重创伤、大量出血、重度感染、过敏史和心脏病史是儿童并发休克的可能高危因素。临床诊断休克依据包括：①血压，血压下降，尤其收缩压下降明显，脉压小于20mmHg；②脉率，足背动脉搏动无法触及或细速；③精神状态，萎靡、嗜睡或兴奋；④尿量，显著减少或无尿；⑤皮肤温度和色泽，面色苍白、皮肤温度低且皮肤花纹、四肢湿冷。

休克的血流动力学监测指标包括中心静脉压、动脉血气分析、DIC的检测、动脉血乳酸盐、心排血量、肺毛细血管楔压和心脏指数等。

（五）休克的治疗

1.扩容治疗（液体复苏）

休克早期尽快建立静脉通路，条件允许时应放置中心静脉导管。

（1）第1小时快速输液：

迅速给予生理盐水或乳酸林格液20ml/kg，10~20分钟静脉推注。经一次输注液体后，评估循环与组织灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等），评估液体是否足量或需要其他治疗，如抗生素、血管活性药物或其他类型液体输注。若循环无明显改善，可能需要第2剂、第3剂多次快速补充液体，每次均为10~20ml/kg，总量最多可达40~60ml/kg的液体量，但在每次输注后需要连续反复评估。注意心功能，如肺部啰音、奔马律、肝大、呼吸频率等，必要时监测中心静脉压。通常第1小时复苏时不用含糖液体，但仍需要控制血糖在正常范围。发生低血糖时，可给予葡萄糖0.5~1g/kg纠正；血糖过高时（ > 11.1mmol/L），给予胰岛素0.05U/（kg·h），为强化胰岛素治疗。低蛋白血症、大量血液丢失等因素存在的低血容量休克，需要给予白蛋白、全血或浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆等。在需要提高血浆胶体渗透压但不能使用成分输血治疗或治疗无效时，可给予低分子量右旋糖酐。

（2）继续和维持输液：

快速扩容后的几小时内，通常6~8小时，继续输液可用1/2~2/3张液体，可根据电解质测定结果进行调整，输注速度为5~10ml/（kg·h）。之后的维持输液，通常24小时内，可采用1/3张液体，输注速度为2~4ml/（kg·h）。以后的液体输注量根据情况调整。在气道通畅情况下，维持pH达7.25即可，低于7.25可给予碳酸氢钠纠正。维持Hb > 100g/L，低于100g/L者应输注红细胞悬液。

2.血管活性药物

适当液体复苏后，如仍存在灌注不足或休克表现，则需加用血管活性药物。血管活性药物的主要作用是改善心率（正性心率作用）、心肌收缩力（正性肌力作用）和增加外周血管阻力（升血压作用）。休克治疗的最终目标是提高携氧能力、改善脏器血供、提高血氧饱和度。在抗休克治疗过程中血管活性药物的使用剂量及种类应动态评估，适时调整。停药过程应逐渐减量，切勿突然停药，有时小剂量血管活性药物可维持数日。

（1）多巴胺：

5~10μg/（kg·min）持续静脉泵注，最大剂量不宜超过20μg/（kg·min）。

（2）肾上腺素：

0.05~1μg/（kg·min）持续静脉泵注，冷休克或有多巴胺抵抗时首选。

（3）去甲肾上腺素：

0.05~2μg/（kg·min）持续静脉泵注，暖休克或多巴胺抵抗时选用。

（4）正性肌力药物：

常用多巴酚丁胺，2~20μg/（kg·min）。临床使用比较多的正性肌力药物还包括磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）等。

（5）血管扩张剂：

心功能不全、外周血管阻力高的患儿，在使用液体复苏和应用正性肌力药物基础上，可使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠0.5~0.8μg/（kg·min），小剂量避光使用。

3.其他治疗

（1）控制感染和清除病灶：

感染性休克在病原未明确前使用广谱高效抗生素静脉滴注，同时注意保护肾功能，对能清除的原发病灶及时清除。

（2）凝血功能异常：

早期可给予小剂量肝素5~10U/kg，静脉输注，1次/6h。DIC治疗见前文。

（3）肾上腺皮质激素：

对严重休克疑有肾上腺皮质功能低下、ARDS、长期使用肾上腺皮质激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用。目前主张小剂量、中疗程。氢化可的松3~5mg/（kg·d）或甲泼尼龙1~2mg/（kg·d），分1~2次给予。

（4）氧疗或通气治疗：

鼻导管吸氧，保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用。对于小婴儿、重症休克患儿必要时可给予气管插管及机械通气，减少和避免患儿呼吸肌疲劳。

（5）能量供给：

营养支持，注意监测血糖、血电解质，维持内环境稳定。

（沈　淳）