第五节　手术时机选择、术前评估及术前准备特点

一、手术时机选择

手术是外科治疗疾病的主要手段。熟练掌握外科技术的同时，合理选择手术时机和适应证、正确的术前准备及术后处理也十分重要。手术时机的选择，以患儿安全为首要原则。根据疾病性质、患儿情况，综合考虑疾病对患儿的危害程度，小儿外科手术一般分为急诊手术、限期手术、择期手术和探查手术。任何手术之前都要做好必要和充分的术前准备，以求达到理想的治疗效果。

1.急诊手术

主要针对影响生命的疾病和损伤；延缓手术将导致机体或器官功能丧失甚至残疾的情况均需急诊手术。如消化道梗阻、消化道穿孔、腹膜炎、严重外伤、急性大出血和急腹症等。这类患儿发病急，病情发展快，只能在一些必要环节上，分秒必争地完成准备工作，及时手术；如延误治疗，将会导致患儿病情加重或致残，甚至危及生命。

2.限期手术

限期手术也称为亚急诊手术，某些疾病虽不会立刻危及患儿生命，但较长的术前等待时间会削弱患儿营养状态、加重病情或失去手术时机，如肥厚性幽门狭窄、十二指肠狭窄、胆道闭锁等。为取得较好手术效果，要在相应时间内有计划地完成各项准备工作，及时完成手术。

3.择期手术

某些疾病病情发展缓慢，短时期内不会发生很大变化，延迟手术不会影响患儿健康，但过晚可能影响器官发育和功能，手术时间可选择在患儿最佳状态下进行。如隐睾应在2岁前进行睾丸下降固定术。这类手术的特点是术前准备时间长短不受疾病本身限制，手术可选择在做好充分准备和条件成熟的情况下进行。

4.探查手术

有些疾病虽经各项检查，诊断仍不明确，如患儿有消化道梗阻或消化道出血特别是怀疑有肠扭转时，应行急诊探查手术。决定手术后，经治医生必须向家属说明手术的必要性、成功率及疗效、失败率和可能的危险和并发症，并按医院的规定签署手术协议书。

二、术前评估

1.病史和体格检查

新生儿病史开始于分娩前数月。很多先天畸形（如先天性膈疝、脐膨出、腹裂和骶尾部畸胎瘤等）在出生前就可以被医生发现，在家长产前咨询中小儿外科越来越凸显其重要性。不仅是解剖和结构异常很重要，代谢异常或染色体畸变更重要，它们必须在产前或出生后短时间内被诊断出来。如唐氏综合征常与十二指肠闭锁或先天性心脏病有关，新生儿科医生应对此作出相应的评估。反之，产前诊断胎儿畸形也提示需要评估该婴儿是否有染色体异常。

2.呼吸功能

评估手术患儿的呼吸功能非常重要。呼吸窘迫主要临床特点是烦躁、气促、呻吟、鼻翼扇动、胸骨凹陷、吸气凹陷和发绀。这些症状可在呼吸道或消化道解剖畸形患儿中出现，这些畸形包括膈疝、大叶性肺气肿、气胸、食管闭锁伴或不伴食管气管瘘、先天性气道梗阻、肺先天性囊性腺瘤样畸形（congenital cystic adenomatoid malformation of lung，CCAM）、胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）和吸入性肺炎。临床疑似呼吸功能不全患儿，复苏后需要紧急拍摄胸部X线片，以确认呼吸窘迫的原因。对于所有呼吸窘迫的患儿均应插入不透光的鼻胃管，拍摄胸腹联合片，定位食管、胃和小肠气体，以避免误诊。血气分析在诊断和处理呼吸窘迫中非常重要。动脉PO₂和PCO₂分别反映了氧合和通气状态。呼吸窘迫患儿应监测血pH，新生儿酸中毒可导致肺血管收缩及心肌抑制，呼吸性碱中毒可导致心排血量减少，脑血流降低，氧合血红蛋白分离减少，气道阻力增加伴肺的顺应性下降。

哮喘是儿童最常见的慢性疾病之一，实施手术或麻醉前应控制哮喘。近期发作并需要口服皮质激素的患儿提示疾病未得到控制，建议推迟择期手术。麻醉医生最常碰到的问题之一是上呼吸道感染患儿是否要取消手术，理论认为近期上呼吸道感染患儿实施全身麻醉后，将增加术后呼吸道并发症风险，尤其是2岁以下患儿。然而，良好的麻醉管理能够降低对潜在高反应气道的刺激，通常这些患儿可以接受麻醉和手术。患儿有高热、喘鸣或咳痰提示下呼吸道感染，手术应予取消。

3.心血管状态

先天性结构畸形新生儿的术前准备常因合并心脏结构异常而更加复杂。出生早期识别心脏疾病尤其困难。第一次体格检查时听诊可能没有杂音，但在数小时、数日或数周后却能听到响亮的杂音。需要手术的新生儿应接受胸部摄片和心脏超声检查，发现心脏异常者，需请儿科心脏科医生进行相关检查。

4.凝血异常

血管性血友病（von Willebrand disease，vWD）是最常见的出血性疾病。所有接受大手术的vWD患儿都需要在术前补充相应因子。尽管90%Ⅰ型vWD患者对精氨酸加压素（DDAVP）有反应，将特定剂量DDAVP通过静脉内、鼻内或皮下给药，30分钟后，患儿vWF因子升高2~3倍；但仍有10%Ⅰ型vWD患儿对DDAVP没有反应。因此Ⅰ型vWD患儿和Ⅱ型、Ⅲ型vWD患儿一样，需要在术前使用精制灭菌冻干人抗血友病因子Ⅷ（Humate-P），其中含有高浓度vWF因子。

三、术前准备

1.择期手术的术前准备

（1）心理准备：

应向家长实事求是地详细介绍病情，说明手术的必要性、可能出现的并发症、预后及采取的治疗措施，使家长放心，获得配合，以便患儿尽早恢复健康。

（2）全面检查：

术前应对患儿进行详细的全面检查，检查心、肺、肝、脾、肾、四肢及神经系统有无异常。实验室检查应包括血、尿常规，出凝血时间。器官功能检查包括肝功能、肾功能、全胸片和心电图，必要时做血气分析和电解质测定。核查各项检查结果，对无手术禁忌者，应做好术前小结，包括简要病史及阳性体格检查，手术指征、计划和方法及麻醉方法选择。

（3）术前饮食：

除胃肠道梗阻需要禁食和胃肠减压外，术前禁食时间不宜太长，一般禁食4~6小时即可。

（4）胃肠道准备：

先天性巨结肠和肛门狭窄手术的患儿，术前应清洁洗肠，胃肠道手术或开腹探查手术的患儿，术前应放置胃肠减压管。

（5）局部准备：

术前应洗澡，手术区一般不备皮，但头部手术例外。

（6）备血：

估计术中出血多者，术前准备适量血。有出血倾向者应备新鲜血。

（7）术前用药：

每例手术新生儿都应静脉推注或肌内注射1mg维生素K。

2.急诊手术的术前准备

（1）加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅。

（2）纠正水、电解质及酸碱平衡。

（3）输血与配血。

（4）注意患儿保温：新生儿在冬季易出现低体温，并可发生硬肿症而死亡，故应放入温箱内，做好保温。

（5）休克的处理：应针对休克类型，采取紧急抢救，待好转后再手术，如休克原因必须手术才能解除，如肠坏死，则应边抢救边手术，不应等待错过时机。

（6）合理应用抗生素，预防感染。

（汪　健）