第四节　临床输血伦理和医患关系的协调

一、当今临床常见的输血伦理问题

当今常见输血医学伦理问题包括血液资源短缺，输血费用增加，输血传播疾病的风险，输血相关并发症和死亡率，输血疗效还存在争议。以下是易发生医患伦理问题与纠纷的具体方面。

（一）输血的潜在感染性病原体

献血者常规检测的输血传播病原体：HBV、HIV、HCV、梅毒等；献血者未常规检测的输血传播病原体：人类细小病毒B19、登革热病毒、巴贝虫、疟原虫、恶性疟原虫、利斯曼虫、布鲁氏菌、未知病原体。

（二）输血不良反应

急性溶血反应、过敏反应、发热反应、迟发性输血不良反应、输血相关循环超负荷、输血相关移植物抗宿主病（transfusion associated graft versus host disease，TA-GVHD），输血相关急性肺损伤，铁超负荷等。

二、医患关系

（一）概述

医患关系是一种社会关系，也是医疗活动中最基本、最重要的人际关系，一般是指个体（患者）与另一个体或群体（治疗者或医疗卫生机构），在诊疗和预防保健、康复活动中所建立的各种关系。医患关系有狭义和广义之分。狭义的医患关系特指医师与患者在医疗过程中的相互关系。广义医患关系的“医”不仅指医师，还包括护理、医技人员，管理和后勤人员及医疗群体等；“患”不仅指患者，还包括与患者有关联的亲属、监护人、单位组织等群体。

我国社会主义市场经济的建立和不断完善，医患关系的新特点：医患间平等关系正在凸显；患者的择医取向不断自由化；尚存在商品意识引发不良医疗现象。

（二）建设输血“医患一体化”

建设输血“医患一体化”是排除医患沟通障碍、建立和谐关系的好路径。

1.沟通与“医患一体化”

医患沟通使医患双方发现其目标一致。实践良好的医患沟通，就要实现医患双方真正的理解，为了达到这样和谐的境界就要求医务人员要建立“医患一体化”（integration of doctors and patients）的思想认识。所谓医患一体化，即人人都可能是患者，人人都可能是医者，就医患双方而言，他们的目标是一致的，实践是一体的。

当今，医疗活动是一种较为复杂且需要很多相关资源支持的民事行为与社会行为，其中凝聚了许多人的劳动价值。医患双方因疾病和健康问题走到一起，他们有着共同的目标，理应为此而结成一体化的和谐医患关系，共同面对与处理医疗风险和分享医疗利益，这是医方、患方相互合作的基础。

2.医患沟通

医患沟通指在医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕伤病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为主导，通过各种有特征的全方位信息的多途径交流，科学地指引患者的诊疗，使医患双方形成共识并建立信任合作关系，达到维护患者健康、促进医学发展和社会进步的目的之过程。医患沟通应是多种手段综合运用的沟通。

要建立和谐的医患关系，就应当让医患双方真正明白：和谐的医患关系是以良好的医患沟通为重要条件的。良好的医患沟通可以一方面发挥医方对患者的医者良心、情感和将各种医疗信息传递给患方并增强患者战胜疾病的信心、以及让患方完好知情同意的功能；另一方面，良好的医患沟通可以发挥患方对医方给予的医疗信息及时反馈相关意见、建议的功能。在医患沟通中，通过共情、同心、明理下的双向互动，医患双方真正沟通了，才能切实“医患一体化”。这种良性医患沟通的大量进行，势必会减少医患沟通障碍的发生和医患关系恶化的情况出现。

（三）改善与输血相关的医患关系的技巧

在输血医疗中，医方与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，有愿为患者奉献爱心的姿态，并本着诚信原则，坚持做到：一个技巧——多听患者或家属说几句话，尽量让患者和家属宣泄和倾诉，对患者病情尽可能做出准确解释；两个掌握——掌握病情、检查结果和治疗情况，掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况；三个留意——留意沟通对象（患者）的教育程度、情绪状态及对沟通的感受，留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值，留意自身的情绪反应，学会自我控制；四个避免——避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句，避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点，避免过多使用对方不易听懂的专业词汇，避免强求对方立即接受医师的意见和医疗事实。

三、医患关系的协调和采、输血差错的归因与治理

（一）以患者为中心的临床用血管理

患者血液管理（patient blood management，PBM）与医患关系协调之路仍很漫长。

1.概述

以患者为中心的临床用血管理是以证据为导向、贯穿多学科的迈向最佳医疗的治疗；旨在更好的保证患者的安全和减少血制品的使用以避免不必要输血和改善患者预后。PBM是以循证医学为基础，在多学科参与下，运用多种方法使可能需要输血的患者得到最优管理，涵盖输血决策制定过程中患者评估和临床管理的各个方面，包括合理的输血申请、尽可能减少血液浪费和合理输注红细胞等，最终目的是减少异体输血，改善患者预后。与以往的血液保护等概念不同，PBM是医院层面的综合措施，要求具有一个多学科参与的血液管理团队，包括外科医师、麻醉医师、心内科医师、护士、血液科医师、肿瘤科医师、风险管理人员、医疗保健促进人员、临床输血委员会、血液应用委员会和患者安全管理（伦理委员会）人员等。

2.PBM

优化红细胞生成，包括术前纠正贫血、使用促红素和补铁；减少诊断、治疗及术中失血和出血，包括优化手术方法，减少术中出血；依赖患者对贫血的自身耐受，包括严格控制输血指针。

3.以患者为中心的临床用血管理与医患关系协调

拒绝输血的宗教组织“耶和华见证人”（Jehovah's Witnesses）的创始人生于美国，由于他们的坚持，“无血医疗”方案诞生，因此美国与PBM关系密切。目前全球共有106个医疗中心开展无血医疗项目，而在美国就有99家，宾夕法尼亚医疗是无血医疗项目的成功例子。目前世界上首个专注于PBM项目的团体“血液管理促进会”（Society for the Advancement of Blood Management）就设在美国。通过使用不同的补血药、止血药，不连续地抗凝治疗，自体血回输技术，以及建立以证据为导向的输血指南等，PBM在美国取得了较好的效果。中国最近几年才引进PBM的概念，但国内已有专家已开始关注并有意实施PBM，并于2011年对PBM的概念进行了简洁的说明，也对2011版美国胸外科医师学会（STS）和心血管麻醉医师学会（SCA）《心脏手术血液保护指南》进行了解答，强调了PBM的重要性。国内部分发达地区的血液中心也开始关注这一理念，如2012年11月上海市血液中心在其官网上贴出了关于PBM的简要介绍。在具体的经验方面，之前资料和研究相对比较零散，未能形成如今患者血液管理这样一个系统的高度，大多侧重某个技术的角度，如术中血液回收、急性高容量血液稀释等。从发达国家实施PBM的良好效果来看，有必要在我国进行推广和实施PBM，从而改善输血患者预后，节约医疗成本。

以患者为中心的临床用血管理按照医学伦理学不伤害、关爱、尊重、平等与公正的四原则，以患者利益至上，突出了下列伦理价值：合理使用了宝贵、有限的人血资源；节约了费用和资源；尊重患者及利益；做到了有利与不伤害，使利益最大化、伤害最小化；切实保障了患者疗效最佳，降低了患者的输血风险、增强了输血安全。因而，应倡导在我国开展“以患者为中心”的临床用血管理，这需要：一是提高认识，在中国可以开展患者血液管理，特别是从大型医院开始；二是它有科学与伦理的厚实基础，即近年来中国大型医院的输血大多是科学、符合伦理的；三是开展好患者血液（采、输血）管理工作，领导重视是关键。

（二）采、输血差错的归因与治理

采、输血工作者是人，是人就会有犯错、出错，采、输血工作越是少出和出小差错，其法律与伦理责任越少小，采、输血差错的归因与治理与相应的法律和组织伦理直接相关。现代社会是一个高度组织化的社会，由于不同的组织（如医院、血站等）有不同的具体组织目标、结构和文化，这使组织具有了不同于一般个体的功能，同时也使其具备了成为道德主体的可能^［7］。组织伦理是指蕴藏于管理的组织过程和组织的结构之中的伦理道德价值。作为动态的伦理形态，它存在于组织的管理过程中，表现为一种伦理行为；作为一种静态的伦理形态，它又蕴含在组织结构中，表现为组织的伦理文化^［8］。

对采、输血及相关研究的安全和相应差错及其归因与治理，也即落实其法律与伦理责任，是医疗机构保障患者安全并持续改进医疗服务质量的重要方面。不过，由于对采、输血及相关研究的安全和相应差错发生根源的系统性认知不足，在我国当前的医务差错治理中往往将其归因于医务人员的责任心等主观方面，进而按照“谁出错、谁负责”的原则对相关的医务人员进行惩戒。这种以个人负责为特征的归因模式源于当前以个体理性为基础的临床伦理学，它将焦点集中在医务人员个人的道德修养上，忽视了组织结构和社会环境等因素的伦理性，是对医务差错的“误诊”，已不能完全适应当前高度组织化、社会化的医疗服务模式。要真正治理医务差错、保障患者安全，应当适时更新伦理观念，通过引入组织伦理的视角，更好的解释医务差错发生的系统性根源，进而提出更具针对性的差错之责任担当和治理路径^［9］。

在组织伦理视野下，虽然医务人员的谨慎是必要的，但更重要的还是对诱发医疗差错的系统原因的搜索和治理。而要真正实现采、输血差错的减少，不仅要将关注的对象转向系统层面，同时在方法上也应当坚持一种系统的视角，通过构建一个综合性、多元化的解决方案，最终创造一个注重采、输血及相关研究等方面安全的组织文化。在这样一种文化氛围中，采、输血及相关研究的安全作为重要价值观被整合到所有水平的相应决策制定过程中，并被认为与相关临床数据、财务成本和法律风险等一样重要的因素；同时，通过提供一种保护性的机制，让采、输血医务人员能够轻松的报告相关差错并针对差错展开讨论，从而将相关差错能够在发生前或者发生后很快被识别，并得到系统的分析和反思，使之成为治理采、输血及相关研究之差错的主要路径。

（三）输血医学管理伦理与人员伦理素质同步成长

输血医患关系的伦理协调、相关差错的归因与治理及其法律与伦理责任的落实，与输血医学管理伦理与人员伦理素质同步成长有关。输血医学管理伦理是指在输血医学诸环节中，如何运用相关伦理行为规范与准则去实施输血医学管理，使输血医学更好向善发展。输血医学伦理管理是指在使用这些伦理行为规范与准则去实施医院输血医学管理的同时，体现和落实伦理（人文性、人性化）的、仁爱的、公平的、高效率的医院管理。输血医学管理伦理和伦理管理旨在实施制度化、人性化的输血医学管理，采取科学、合理的激励机制，充分调动广大采、输血医务人员的工作积极性、创造性和能动性，提高输血医学工作质量和效率，为患者提供最佳的输血医学服务。

要使输血医学更好发展，就必须实现输血医学管理伦理与人员伦理素质同步成长。输血医学管理伦理与伦理管理水平的提升，要依靠输血医学管理人员伦理素质的提高，表现在要求输血医学管理人员：热爱管理，提高水平；开拓进取，善于领导；胸怀全局，搞好协调；依法管理，维护权益；一视同仁，任人唯贤；尊重人才，更新观念；关心人才，爱护人才；发挥优势，形成互补。

结语

科学是工具，伦理是目标。科学与伦理互依互存，科学是对伦理最好的落实，伦理为科学做最好的导航；最好的科学往往是最好的伦理的最佳表达，最佳的伦理常常为科学做出正确的引领与保驾护航。我们共同的愿望是：在更好的输血医学伦理的辩护与助力下，输血医学事业能更健康地一直前行。

（兰礼吉　李琰）