第一节　医学伦理学概要

输血（献血）医学伦理是医学伦理的重要组成分支。医学伦理学是研究医学道德产生、性质、规律，并如何制定原则、规范和运用良心去调整医者行为与医疗人际关系的医学人文骨干学科；输血应用医学伦理学是研究输血学道德产生、性质、规律并如何制定原则、规范和运用良心去调整输血医者行为、人际关系的应用医学伦理学分支学科，它将医学伦理学理论、原则、规范转译并用于输血医学领域。医学伦理学及输血医学伦理的观念和理论不是先天地存在于人的头脑，而是来自人们对其实践的反思。医学伦理学的基本理论是指导医务行为（输血医务行为）的准则，是医务人员进行医务行为选择的主要伦理依据。

一、医学伦理学基本理论

（一）道义论与后果论

1.道义论（deontology）

又称“义务论”，源自于希腊语Deon和logos，意思是关于“善恶”或“应当”的学说。在输血医学伦理中，该理论以观念形态的义务和应当为出发点，要求输血医者应当按照某种主观上既定的原则，或主观上认定属于其中现象本身固有的正当性去行动，从而将其义务和责任主观化，上升为义务理念和规范，这是道义论现代输血医学伦理的重要特征。

（1）道义论的基本观点：

义务论的“应当”问题，从理论到实践，显然都是医学伦理学始终关注的现实问题。医学伦理学所讲的“应当”，是医疗（包括献、采血与输血）、卫生保健服务实践的客观需要，是为使医疗、保健更好地服务于人民健康事业的道德要求。

（2）输血医学“准则论”：

道义论在当今输血医学伦理中又可称为输血医学“准则论”。输血医学道德义务是输血医者在内心信念和道德责任感的驱使下，自觉履行对患者与社会应尽的职责。输血医学行为的目的不是为了获得某种权利或报偿，而是自觉地履行道德义务，在自觉、自愿的基础上形成医者内心信念和道德责任感，表现在输血医者应当做什么，不应当做什么，应当如何做才符合道德准则。

2.后果论

又称“效果论”（consequentially），指判定人行为善恶与正误的标准是无须考察动机，只依据该行为后果的一种伦理理论。主要观点：行为功利论将效用原则直接应用于特定行为，把行为的价值是否带来有效用的后果，作为判定人的行为在伦理上正误的标准^［1］。新义：当今许多人将效用归结为快乐或痛苦，这不完善，效用也应该包括友谊、爱情、献身、健康等，这种观点被称为“多元价值论”或“多元功利主义”或综合价值论。主张：一般而言，多元或综合价值应尽力追求与实现，尽量不偏废；尽量辩证、综合的全面应用后果论来评价人们的行为。如全因子成本/效益分析、风险评估等发展和应用都体现了这一点。

在实际工作中，我们广泛应用后果论来评价我们的行为，涉及输血的外科及麻醉科、血库与输血科的成本/效益分析、风险评估等发展和应用都体现了这一点。例如，我们说现行献血与输血政策能给大多数伤病员带来福利，那么对少数人（如无偿献血者的用血和因地缘、供血缘而应输血但未能输血的伤病员）实施这个政策而受的损失应当如何处置；在这种情况下，我们必须考虑公正原则，对这些少数人给予必要的补偿（如需要时，给无偿献血者优先、无偿用血）。这说明，虽然后果论是广泛应用的理论，但也要看到和避免其不足之处。

（二）医学公益与公正论

医学公益论（the medicine theory of public interest）是一种强调以社会公众利益为原则，将社会公益与个人健康利益相统一的医学伦理学理论。医学公正论（the medicine theory of justice）是一种强调医疗卫生领域内应体现公平对待、均衡效益等的伦理理论。

1.医学公益论的主要内容

①兼容观：公益论主张社会公益、集体公益与个人利益三者兼容，不排斥和轻视任何一方。②兼顾观：任何医疗行为都应当兼顾到社会、集体、个人的利益；当三者发生冲突时，如果不是以“非此即彼”的形式导致排斥性利益冲突，那么社会、集体无权做出否定个人正当利益的抉择，应尽量满足和实现个人利益；当冲突是以排斥方式产生时，应当从整体利益出发，贯彻社会优先的原则，个人无权损害社会、集体利益。③社会效益与公益观：医疗卫生服务效果好坏、大小，是通过医疗服务的经济效益和社会效益（公益）体现出来的。公益论强调经济效益与社会效益是辩证统一的关系，在医疗服务中，坚持经济效益与社会效益并重、社会效益优先的原则。

2.医学公正论的主要内容

①坚持按照道义论的基本精神，从最高意义上肯定人人享有健康的基本权利，主张人人平等。②在具体分配（资源和利益的分配）时，按照需要来处理分配，相同需要可作相同的处理和对待，不同需要则可采用不同处理和对待，即坚持合理差等享权的原则。“人人平等”不等于“人人平均”。对血液资源使用、配置亦然。③福利性与商品性相结合，公正分配资源不等于无偿分配资源^［1］。

3.医学公益与公正论

新义：当今医学公益论强调在医疗服务中，把医学伦理关系扩展到整个社会，并提示人们不仅注意人类现在，而且前瞻于人类未来（代际伦理）；更远见地既注重卫生资源的合理分配与有效运用，又注意到保护和优化人类赖以生存的自然环境，为人类将来的繁荣昌盛创造条件。对此，输血学及其业界也概莫论外。

（三）生命质量与价值论

1.生命质量与价值论概要

生命质量论与生命价值论（the view of life quality）主张以人的体能和智能等自然素质的高低、优劣为依据，来衡量生命对自身、他人和社会存在的价值，是一种强调人生命存在质量状态及其价值的观点及理论，又称“生命价值观”。生命价值论主张以个人对他人和社会的作用及意义的大小为标准，有效地控制人口数量及质量，以保证人类和谐生存与发展的生命观及理念。

2.生命质量评价标准

个体/生物学、医学标准；个体/心理学、精神医学标准；授权/社会承认标准；QALY，DALY卫生评价指标、理论。

质量调整生命年（quality adjusted life years，QALY）是考虑了由健康干预措施给患者带来的生存质量和生存时间，既可比较同一状态下不同医疗护理效果又可适用于任何人群健康、疾病干预间的比较，从而衡量、反映人们从治疗、护理、保健中获得的健康收益，并确定、引导社会卫生资源的需求、分配的最优化卫生评价理论与指标体系。QALY是当今用在政策分析、卫生决策和疾病防治项目评价的主要评价手段之一。伤残调整生命年（disability adjusted life years，DALY）是对挽救生命后的生活能力及生命质量进行评定，采用每一个效用单位所消耗的成本进行分析，用于比较两个以上不同项目经济效果的卫生评价理论和指标体系。DALY常用于对疾病负担和伤残的研究项目评价，世界卫生组织已经推荐在广义的成本-效益分析中应用DALY，主要用于评价大范围内慢性病和致残疾病的可干预方案。

3.生命价值与质量论的新义

生命质量与价值论较生命神圣论、道义论，有了较新的观点和内容，从理论与实践上弥补了后者的不足，其内容和特征表现在：①理念上更强调生命的相对价值和辩证下的综合价值；②在医疗价值观上更强调个体生命质量、价值的把控；③注重经济学视角下可操作的医疗价值及其实现；④相对重视社会学视角下可融合的医务价值及其实现。

二、医学伦理通行原则

医学伦理学的原则可分为基本原则与应用原则（关于相应的应用原则，将在本章相应部分介绍）。国内外通行的医学伦理学基本原则。

（一）尊重与自主原则

1.尊重原则

尊重原则要求医患双方交往时应该真诚地尊重对方的人格，并强调医务人员尊重患者及其家属独立而平等的人格与尊严（狭义）。除了尊重患者人格外，还包括尊重患者利益、自主、隐私等（广义）。患者享有人格权，是尊重原则之所以具有道德合理性并能够成立的前提和基础。

2.自主原则

自主原则指医师尊重患者的自主性，保证患者自己做主、理性地选择诊治决策的伦理原则。自主原则实质是对患者自主（自主知情、自主同意、自主选择等）权利的尊重和维护。

（二）有利原则和不伤害原则

1.有利原则

有利原则是把有利于患者健康放在第一位并切实为患者谋利益的伦理原则。有利，就是医务人员为患者做善事。这一原则在西方被称为“行善原则”。到了现代，有利于患者已成为医学伦理学首位、最高的原则。

2.不伤害原则

不伤害原则指临床诊治过程中医者不使患者受到不应有的伤害。新义：由于医疗是双刃剑，医疗伤害带有一定的必然性；医疗的不伤害原则的真正涵义不在于消除任何科技不达所致伤害，而在于强调培养医者为患者高度负责、保护患者健康和生命的医学伦理理念和作风，正确对待医疗伤害现象，在实践中努力使患者免受不应有的医疗伤害和不加害患方。

（三）公平与公正原则

公平与公正原则指在医学服务中公平、正直对待患者的伦理原则。体现在人际交往公平和资源分配公正，即“平等对待患者”和资源分配时以公平优先、兼顾效率为基本原则，优化配置和利用医疗卫生资源。医疗卫生资源分配包括宏观分配和微观分配。微观分配主要指住院床位、贵重稀缺医疗资源（如骨髓、血液、干细胞、检测或治疗的高端仪器设备等）的分配^［2］。

三、医学科技的进步与伦理的成长

（一）现代医学科技进展

1.现代医学科技进展“组学”技术发展

基因组、转录组、蛋白质组、代谢组、表观遗传组、结构基因组等各类组学技术促进了“组学”技术在疾病防控和临床诊治的应用。①系统生物学技术（生物医学技术+智慧医学技术）发展：医学信息学、生物信息学和计算生物学技术以及相关智慧医学，高通量生物医学数据分析与文本挖掘技术等正在建立和发展。②纳米医学技术研究：纳米医学材料、药物靶向传递的纳米载体、纳米生物器件、纳米诊断试剂等核心关键技术及产品正在研发。③干细胞与再生医学技术研究：胚胎干细胞、成体干细胞、诱导多能干细胞等干细胞的分化发育技术如分离、鉴定、扩增、识别，干细胞治疗技术如植入人体及再生医学关键技术均在进行。④医学工程技术发展：新型电磁功能检测分析技术、高分辨率医学成像技术、分子生物医学诊断技术、医用植入/介入体技术，基于多模态融合影像介导的个体化手术规划、导航、定位技术等，以及将现代科学与传统医学理论相结合的中医生物医学工程技术等都在研发中。

2.智慧医学及其医学伦理新特征

近年来我国正在加力互联网+医疗健康，即智慧医疗建设与实践。要摆脱“看病难、看病贵”“医者累、医业苦”的困境，一要靠契合IT、数字化的新时代医疗、保健科技发展，二要靠契合IT、数字化的新时代的医疗、保健的伦理进步（智慧+良心）。卫生信息化（healthcare information technology，HIT）或医疗信息化建设中包含了诸多智慧医疗的内容，HIT可分为：公共卫生信息化、医院信息化、社区卫生信息化等。智慧医疗服务内涵主要有：互联网医学继续教育；服务预约与双向转诊；远程疑难病例会诊；远程联合门诊；远程医学影像诊断；远程联合查房。这些更能体现医疗服务的伦理性公益价值。

智慧医疗的发展和应用更加深了医学伦理学的现代内涵，并通过重构医疗程序和助力医疗服务新业态发展，在带给患方伦理利益的同时，也产生了新的医学伦理学问题。智慧与数字化医疗赋予医疗行业新变革和新特征：数字化医疗是把现代计算机技术、信息技术应用于整个医疗过程的一种新型现代化医疗方式，是公共医疗的新发展方向和管理目标。数字医疗设备从一维信息的可视化，如心电图（ECG）和脑电图（EEG）等重要的电生理信息；到二维信息，如CT、MRI、彩超、数字X线机（DR）等医学影像信息；进而三维可视化，甚至可以获得四维信息，如实时动态显示的三维心脏。数字医疗的科技和医学伦理的特征：医疗设备的数字化；医疗设备的网络化；医院管理的信息化；医疗服务的个性化和一种新式的人性化（伦理性）。数字医疗的优势：数字化医疗的实施不仅可以较大提高医院的诊疗质量、提高服务效益，而且对提高医院未来竞争力会产生重大影响，同时可使医院管理透明度增强，赢得患者信任，维护医院的良好社会形象。

（二）医学科技进步与医学伦理的成长

当今和未来，在医学观念、模式、科技、人文、制度等转变的同时，我们更需要相应医学伦理的成长。

1.建立更好的医患关系与医学伦理的成长

期望更好的医患关系是要依托更好的医疗卫生制度和医学人文表现（符合医学伦理的医学行为）才能实现。未来，医疗卫生事业将从以防病治病为主，逐步转向以维护和增强健康、提高人的生命质量为主。医学对象将从以患者个体为主的模式，逐步转变成为面向整体人群及其健康的模式。

2.强化信息科技与医学伦理的同步成长

当今，作为医学咨询或医疗、预防等辅助手段的电子医疗和网上医院将会进入医疗领域。但必须强调，无论科学如何发达，诊断或治疗手段多么先进，电子医疗、远程会诊等都不能完全代替最基本的医师与患者面对面直接诊疗。医学科技与医学伦理应当同步成长。

3.医学疆界的突破与医学伦理问题

应对未来，医学疆界将从“出生到死亡”扩展为“生前到死后”，如胎儿学科、器官利用、死后生殖等，这也会涉及医学伦理问题的应对。

4.人口老龄化及其医学伦理问题凸起

老龄人群除了心脑血管疾患、癌症、糖尿病、帕金森病以外，还有近10%不同程度的老年性痴呆，而老年妇女几乎都有不同程度的骨质疏松。面对人口老龄化带来的卫生资源配置、使用不足等医学伦理问题凸起，如果不尽早采取有效措施，未来结果令人堪忧。

5.高新医学技术及其应用的医学伦理风险

医学新理论、新技术将持续推动医学向前发展（如基因诊断与治疗、细胞免疫治疗），但也带来一些严峻的医学伦理问题，如胎儿基因改造事件。人类基因组学和神经科学的进步，精神疾患的发生机制及其防治方法的研究新突破，干细胞的保存、增殖及应用技术，在相当大的程度上将会引发医学领域的重大变革，也必将产生新的医学伦理、医学经济、医学社会问题，这些问题的解决都需要医学伦理的进步。