第六节　桑给巴尔被忽视的热带病流行概况

在WHO的指导下，桑给巴尔卫生部于2008年制定了被忽视的热带病（NTDs）控制计划。在桑给巴尔发现的4种最常见的NTDs是淋巴丝虫病、尿路血吸虫病、土源性蠕虫病和沙眼，其他还有狂犬病、结核病和布鲁氏菌病等人兽共患病，从动物传播给人类，反之亦然。如果不考虑预防措施对健康的影响，牲畜饲养者和牲畜产品消费者则有患病的风险。

一、桑给巴尔被忽视的热带病流行概况

（一）淋巴丝虫病

在用伊维菌素和阿苯达唑实施大规模人群药物治疗（mass drug administration，MDA）之前，桑给巴尔班氏丝虫病总体患病率高达17%。2006年，对这2种药物进行了5轮分配后，两个前哨点（Kizimkazi和Kwahani）的患病率降至不足1%。免疫色谱卡测试（ICT）调查证实了这些结果，该群岛12个抽查地点的所有样本在2007年、2008年和2009年均为阴性。然而，仍有相当多的个体为慢性感染（例如急性皮肤淋巴管腺炎、淋巴水肿和水肿）。

（二）血吸虫病

实施疾病控制干预措施之前，温古贾岛的学龄儿童血吸虫感染率约为65%（1981年），奔巴岛为70%。经过几年的不连续防控，2004年温古贾岛和奔巴岛的感染率分别下降到49.8%和64.5%。在与英国自然历史博物馆-血吸虫病控制倡议（NHM-SCI）合作，进行了数年的干预后，温古贾岛的感染率降至7.8%，奔巴岛的感染率降至8.1%。但2007年和2008年的数据表明，仍有一些地区感染率很高。

（三）土源性蠕虫病

在1994年开始大规模分发甲苯达唑之前，两个岛的土源性蠕虫病（soil-transmitted helminthiasis，STH）患病率均非常高。干预前的调查结果显示，学龄儿童STH的患病率高达94%，成年人也高达87%。2004年，温古贾岛蛔虫和钩虫的感染率约为10%，奔巴岛为20%；奔巴岛的鞭虫感染率约为50%，温古贾岛为25%。2007年、2008年和2009年的40个监测点显示，奔巴岛STH的累积发病率为94%，而温古贾岛为40%。

（四）沙眼

沙眼是桑给巴尔的NTDs之一。但是，沙眼的流行状况并没有得到很好的确认，只有在一些干旱地区，如温古贾岛的Tumbatu和Kandwi，奔巴岛的Micheweni、Kiuyu Maziwa Ng’ombe和Fundo有很少病例报告。尽管尚无关于桑给巴尔沙眼流行现状的可靠数据，但在一些诊所中，有零星的沙眼病例被诊断出来，尤其是在旱季经常缺水的情况下。桑给巴尔初级眼科保健（PEC）进行的简单随机调查发现，共有来自8所小学的48名学生在2000—2002年之间发现了不同阶段的沙眼。参与这些调查的学校包括市区的Mwembeshauri、Mwembeladu 和 Rahaleo，中部地区的 Michamvi以及北部的 Tumbatu、Kandwi和Matemwe。

（五）结核病

桑给巴尔的结核病病例呈波动趋势。男性和女性在15岁以下的结核病患病率相同。15岁以后，男性感染的人数多于女性。新诊断的结核病患者数量从2008年的407例减少到2009年的387例，其中有235例（55.2%）痰涂片阳性，76例（17.8%）痰涂片阴性，76例（17.8%）为肺结核患者。记录有39名（9%）的再治疗患者，其中11名（6%）复发。

牛结核病也存在，有一段时间是人类感染的源头，检查期间在屠宰场诊断出零星牛分枝杆菌感染。因此，有必要使用结核菌素试验筛查桑给巴尔的奶牛。20年来，两个岛屿都没有进行过牛结核病调查。因此，非常需要对牛结核病进行基线调查并使其与人结核病联系起来。结核病控制规划的主要目标是减少该国结核病发病率和患病率，直到不再是公共卫生问题为止。

（六）狂犬病

狂犬病是由狂犬病病毒引起的人兽共患疾病。这种疾病是通过感染狂犬病病毒的动物伤人后（咬伤或抓伤）与受感染的唾液直接接触传播给人类。潜伏期从2周到1年不等，平均1～3个月，具体取决于伤口的位置，如靠近头部，狂犬病病毒更易感染中枢神经系统，促使大脑疾病发作并最终导致死亡。狂犬病在温古贾岛和奔巴岛都存在，流浪狗在这里充当病毒的储存库，有时该病可能会在猫中发生。大型犬的疫苗接种是减少人类和动物狂犬病的最佳方法。与狗和猫的疫苗接种相比，治疗狂犬病可疑患者（被狗或猫咬伤）非常昂贵，因此，狂犬病的监测将是最重要的工作，可以掌握桑给巴尔的流行状况。

（七）布鲁氏菌病

布鲁氏菌病是一种人兽共患疾病，对人类和动物都有影响。通过喝生的受感染的原始牛奶或吃某些未经巴氏消毒的牛和山羊奶制成的奶酪，或直接接触牛和山羊的受感染分泌物和排泄物是人类感染的来源。直接接触被感染的牛和山羊，流产排出的胎儿、胎膜，均可能导致感染。牲畜中有零星的布鲁氏菌病病例，可能是牲畜饲养者和牲畜产品消费者的感染来源。对奶牛和山羊的布鲁氏菌病进行监测非常重要，因为这些动物大多数是从桑给巴尔以外的地方进口的。

各地区NTDs的流行情况见表1-5和表1-6。

二、NTD防控现状

（一）预防性化疗

桑给巴尔革命政府（GOZ）认识到，有必要通过综合控制措施来解决NTDs。2006年，桑给巴尔开始整合活动，当时丝虫病的大规模人群药物治疗（MDA）与血吸虫病项目合并，使用同一社区的药物分销商在两种疾病共存的地区同时分发治疗淋巴丝虫病和血吸虫病的药物（表1-7）。

（二）病例管理

桑给巴尔卫生部的麻风病控制计划以国家结核病和麻风病计划（NTLP）的第四个战略计划为指导，该计划时间为2009—2015年。桑给巴尔在筛查过程中，所有发现的麻风病疑似患者均接受了治疗。该计划仍在进行中，只有极少数地区尚未达到消除麻风病的门槛（表1-8）。

桑给巴尔卫生部目前正与合作伙伴合作，通过对狗进行疫苗接种并为被怀疑狂犬病动物咬伤的患者提供暴露后预防措施，实施狂犬病控制和预防。桑给巴尔也是坦桑尼亚联合共和国的一部分，在比尔及梅琳达·盖茨基金会的支持下，正在实施狂犬病示范消除项目。该项目从2005年开始在温古贾岛的所有地区实施，从2010年开始在奔巴岛实施。目前尚无针对其他NTDs的具体活动。然而，当情况令人担忧时，当地政府已经自发地进行了卫生工作者的培训，以提高卫生工作者对疾病诊断和治疗的认识。

三、桑给巴尔血吸虫病流行概况

桑给巴尔作为世界上最不发达的国家之一，仅流行埃及血吸虫病，当地血吸虫病病情仍较为严重，人群感染率以学龄儿童最高。2011年3月在两岛24所学校的抽样调查结果显示，温古贾岛的患病率为8%，奔巴岛为15%。2010年，桑给巴尔政府做出“消除血吸虫病”的政治承诺，随后在WHO、SCI等国内外组织的支持下，实施了为期3年的国家综合防治计划。除人群化疗外，该国家计划还包括改水改厕、螺情控制和健康促进等干预措施。2012年温古贾和奔巴两岛90个社区流行病学基线调查显示，温古贾岛学龄儿童感染率为4.3%（0～19.7%）、成年人为2.7%（0～26.5%），奔巴岛学龄儿童感染率为8.9%（0～31.8%）、成年人为5.5%（0～23.4%）。2017年，中国援桑给巴尔血吸虫病防治项目在奔巴岛正式开展，根据项目前期的调查，当地居民平均感染率约为4.5%，居民和学生的血吸虫病平均知晓率仅为69.5%。

中间宿主螺：温古贾岛和奔巴岛都发现球形水泡螺和纳苏水泡螺两个螺种。纳苏水泡螺局限分布于奔巴岛中部的东侧边缘，而球形水泡螺遍布该岛。温古贾岛北部地区主要为球形水泡螺分布，纳苏水泡螺主要分布于该岛南部。

在SCORE项目的推动下，2011年在桑给巴尔的国际组织又组建了联合消除桑给巴尔血吸虫病传播组织（Zanzibar Elimination of Schistosomiasis Transmission，ZEST），该联盟包括桑给巴尔政府及相关部门［桑给巴尔卫生部、教育部、水利部、桑给巴尔NTD控制署、公共卫生实验室（PHL-IdC）］和相关国际组织，包括WHO、SCI、英国自然历史博物馆（NHM）、瑞士热带病研究所（Swiss TPH）、伦敦卫生和热带医学学院（LSHTM）、新墨西哥大学及SCORE等。SCORE/ZEST的目标是：①3年时间消除桑给巴尔岛血吸虫病，5年时间传播阻断；②3年时间控制奔巴岛血吸虫病，5年时间消除血吸虫病；③从各种项目中积累经验和保持血吸虫病控制趋势。2010年中期，桑给巴尔政府表达出在桑给巴尔岛和奔巴岛消除生殖道寄生虫病的意愿。在这样的背景下，桑给巴尔被忽视的热带病防治计划从单一防治转向综合模式，采用了综合措施来应对被忽视的热带病（2009—2011）。该计划主要针对所有埃及血吸虫病的流行区，采取吡喹酮预防性化疗方法，同时结合健康教育和行政村动员活动来巩固化疗效果。ZEST国际联盟也许诺和桑给巴尔政府一起努力消除埃及血吸虫病。ZEST国际联盟表示，桑给巴尔的血吸虫病防治重点即将从控制转向综合手段传播控制，部分地区消除血吸虫病。

除化疗外，ZEST联盟也相继开展钉螺控制、健康教育等综合措施防治血吸虫病。2011年的1—8月，ZEST研究团队开始在部分流行区的行政村开展氯硝柳胺70%的可湿性粉剂（WP）灭螺的预实验，并将该灭螺药物运用于今后的NTDs项目中，灭螺地点选择开放性水体如湖泊、池塘、缓流小河，该项目初步计划每年进行2次药物灭螺活动，每次干预后记录WP的使用量，评价灭螺前后水体中钉螺的密度。健康教育是减少血吸虫病传播的重要途径。依据不同的目标人群、不同流行程度和不同的环境应开展不同的健康教育措施。2012年初，SCORE/ZEST项目组在桑给巴尔两岛开展了行为干预等研究，采用“以人为本，村落联动”的原则，目标是通过改变人们的行为阻断埃及血吸虫病的传播途径，计划在每个岛的15个村中开展行为干预。目前实施干预措施第一步：选取温古贾岛5个村，奔巴岛2个村，对行政村居民开展对血吸虫病认知意识调查，包括传播、感染、治疗、预防等。同时，聘用当地专业人员采用小组讨论和深度访谈的形式调查行政村组织者、宗教组织者、老师、父母的意识和行为特征。认知意识调查结果表明，尽管两个岛有近20年的血吸虫病化疗史，但从某种程度上来讲，健康教育、行政村疾病传播教育等工作还处在初级阶段。作为导致血吸虫病高发的原因之一，这一结果和很多非洲国家的报道相似。目前两岛影响血吸虫病传播的主要行为如下：①儿童在池塘和小溪中撒尿；②儿童在相同的溪水和池塘中嬉戏、洗衣。SCORE/ZEST组织接下来将以该调查结果为基础，结合当地的文化和社会规范，与地方行政单位联合，制定更为人性化的干预措施。

Merck KGaA公司每年捐赠吡喹酮药片用于治疗非洲血吸虫病。2012年1月30日，该公司承诺通过WHO将捐赠吡喹酮片剂的量增加10倍，即从每年2 500万片增长到2.5亿片。此外，Merck KGaA公司还将资助血吸虫病的宣传教育项目和媒介螺控制，通过综合控制措施消除桑给巴尔血吸虫病。

直到今天，撒哈拉以南的多个非洲国家尚未能建立起全国范围消除血吸虫病的项目。在许多低流行地区，只要提供足够的资源，并能得到政府的重视，消除血吸虫病是可以实现的。许多国家已经将消除血吸虫病列为重大工作开展。通过学习成功的防治经验，以及来自全球其他国家的帮助，非洲国家在2030年完成WHO的控制血吸虫病目标，虽然任重而道远，但已经在一步一步地前行中。