第四节　乳腺超声报告书写的若干问题

乳腺超声诊断报告是进行系统检查后的总结及提示，检查结果对乳腺疾病诊断及处理具有重要的临床价值，因此要求具备科学性、严谨性和可参考性^［4］。ACR BI-RADS为我们提供了超声报告的规范用语以及病灶的分类评价，有利于学术交流。因此浅谈乳腺超声诊断报告的书写，具有必要性。

1.乳腺超声报告的描述内容包括什么？

一份合格的超声报告，应包含对乳腺背景回声质地的描述，包含有无病变，病变的位置、大小、数目，病变的声像信息以及乳腺内导管状况等，为临床医生诊断和处理提供必要的影像学依据。

（1）为什么要书写背景回声？ACR BI-RADS将乳腺的背景分为：①均匀的脂肪背景回声，表现为乳腺组织的大部分由脂肪小叶和支持结构（Cooper韧带）的均一高回声带组成；②均匀的纤维腺体背景回声；③不均匀背景回声，不均匀可以是局灶性的或是弥漫性的，特征是低回声脂肪与高回声腺体相互交错，见于年轻女性的乳腺和乳腺X线上显示为不均匀致密实质的乳腺^［1］。

乳腺背景的质地可能会影响扫查病灶的灵敏度，如不均匀背景回声的乳腺腺体中，由于腺体内存在局限或弥漫性的回声增高和回声减低区，从而造成超声检查过程中容易漏诊或误诊某些低回声实性肿块/结节。而对于以均匀的脂肪为背景的乳腺，则超声检查时易于从等回声背景中，鉴别低回声或高回声的实性病灶，以及以无回声为表现的含液性病灶。

因此，在超声诊断报告中，乳腺超声背景的描述对诊断有帮助，是对于乳腺超声影像学质量以及病灶发现困难程度的评价，对于以不均匀背景回声的乳腺进行检查时，需仔细检查以减少漏诊或误诊。必要时，应结合其他影像学检查协助疾病的发现及诊断。

（2）对于病灶的大小及方位的描述，应注意以下方面^［4］：①病灶的大小（至少两个径线；如果在连续研究中要比较肿块的体积则应测量3个径线）。②定位病灶使用一致和可重复系统，如钟点及与乳头的距离。对于同一钟点位置的病灶，为准确叙述病灶所在的位置，应标明病灶表面距皮肤表面的距离。③采用统一的度量单位，超声报告的叙述应力求简洁，因此在度量选择上，应为临床医师提供清晰明了统一的度量单位；不建议在同一份报告中，采用多个不同的度量单位，以免造成不必要的误读、误判。

（3）对于病变的描述，建议使用规范的超声BI-RADS描述词，使用的一致性术语有助于对病灶的评估，有助于医师和患者间明确无误的沟通，并以此为基础确立诊断或怀疑的程度。在ACR BI-RADS描述词中，包括病灶的形状、方位、边缘、内部回声、后方回声以及周围结构等内容^［1］。

需要说明的是浅分叶与细分叶的区别，具有2～3个大的起伏称为浅分叶状改变，是形状描述词椭圆形的一种改变（图3-4-1）；而细分叶表现为锯齿状起伏，指的是边缘不完整，与模糊、成角、毛刺等共同作为恶性病灶的特征性表现（图3-4-2）。病灶边缘的成角与毛刺概念也同样容易被混淆。病灶边缘的成角是指部分或全部形成锋利的角度，通常形成锐角（基底宽于尖部）（图3-4-3），毛刺是指从肿物的边缘伸出的锐利的细线（基底和尖端宽度类似）（图3-4-4）。

（4）对于钙化的叙述，应该注意的是，钙化在超声下并不具有X线那么明显的特征。超声所见的钙化大部分是在低回声背景（肿物或导管内占位）下衬托所见。目前，高频以及高分辨率超声探头的使用，对于管内钙化以及管壁表面的钙化，以及在纤维腺体组织内集中存在的微钙化具有较强的识别能力。部分钙化可在超声引导下进行穿刺活检。

乳房内发现的点状高回声，并不一定都是微小钙化；超声回声的产生并非因为密度，而是超声界面的存在，同样产生高回声的小界面不一定就是钙化，也可能是小气泡或其他与周围结构声阻抗较大的物质/组织，同时也需要排除是否是超声斑点伪像。乳房软组织内而不是肿块内发现簇状分布的点状高回声以及低回声团块内的点状高回声，都需要仔细甄别是否是真正的钙化。

按照钙化所处位置可将微钙化（直径< 0.5mm，后方无声影）分为肿块外的微钙化、肿块内的微钙化以及导管内微钙化。肿块内部或周边粗大钙化通常出现在良性乳腺疾病中。乳腺内孤立的粗大钙化常见于组织损伤并局部坏死后钙盐沉积^［4］。微钙化的识别，特别是肿块内或病灶内微钙化的存在与否，对于诊断乳腺癌，特别是导管原位癌有重要的意义。但同时必须指出，发生在导管壁且并不具有明显肿块实体的散在微钙化，也是一种良性改变，常发生于导管壁的炎症性损伤后。

2.如何进行乳腺内多发以及多种类型病灶的描述？

乳腺疾病的发生、发展因素复杂，同一乳房可能并非多种疾病，即便是同一起源的疾病，有时也会发生病理性质的改变，如部分恶变等。因此，在临床诊断过程中，应注意不同病变的特征，加以鉴别诊断，而不能满足于一元论诊断结果^［4］。

对于乳腺内多种疾病共存的超声报告的书写，应遵循不同分类疾病分开描述的原则。而对于具有相同声像学特点，其超声BI-RADS分类相同的病灶可进行统一描述。在描述的过程中，应注意可能良性病灶，以遵循是否需要进行临床处理为原则，对于需要或可能需要进行临床处理的病灶需对病灶的大小及方位进行叙述。但需要说明的是对于多发单纯性囊肿，仅选择最大病灶即可，无须一一描述。

对于可能恶性或不排除恶性可能的病灶，不论病灶大小以及是否存在相同病理可能的病灶都需进行单独详细描述。

3.乳腺超声报告中是否需要叙述腋窝以及乳腺淋巴引流区淋巴结状况？

一份完整的乳腺超声报告，需要进行腋窝状况的扫查以及叙述，对于腋窝副乳腺的存在与否以及副乳腺内的状况进行叙述。在某种意义上，副乳腺也是乳腺组织，只是位置异常，因此描述副乳腺是必要的，也是必需的。

乳腺引流区淋巴结的叙述：对于判定乳腺恶性肿瘤是否伴随转移以及转移所到达的位置具有重要的价值，因此在乳腺超声报告中，叙述乳腺引流区淋巴结是必要的。

值得注意的是，内乳区淋巴结与腋窝淋巴结一样，是区域淋巴结，对于内侧象限的乳腺癌，内乳区淋巴结的转移风险增加^［4］。

4.乳腺超声报告是否需要叙述乳腺部腺体层外或皮内病灶？

一份完整的乳腺超声报告，需要叙述乳腺部不同层次的状况以及病变，包括皮肤上或皮肤内的肿物。临床上很容易发现这些肿物，包括角质囊肿、瘢痕疙瘩、痣和神经纤维瘤；异物包括用作标记的夹子、线圈、导丝、导管套、硅胶，金属或导致创伤的玻璃；假体及假体的位置。对于乳腺部脂肪层内的病变，如皮下脂肪瘤，都是需要叙述的内容及范畴。ACR BI-RADS分类中也有关于乳腺部特殊表现的描述，并同时把乳腺假体植入在诊断中归入BI-RADS 2类病变^［1］。

5.如何书写乳腺超声诊断结论？

在超声诊断报告中，合理应用BI-RADS分类标准，把握超声在乳腺疾病诊断中相应的价值，才不会误诊；同时，合理的、准确的影像提示，对于疾病的临床诊断以及治疗都具有重要意义。必须明确的是，ACR BI-RADS分类针对的是针对病变本身，而非对于全乳腺的描述。

需要注意的是美国放射学会推行的超声BI-RADS分类^［2］标准从来都不是一个孤立的评价标准，在ACR BI-RADS分类标准中，除了应结合病灶区域及其周边的声像学信息外，同时也应结合相应的临床信息进行评价，如果超声检查和乳腺X线或MRI一起进行，根据最可疑或最特异的发现进行评估^［1］。

对于多种分类疾病并存时，应注意报告书写中的前后排序，根据ACR BI-RADS分类标准中关于分类异常程度的高-低顺序^［1］（表3-4-1）进行书写。在分类异常程度顺序表中，应注意BI-RADS 0类以及BI-RADS 6类所处的位置。

6.报告措辞

适当的时候，应该和之前的检查相比较。应该说明检查的适应证，如筛查或诊断。报告应对乳腺组织和任何相关发现组织一个简短描述，然后是评估和管理建议。解释医师和相关临床医生或患者之间的所有讨论都应该在原始报告或附录中备案。

（林　僖　张建兴）