第一节　乳腺病变超声描述术语

在进行乳腺超声检查时，利用以下每项内容，选择最适宜主要病灶特征的术语进行分类和描述^［2，3］。

一、乳腺组织构成

乳腺背景的质地可能会影响扫查病灶的灵敏度，BI-RADS将乳腺的背景分为：①均匀的脂肪背景回声：乳腺组织大部分由脂肪小叶和支持结构（Cooper韧带）的均一高回声带组成；②均匀的纤维腺体背景回声；③不均匀背景回声：不均匀可以是局灶性的或是弥漫性的，表现为低回声脂肪组织穿行于乳腺组织内，年轻女性多见。

二、肿块占位效应

肿块具有三维空间和占位效应。使用二维超声检查时，应从两个不同的观察切面显示并观察肿块；使用容积成像时应在三个不同维度显示并进行观察。BI-RADS从形态、方位、边缘、回声模式、后方回声特征等方面来描述肿块。

1.肿瘤的形态

肿块的形态可分为圆形、椭圆形和不规则形。圆形是指肿物形态呈球形或圆形（图3-1-1A）；椭圆形是指肿物呈椭圆或椭圆形（图3-1-1B），可以包括2～3个起伏，即“浅分叶状”或“大分叶状”（图3-1-1C）；不规则形为既不是圆形也不是椭圆形（图3-1-1D）。大部分良性肿瘤形态表现为椭圆形或圆形，而形态不规则多见于恶性肿瘤。

2.肿块的方位（纵横比）

是指肿瘤的最大切面长轴相对于皮肤的方位关系，可分为平行和非平行。平行是指病变长轴与皮肤平行（“宽大于高”或水平生长，纵横比小于1）（图3-1-2）；非平行是指病灶长轴未沿着皮肤平行生长（“高大于宽”或垂直生长，纵横比大于1）（图3-1-3），包括圆形。如果肿块轻度倾斜，也认为平行方位。方位并不是评估肿块良恶性的一个独立特征。

3.肿块的边缘

可分为光整和不光整。边缘光整是指明确或清晰的边缘，肿块与周边组织形成鲜明的区分（图3-1-4）。不光整是指肿块具有1个以下特征：模糊、成角、细分叶或毛刺（图3-1-5）。边缘模糊指肿块与周围组织之间没有明确的边界，可表现为高回声的晕环；成角是指病灶边缘部分或全部向外生长形成的锐角；细分叶是指肿块边缘形成齿轮状的起伏；毛刺是指从肿块边缘伸出的锐利的细线。良性肿瘤边缘多表现为边缘完整，而恶性肿瘤多表现为边缘模糊、成角、细分叶或毛刺等边缘不完整的征象。

4.病灶内部回声

包括无回声、低回声、等回声、高回声、复合囊实性回声和不均匀回声。无回声是指内部无任何回声（图3-1-8）；低回声是指与脂肪相比，整个肿块均呈低回声（例如复杂性囊肿或纤维腺瘤的回声特征）（图3-1-9）；等回声是指具有与脂肪相当的回声特征（图3-1-10）；高回声是指回声比脂肪层高或相当于纤维腺体组织（图3-1-11）；复合囊实性回声是指肿块内包含无回声和有回声成分（图3-1-12、图3-1-13）。

5.后方特征

包括后方回声增强、声影、混合特征和无改变特征。增强是指后方回声增强（图3-1-14）；声影是指后方回声衰减，侧方声影不包括在内（图3-1-15）；混合特征指具有一个以上的后方回声特征，既有声影又有增强后方回声特征（图3-1-16）；无后方回声特征是指无后方声影或后方回声增强（图3-1-17）。

后方回声增强均可存在于良性及恶性肿块，肿块后方衰减在浸润性癌中约占60%^［7］。但后方回声增强和无改变对于肿块的良恶性鉴别诊断无价值^{［5，8-10］}。

三、钙化

超声对钙化的显示不如乳腺X线检查，而部分导管内癌恰好以簇状微钙化作为唯一的影像学表现，因此乳腺X线检查及超声是乳腺影像学检查的黄金搭档。钙化在超声图像上表现为强回声点或强回声斑。粗大钙化指直径≥ 0.5mm的强回声斑（图3-1-18）；微钙化指直径小于0.5mm的强回声点（图3-1-19）。2013版BI-RADS分类不强调钙化的粗细，而是强调钙化的位置。

1.肿块内钙化

相对于纤维腺体组织，肿块内和导管内钙化更容易显示；粗大的钙化常伴声影。

2.肿块外钙化

和位于肿块内部的钙化相比，超声不容易发现位于脂肪和纤维腺体组织内的钙化。

3.导管内钙化

沿着导管内分布的密集钙化是导管内癌的主要表现。

四、相关特征

1.结构扭曲

结构扭曲表现为肿块周围组织的受压，浸润病灶破坏组织层次，牵拉或增厚Cooper韧带，导管回声异常以及高回声晕环。这些在乳腺X线摄影中统称为结构异常，而在磁共振检查中则归为非肿块特征。

2.导管改变

异常导管的改变主要表现为囊性扩张、导管管径和/或树枝状分支不规则，导管内存在肿块、血栓或者碎屑（图3-1-20）。

3.皮肤改变

（1）皮肤增厚：

皮肤增厚指皮肤局限性或弥漫性增厚（正常皮肤厚度小于2mm，乳晕区域及乳房下皱襞，正常皮肤的厚度可达4mm）（图3-1-21）。

（2）皮肤回缩：

指皮肤表面凹陷、增厚等改变（图3-1-22）。

4.水肿

水肿指周围组织回声增加，由低回声线构成的网状特征（图3-1-23）。

5.血供

根据肿瘤内的血流状况，可将肿瘤内血流分为无血供、内部血供和边缘血供（图3-1-24～图3-1-26）。

2013版BI-RADS分类有关血流的描述仅限于有无血流及血流分布，不强调血流的丰富程度及各参数（V_max及RI等）的鉴别诊断作用。乳腺癌在生长过程中伴有肿瘤血管的生成，其血管数目及血供相对丰富，多数结果显示乳腺癌血流信号检出率明显多于良性。但是，良恶性肿瘤的血流丰富程度存在一定程度的交叉，如生长较快的纤维腺瘤、青春期纤维腺瘤及叶状肿瘤常因肿瘤血管丰富而造成假阳性；相反，纤维组织增生明显的导管癌或小叶癌呈假阴性，这是由于新生组织内新生血管极细，流速极低所致。同时血流的检出也受设备影响，不同的设备其对低速血流的检出能力不同。

由于乳腺癌呈不规则浸润性生长，其血管构建及空间分布杂乱，常表现为血管形态不规则、走行迂曲、内径粗细不等，明显不同于良性肿瘤的血管形态。Kook等研究结果表明乳腺癌的血管分布及走行多为中央型和穿入型，在肿瘤内部呈不规则紊乱分布。纤维腺瘤的肿瘤血管多沿包膜及纤维结节间隔走行，表现为包膜型或包膜加间隔型。

大多数学者认为，多数恶性肿瘤的收缩期最高血流速度大于良性肿瘤，阻力指数高于良性肿瘤，并将最高血流速度> 20cm/s，以及RI ≥ 0.7作为鉴别肿瘤良恶性的参考指标之一（图3-1-27、图3-1-28）。也有学者认为RI和PSV并非鉴别乳腺良恶性肿瘤的有效指标^［4］。

6.弹性评估

弹性成像分为助力式弹性成像及剪切波弹性成像。2013版BI-RADS分类中仅介绍助力式弹性成像的研究结果及专家共识，而剪切波弹性成像认为需要更多的临床研究。目前弹性成像的临床研究集中在乳腺实性病灶硬度评估、乳腺癌新辅助治疗后病灶硬度的变化、术后的评估、乳腺非肿块区域发现等方面（图3-1-29、图3-1-30）。

五、特殊征象

1.单纯囊肿

表现为椭圆形，平行生长，无回声，边缘完整的囊性病灶。

2.簇状小囊肿

簇状微小囊肿指簇状微小无回声病灶，每个直径小于2～3mm，分隔厚度< 0.5mm，内无实性成分（图3-1-31）。

3.复杂囊肿

复杂性囊肿最常见特征是内部呈均匀低回声，也可具有液-液或液-碎屑平面，并且随体位改变移动（图3-1-32）。

4.皮肤内部或表面肿块

皮肤上或皮肤内肿物临床上很容易发现，包括皮脂腺囊肿、表皮囊肿、瘢痕疙瘩、痣和神经纤维瘤（图3-1-33、图3-1-34）。

5.异物（包括植入物）

异物包括用于标记的夹、线圈、导丝、导管套、硅胶、金属或创伤导致的玻璃异物（图3-1-35）。

6.淋巴结-乳腺内

乳腺内淋巴结呈类肾形，具有高回声的门和周边低回声的皮质。

7.淋巴结-腋窝

腋窝淋巴结呈类肾形，具有高回声的门及髓质部和周边低回声的皮质（图3-1-36）。良性淋巴结具有典型的类肾形淋巴结回声，而恶性淋巴结因肿瘤侵蚀，淋巴结髓质部高回声部分或完全消失。

8.血管异常

包括动静脉畸形/假性动脉瘤及蒙多病（胸壁浅表血栓性静脉炎）。

9.术后积液

典型的良性术后改变包括术后积液或血肿（图3-1-37）。术后瘢痕组织，通常表现为不规则形低回声灶，边缘不完整，部分伴有周围组织结构扭曲，需与恶性病灶鉴别，特别是在微创治疗后复查的患者，皮肤没有切口作为提示。为了避免不必要的活检，对于治疗后的乳腺的评估应参考术前的超声检查及手术记录等资料。

10.脂肪坏死

无论是单发的还是多发的，伴或不伴钙化的，脂肪坏死在乳腺X线照片上呈典型的良性表现（超声则不一定）。因此，当超声检查怀疑脂肪坏死，或者一些更多的超声特征提示可能为脂肪坏死时，超声可暂时给予0类，进一步行乳腺X线照片检查，乳腺X线照片通常最后评估为良性（BI-RADS 2类）。