第五节　乳腺超声质量评价

乳腺超声图像是进行乳腺疾病超声诊断及评价的重要依据，因此，如何获得高质量的乳腺超声图像具有极其重要的临床价值。在乳腺疾病的超声诊断过程中，如何合理的选择应用设备的频率，选择合适的焦点位置，进行合理的灰阶增益调节，应用合适的成像视野以及应用空间复合成像技术显示病变区域的细节信息，这些对病变评价以及病变区域综合考量都具有重要意义。

1.探头频率的选择

超声对乳腺疾病的发现以及诊断很大程度取决于图像质量，手持式高频乳腺超声特别依赖于操作者对图像参数的调节。图像质量差时会导致严重的错误诊断，如把乳腺癌误诊为乳腺囊肿。因此ACR建议使用宽屏线阵探头进行乳腺超声扫查，其中心频率建议不小于10MHz。因为使用高频率探头（12～18MHz）时，可获得更高的图像分辨率；低频率探头可获得较好的图像穿透率。行乳腺超声检查时，要求其穿透深度可达5cm。需要说明的是，并不是每一位患者超声检查时，其探头穿透深度都需达到5cm，特别是对于乳房较小的患者。

行乳腺超声检查时，需按患者具体条件，选择应用合适的探头频率，以期分辨率和穿透率的有机结合，获得良好的超声影像。对于同一患者不同位置、深度的病变，为获得优良的超声影像，都需进行图像频率以及检查深度等多参数的动态调节（图2-5-1，图2-5-2）。

2.成像视野以及宽景成像的应用

成像视野是指显示在屏幕上的深度设置。在寻找病灶时，显示深度应足以涵盖乳腺组织及其后方的胸肌，但不包括肺和胸膜。发现病灶后，进行深度或局部放大图像调节的基准在于病变的边缘能被清晰的识别。成像视野设置太深时，小病灶因显示过小而不能辨别其特征。对于大病灶，可采用多种方法使病灶能完整显示。

宽景成像可显示病灶及其周围组织，显示其比邻结构的相关关系，也可用于显示多个病灶间的相互位置以及与乳头之间的关系。自动容积超声可显示更大范围内多个病变间的相互关系、位置以及对大病灶完整显示（图2-5-3）。

大病灶可采用图像拼接的方法进行一分为二的显示，但需说明的是双幅图像拼接仅适用于病变大小可被双屏显示的病例；病变过大不能被双屏完全显示时，也就失去了进行图像拼接的意义。同时，进行图像拼接时，需要很高的技巧，且精度较低。梯形拓展可在图像底部显示得更宽，呈梯形，但其适用范围相对有限，且拓展显示部分图像质量有一定影响。

综合各种宽视野显示方法，宽景成像对于普通超声设备而言是能完整显示大病灶的值得推荐的显示方法，但依然需要操作者具有良好的操作手法（图2-5-4）。

3.焦点位置

不同设备具有不同焦点显示模式，绝大多数超声设备应用焦点来实施点聚焦，变换聚焦点在多个探头模式中都可以实现；部分超声设备利用焦点带来实施条带状聚焦，极少数超声设备号称可实行全域聚焦。以点聚焦超声设备为例，常规扫查时，聚焦位置应该放在皮肤与胸廓位置的前方至中1/3位置处。当评价病灶时，聚焦位置最好放在病灶中央。通过2个、3个或者1个聚焦点的变化可以提高组织图像的分辨率。然而，在许多仪器中，超过3个的聚焦点会显著降低频帧，从而影响超声的实时显像，因此在乳腺疾病扫查时，需权衡空间分辨率和时间分辨率之间的关系。许多仪器探头有广泛的聚焦变换范围，便于快速大面积扫查乳腺。在靶向扫查时，单个聚焦点或者窄的变焦范围应该放置在感兴趣区域或病灶的中间位置处。病灶处聚焦位置不恰当引起的伪影和模糊会导致对乳腺病变的错误认识（图2-5-5）。

4.灰阶增益调节

超声波具有明显的组织吸收特性，位置越深，吸收的超声波越多；自然状态下，越深部的组织在超声上显示越不理想。通过时间增益调节（TGC）可以弥补这一部分图像亮度的缺失，从而能清晰地显示深部的组织器官。当然，超声在组织中的穿透力也依赖于探头频率（频率越低穿透力越高）、聚焦位置、超声波输出的能量以及合理的视野选择。

灰阶增益范围的调节要求能清晰显示正常的乳腺组织。如果组织回声显得很亮，表示增益可能设置过高，这会掩盖一些病灶，并使囊肿内呈现实性回声的表现。如果组织回声呈现深灰色-黑色，表示增益设置可能过低，这会导致一些极低回声的实性病灶被误诊为单纯囊肿。增益的设置，以皮下脂肪层显示为中度的灰色而非黑色为参考。

5.空间复合成像

实时空间复合成像是通过平均重叠在不同角度具有轻度差异的超声波而创造了单一超声图像。不同角度声波被电子控制的转换器获得，快速重复这一过程能够实时成像，但是处理过多的重叠图像时频帧会变慢。复合成像能减少噪声（斑点），提高图像中心区域的分辨率，同时更容易显示结构的变化。

通过空间复合可以在图像中央显示病灶，其边缘可以更好地辨别。由于空间复合成像的应用，病变后方回声特征、声影和增强，虽然不是很明显，但仍可被辨别。使用空间复合成像后，病变后方增强可能表现成圆锥形，这反映出空间复合成像的线性交叉（图2-5-6）。

6.血流成像

病变区域在进行血流评价时，其前提是必须获得足够清晰的二维影像；血流成像在二维影像的基础之上进行。血流成像的方式有很多，包括彩色多普勒血流成像（CDFI）、能量多普勒（CDE）、微血流成像（SMI或AP）等，其中最常用的是CDFI。

以彩色多普勒血流成像为例，血流成像调节过程中，在确定病变之后，首先需要选择合适的取样容积，即血流成像取样框的范围，取样容积的大小需包括病变本身及部分周边组织，原则上取样容积范围需大于病变各径线的三倍或包含病变周围1cm范围的正常组织。对于体积过大的病变，需采用逐步评价法观察病变取样的血供状况（图2-5-7）。

乳腺病变内血流通常为较低速的血流，在进行多普勒血流成像时，需注意彩色标尺的调节，通常彩色取样标尺为不大于5cm/s，特殊情况可调节至1cm/s或2cm/s。其他血流成像模式检查时，也需进行显示标尺调节（图2-5-8）。合适的彩色标尺选择的同时，也需注意彩色增益的调节，避免伪彩的出现或因彩色增益过低而致血流显示较差（图2-5-9）。

因乳腺为浅表器官，彩色血流显示容易受加压力度影响，压力过大时，质地较软病变内的血流显示常因压力因素而显示不清。压力过小时，病变内血流显示容易受移动影响而出现伪彩（图2-5-10）。

微血流成像（SMI或AP）为近些年新发展起来的血流成像模式，极大地提高了微小血流的显示能力，但图像调节过程中，依然需要进行上述调节，以求获得真实、饱满的血流信号（图2-5-11）。

7.图像完整性

乳腺超声扫查过程中，需注意扫查图像的完整性，避免因局部探头接触不良或探头与接触面之间气泡存在所导致的局部图像缺失或不完整，避免因扫查图像不完整所导致的漏诊及误诊（图2-5-12）。

在乳腺超声扫查过程中，图像的调节是必须且时刻应用的，其目的就是要保证优良的图像显示质量，以利于病变（肿块）特征的发现和辨别，以利于超声BI-RADS分类的合理应用，以期进行病变（肿块）的规范有效管理。当然，在图像扫查过程中，除了合理规范的图像调节外，合理的检查压力以及稳定的操作等优良的检查操作手法也是必需的（图2-5-13）。

（张建兴　蔡丽珊　梁伟翔　叶思婷）