第二节　右心功能的常规评估方法

右心房接受静脉血液回流是血流动力学的开始，体循环平均充盈压与右心房的压力梯度是静脉回流的动力。右心房的压力影响因素众多，包括容量状态、心房的顺应性，心包压、右心室的压力及功能状态。右心室为肺脏和左心递呈容量，需要克服肺动脉阻力。右心室泵血进入肺动脉，根据右心室的心肌特点，右心室后负荷是影响右心功能的常见原因。在急性肺动脉高压的情况下，右心室迅速增大，导致急性右心功能不全，继而通过左右心室的交互作用，影响左心。因此，右心功能的评估具有重要的临床价值。临床上常规评估右心功能的方法包括中心静脉导管、漂浮导管、心脏超声、磁共振、核素扫描等。下面将重点介绍除心脏超声以外的几种常规评估方法。

一、中心静脉导管

中心静脉导管前端放置在上腔静脉右心房入口可以监测中心静脉压（central venous pressure，CVP）。中心静脉压是临床上常规监测的项目，反映了右心回流和右心泵血之间的相互关系。若心脏射血能力强，能将回心的血液及时射到动脉内，中心静脉压则低。反之由于心力衰竭等原因造成的射血能力下降则会导致中心静脉压变高。在上腔静脉测得的CVP波形有其特定组成部分。“a”波是在心动周期中的第一个正向波，当窦房结为起搏点时，它代表心房收缩，该波的高度取决于心房的收缩力和心房、右心室和上腔静脉的顺应性。第二个正向波为“c”波，这个波很小，往往很难看到。它是右心室开始收缩时三尖瓣处血流流入心房所形成，也可能是静脉回流的血液突然碰撞关闭的三尖瓣形成的反射波所致。第三个正向是“v”波。它是在心室收缩期由心房充盈形成的。“v”波的幅度大小取决于每次心脏搏动后的回心血量（每搏回心血量）和右心房及上游静脉血管的顺应性。当三尖瓣关闭不全时，反流量也可影响“v”波的大小（图2-1）。利用CVP评价心脏前负荷和心脏功能需要了解其可能的影响因素，例如常见的围心腔周围压力如腹内压、胸腔内压、心包压力的改变以及机械通气等呼吸因素的影响。像Frank一样，用心脏做离体实验，CVP可以准确评估心脏的前负荷。在完整的循环中，CVP由回心血量和心功能相互作用决定。心排血量与机体代谢相匹配，在心脏顺应性无改变情况下，心功能越强，CVP越低，表示心脏不需要过度扩张来获得较高的心排血量。心功能下降时则相反。通过Starling机制，自身回心血量增加使心排血量增加，这就意味着CVP和前负荷均增加。正常情况下，静脉回流和心脏功能同时增加，CVP和前负荷均变化较小。

因此，CVP或许不能精确评估心脏的前负荷，但是CVP增高肯定是异常的。而影响CVP增高的因素又是相对固定的，逐一进行排查后可以帮助快速明确CVP增高的病因，找到异常环节所在。可见临床上CVP仍然是反映右心功能的简单实用指标，尤其是动态变化趋势具有更加重要临床意义。

二、肺动脉漂浮导管

肺动脉漂浮导管，也称Swan-Ganz导管（图2-2），1970年由Swan和Ganz首先研制成顶端带有球囊的导管，临床常用于各种血流动力学异常的监测和治疗。

常用的肺动脉漂浮导管有四腔和六腔漂浮导管。经典的四腔Swan-Ganz气囊漂浮导管全长110cm，每10cm有一刻度，气囊距导管顶端1mm，可用0.8～1ml的空气或二氧化碳气充胀，充胀后的气囊直径约13mm，导管尾部经一开关连接一个1.5ml的注射器，用以充胀或放瘪气囊。导管顶端有一腔开口，可做肺动脉压力监测。在距导管顶部约30cm处，有另一腔开口，可做右心房压力监测。在距顶部4cm处加一热敏电阻探头，就可做体温监测和心排血量的测定。漂浮导管放置到位后，可以监测右房压（RAP）、肺动脉压（PAP）和肺毛细血管楔压（PCWP）。RAP反映了静脉回流和心脏功能的相互作用。PAP反映右心室后负荷。PCWP反映了肺毛细血管压力、肺静脉压、左房压和左心室舒张末期压力。通过热稀释原理，从右心房注入4℃盐水，放置在肺动脉里的热敏电阻探头感知温度，获得热稀释曲线，计算心排血量，了解患者心脏功能。进一步可以计算出肺循环阻力（PVR）。根据mPAP（平均肺动脉压）、PCWP、PVR等参数，可以对肺动脉高压进行分型。根据肺WEST分区，肺动脉压、肺静脉压和肺泡压之间的关系，漂浮导管的前端应放在WEST分区的3区。Swan-Ganz导管在放置和留置过程中需要警惕相关并发症的发生。随着对血流动力学的认识，重症患者的右心功能不全、舒张功能不全，左右心相互作用复杂，患者对漂浮导管的滴定监测需求会越来越多。

（马新华　张丽娜）