临床应用

因此，在全科诊所接诊的患者往往是基于非专业的、高度个人主义的判断，但在医院中遇到的患者大多经历了专业的决策过程，通常是由全科医生转诊到那里的。因此，呈现在全科医生面前的患者的症状往往是“无条理的”，而出现在医院的患者的症状往往是“医疗化的”。

患者能决定何时就诊，这对全科医生来说也特别重要，因为作为临床问题解决过程的一个组成部分和早期部分，能发现患者为什么做这样的决定。如果全科医生能够发现患者就诊的真正原因，诊断可能会更准确，随后的治疗也会更合适。

此外，医生需要铭记，普通民众对健康问题的认识水平存在着巨大的差异。一方面，已有研究表明，许多患者并不知道主要身体器官的正确位置（Rashid和Jagger，1996）。例如，25%的人不知道心脏的位置，其他器官的数据如下：胃，50%；肝，75%；肺，40%。5%的人甚至不知道大脑在身体的哪个部位!与之相反，许多患者“对自己的疾病持有详尽而复杂的理论”（Armstrong，1991）。因此，作为首诊医生，对全科医生有一个特殊的要求，必须专门制定一种方法，以适应每个患者的特殊需求和认识水平。

不幸的是，对于医生来说，寻求医疗服务的决定并没有一个一致公认的和可预测的临界值，也与患者症状潜在的严重性没有密切关系。医生认为潜在的严重症状，可能不会被一些患者识别甚至完全被忽视。例如，医生不能假设：出现绝经后出血，甚至出现乳房肿块的女性，都会和医生一样意识到这些症状可能是癌症引起的。因此，对于这类患者，需要一种特别敏锐的识别方法。

另一方面，由于对健康的概念持有错误的观点，一些患者就诊时症状相对轻微。例如，三分之二的英国人认为每天排便对健康是必要的。因此，任何偏离这一模式的行为都可能导致自我治疗或就诊，医生可能认为这是不必要的，但患者却认为这是非常必要的。除非医生确定了就诊的原因是患者错误地认为便秘是问题所在，否则容易开出有潜在风险的处方。对此，安慰和健康教育的结合才是恰当的回应，而不是饮食建议、开泻药的处方、不必要的直肠检查或表现出愤怒。出于同样的原因，许多父母带着他们的孩子就诊主要是为了安慰和解释他们的症状，而不是为了药物治疗；医生应该对此做出恰当的回应。

因为已经达到了对特定症状容忍的极限，或者因为他们担心症状可能的严重性，患者也会就诊。至关重要的是，对于下列导致就诊的理由，医生应决定其中哪一种是具体的促使就诊的因素。如果就诊的唯一原因是希望确保背痛不是癌症的症状，那么对出现背痛的患者提供止痛药就没有什么意义了；相反，如果一位背痛的患者从未有过这样的想法，那么再去安慰他这不是癌症就没有意义了，我们需要的是减轻疼痛使患者尽可能恢复正常工作。此外，如果患者已经用了同一种药物进行自我治疗，并且发现无效，那么建议使用对乙酰氨基酚来减轻疼痛几乎没有什么好处；在这种情况下，医生的可信度和有效性，将因此受到损害，因为无法确定患者是否已经发生了自我治疗。自我治疗非常普遍，医生应该经常询问它。此外，由于不同个体的疾病行为模式差异很大，医生需要意识到：

在一组患者中，一种疾病可能以截然不同的方式表现出来，但患者的疾病体验可能和指纹一样具有高度的个性化（Tarlov，1988）。

然而，全科医生通常能识别患者寻求医疗建议的具体触发因素，因为他们长期接触患者——例如，在亲人忌日来咨询模糊的身体症状时，那些患者想要的只是找一个人聊天和让他们振作起来。此外，作为对压力的反应，许多患者产生一种可识别和重复的身体症状模式，这往往是一种个人特征。尽管不给患者贴上过于严格的标签是非常重要的，但认识到个人疾病行为的重复模式，往往能够使医生做出一个更恰当、更有效的反应。

还应该记住的是，当一些患者真正的期望是提出一个更深层次和/或更严重的问题时，他们会选择将一些轻微的（通常是身体上的）症状作为就医的“入场券”。这种方法的另一种情形是，当患者陈述“我在这里的时候，医生，我想提一下……”。通过这些方法，患者可以“考验”他们的医生，然后才敢透露就诊的真正原因。这通常被称为一个患者“幕后的动机”，如果医生不能满足患者最初的期望，那更严重的问题便不会被发现。

最后，由于上述所有理由，应始终铭记：

医生应该了解一个人寻求医疗服务的原因和时间，他如何看待自己的疾病，他如何描述自己的症状和解释自己的感受，以及他的疾病或治疗给他的生活带来什么变化。这些因素总是受到患者和医生各自文化背景的影响（Jaco，1958）。