第六节　男科门诊患者管理

根据男科学学科特点，结合我国男科学发展的阶段性实际情况，门诊工作是男科医生的主要临床实践场所。作为男科医生应该掌握门诊患者的特点及应对策略，这是男科疾病门诊患者管理的核心。从男科专业医生视角，将门诊患者管理方法总结成16个策略加以介绍。

一、男科门诊患者特点

男科学是新兴学科，男科疾病与其他学科疾病不同，有其独特特点，这就决定了男科门诊不同于其他临床学科门诊。男科门诊患者人数众多、多不是致命疾病、患者的精神心理因素较重、常伴有慢病与共病、病因复杂、治疗方法选择多样化和个体化等。患者对疗效的要求很多情况下是全或无的关系，往往不存在中间地带（如：男性不育的疗效如果以生育为终极目标，疗效判定就是全或无的关系）。影响男科疾病发生、发展的因素很多，尤其是生活方式、环境因素、人际关系与夫妻感情、肥胖、饮食与运动等，均参与到疾病的动态变化过程中，并在疾病的诊断及康复过程中具有很重要的作用。

二、男科疾病门诊患者的应对策略

（一）避免医疗纠纷的法宝

确保医疗合法与安全是必要前提，给患者实施任何治疗措施之前都要认真考虑，基本包括：依法行医+ 5个必备条件。

依法行医是行医的基本条件，但是这远远不够，还需要一系列的条件来加以规范和保障，主要包括：应不应该采用某种方法治疗？即适应证与禁忌证的考虑。你会不会治疗？即对治疗手段应该非常熟练掌握、如数家珍。是否有严重并发症和后遗症？即权衡利弊，治疗结果是否是利远远大于弊。知情同意，即患者是否是会义无反顾接受治疗。患者经济条件？即能否支付医疗费用，是否会因为经济问题而对医疗行为和结果心存偏见。

（二）牢记诊疗的目的与原则

男科疾病更多地体现在生活质量方面（甚至是否一定要将其看作疾病也是仁者见仁，个体差异极大），并随着健康水平的提高而引发了更多的关注。据此，男科疾病的治疗目的也与其他疾病截然不同，主要目的：控制症状、改善生活质量。

既然绝大多数的男科疾病并不威胁生命，也不会造成重大伤害和伤残，不会影响到日常的工作和学习，是否积极求治、是否应该强化医疗干预的程度（该不该治疗？什么时候开始治疗？什么时候结束治疗？）都有待商榷，加之目前的医疗资源还不是那么充裕，男科疾病的总体治疗原则应该是：医不叩门，但是应该做到有求必应。

1.医不叩门

尽管社会的进步与医学的发展越来越倾向于朝着关口前移、资源下沉、治疗未病、预防疾病的方向发展，但是毕竟公众对男科疾病的认知存在严重的不均衡性，社会习俗及个人认同程度差异也不容忽视，尤其男科疾病毕竟还是比较私密和隐蔽的，也不便于过于渲染，即使是公众宣传媒体也不会赤裸裸地公开谈性，多半十分隐晦，甚至仅仅是采用暗示性的语言。此外，回顾一下那些男科门诊人满为患、一号难求的情景，积极求治尚且得不到全面呵护的众多男科患者，也就真的无暇让医生们再去“叩门”了。

2.有求必应

对于某些十分看重男科问题，又积极求治的患者，还可能因此而严重困扰了生活质量，即使其男科问题可能并没有那么严重，甚至没有医学上认定的明确问题，其希望改善生活质量的要求也是合理的，应该给予支持、引导和必要的帮助，毕竟医学技术水平已经达到了可以全面帮助患者的较先进程度，而且这也是社会进步的体现和必然结果。例如，某新婚男性的阴道内射精潜伏期（IELT）已经达到了7min，远远超过了医学上认定的早泄诊断标准，但是这位新郎仍然有更持久性交的诉求，我们当然可以全方位给予帮助，为实现其改善生活品质的目标而努力。

（三）迅速明确患者求医的基本问题和目的

尽快搞清楚患者需要救治或困扰的关键问题。男科疾病表现可能涉及全身多器官系统，所以患者的主观诉求往往很多，例如性功能障碍、慢性前列腺炎、不育症、精索静脉曲张等可以同时存在于一个患者中，症状甚至可能杂乱无章，如何把握疾病诊疗的关键和主线，快速明确患者的求治根本问题，十分重要。

对于患者的诸多疑问，尤其是同时伴发的焦虑抑郁情绪，还是要理解并逐一简要解释，否则将事倍功半，纠缠不清。所以，把握关键问题，回避不急迫的疑问，快速解决患者最迫切的困难问题，是合理选择！患者也会理解和配合。而一旦关键问题获得解决，患者的其他诸多派生出来的困扰也许就都迎刃而解了。

（四）区别“病”与“非病”

男科患者中的“病”与“非病”不一定具有截然区别，要仔细甄别并理解患者需求。

由于男科疾病的主要表现就是“症状”，区别是否是真的病了，无非是依靠症状的严重程度加以判断，并分析这些症状是否给患者造成了痛苦和困扰，例如尿频和尿不尽是门诊出现频度较高的主诉，到底尿频到什么程度（2~5次/d，5~8次/d，一喝水就想排尿）才认定为疾病，才需要医疗干预，真是仁者见仁；“性欲低下”也是男科患者的常见主诉，问题的关键是要区分患者是因为性功能不好、性功能正常但对性活动没兴趣、性伴侣不配合及不够吸引异性，这些均是可能原因，区别对待的方式则分别是改善性功能、咨询培养性兴趣、针对伴侣情感及配合方面采取措施。实际上只有第一类人才是我们男科医生的真正患者，是我们能够有所作为的领域；对于第二类人则仅咨询就足够了，而针对第三类患者则点明问题和努力方向就可以了。所以，关注饮食制度、生活方式、精神心理状况、工作压力及夫妻情感等，往往会让医生对“疾病”的认识有所改观。

（五）“沉默是金”，慎重表态

对待疾病的态度很重要，不要轻易表态。

由于考虑问题的角度不同，求治的患者存在显著的个体差异，所以，首先要全面了解病情和患者的真实想法与困难，然后再审慎地讨论问题和治疗方向，不要轻易表态。

很多情况下，医生容易按照自己的思维（或者说是标准的、常态的思维）方式来理解患者的求医目的，但是你与患者的想法很可能不是都一样的，甚至是完全相反的。

此外，也不要轻易否定以往的治疗努力，尤其是其他医院及医生的治疗方式、方法，求同存异是最佳的选择。毕竟，我们对患者的以往病情不能完全了解、疾病发生与发展也有一个过程、当时处理患者的条件和医生考虑问题的角度也难以考究，尤其是否定以往的治疗方法，还会让患者对前任医生产生不信任，甚至反感和投诉，给同行带来麻烦，甚至是灾难。最为重要的是，你的表态也不一定都是合理和准确的，一旦对别人的医疗行为否定错误，则将会有很难堪的结局。

（六）对医疗干预期望值回归合理范围

帮助患者对疾病诊疗建立起合理的期望值是医生在治疗前就要完成的重要任务。理论上讲，对患者的治疗效果越好，患者的满意度越高。但是，患者的满意度还涉及对治疗效果的期望值，期望值越低，则满意度越高。所以，在全面了解患者的病情之后，医生应该对治疗结果有一个大概估计，并婉拒患者的不合理、欠妥当的要求。

当然，我们不应该把患者对治疗效果的期望值压制到无限低，而是回归到合理范围。实际上，绝大多数患者的预期值很高（求全、求快、求根治、无副作用、无并发症、少花钱最好不花钱，甚至还包括服务态度要好），往往是我们无论如何努力也达不到的。此外，医生也要自我调整，认清自己的能力和现代医学所能达到的程度，毕竟医学不是万能的，局限性是显而易见的，医生也不是神仙，而且凡事都有意外和特例发生，任何情况下都不允许大包大揽地承诺治疗有效。

所以，学会婉拒患者的不合理需求，同时也要认识到医学和自身能力的局限性，不要轻易做出任何承诺，以免到最后难以收场。毕竟，面对一个充满未知的大千世界，任何事情都可能发生，任何人都不可能对未知世界做出肯定的承诺，医生当然也不例外。

（七）医疗决策决定权的归属

制定医疗决策的依据是什么？对这个问题的认识，医生是需要调整的。

由于医疗知识不是短期可以获得的，而作为掌握丰富医学理论和实践经验的医生往往成为患者医疗决策的关键人物，以往的医疗实践也一直是这样进行的。医疗决策的依据是由医生主导，根据疾病治疗的适应证、禁忌证、利弊分析及个人技术水平来决定。

现代的医疗决策的选择，除了前述的依据之外，还必须考虑到许多非医学信息，例如患者的依从性，一旦失败，情何以堪；治疗时机，在不恰当的时机的治疗，不仅难以取得满意疗效，甚至可能违法违规。此外，还要关注疾病及治疗方法对生活和家庭的影响、患者的治疗意愿、经费问题等。以患者的视角做出医疗决策是现代社会的医疗模式。

（八）复诊患者的管理

无论是接受过门诊治疗，还是住院手术治疗，接诊复诊患者时医生都要仔细认真对待，这是我们确定诊断、跟踪病情变化和治疗效果的必然过程。医生首先要迅速熟悉病情，明确患者的诊治经过，然后进行复诊病情讨论，主要包括：患者的求治目的是否通过前次诊疗解决了（诊断是否准确、治疗方法的有效性）？是否完全解决（有没有残余症状）？治疗方法是否有害（手术和药物的副作用与并发症）？后续应该如何应对（本次就诊要解决的问题，包括治愈、好转和无效，甚至加重；后续治疗，包括结束、巩固、强化、放弃等）？

例如，精索静脉曲张患者手术治疗后2~3个月来复诊，医生首先要看一下手术情况（是否有精索静脉曲张手术治疗失败或复发、是否有鞘膜积液等并发症）、局部疼痛和/或精液质量是否改善，然后决定是否要筛查精索静脉曲张的复发、疼痛缓解程度的问诊、精液质量改善的化验报告，最后根据病情决定后续的治疗（再手术、药物调理、生活方式和注意事项指导等）。

（九）夫妻都是患者

男科疾病的独特点就在于其对家庭生活具有显著影响，并与伴侣关系密切，考虑问题时要理解双方的需求，保护双方的利益，并调动妻子对男性的理解和帮助。妻子是丈夫患有男科疾病的受害者、始作俑者、见证者、康复治疗的直接参与者。所以，在接诊男科疾病患者时，要通盘考虑，将其妻子也纳入诊疗计划中，筛查其在疾病中的作用，并调动其积极配合男科疾病的康复过程。

（十）要学会“放手”

仔细甄别门诊患者，不是所有来到你门诊求治的患者，你都能够轻松掌控！帮助那些你有能力帮助的患者是明智选择，而学会放手也是医生的必修课。放手也是一种选择和胸怀，更是对医生能力的综合考验。当然，放手≠放任，我们仍然可以为患者提供必要的咨询、分流服务和人文医学关怀。

由于疾病的复杂特点，一些挂号男科门诊就诊的患者，不一定是真的患了男科疾病，也许只是由于各种内外不利因素偶尔出现一点不舒服，并不一定够得上疾病的诊断；或者是其他科的疾病而以男科的常见症状为主要表现；还有可能是比较严重难治的患者，治疗困难程度超过了你的实际能力和经验。为此，我们可以分别采取劝告患者并给予必要的咨询、指导其到相关科室就诊或者转诊给上级医生或经验丰富的专家。

（十一）提供人文医学关怀

采用友好的接诊方式，让患者感受到医生的关心和理解，这是我们始终可以提供给患者的最贴心服务，尤其是在医疗干预措施已经无能为力的情况下，人文医学关怀更加显得弥足珍贵，甚至可能成为医生唯一的有效工具。国外学者提出的“偶尔是治愈、常常是帮助、总是关怀”，很好地描绘出了医生的工作性质。

（十二）完善门诊病例

写病历是医生的基本功之一，然而门诊工作的繁忙让我们不太重视书写门诊病历，甚至无暇顾及病历书写，多半是马马虎虎应付了事，这样做却是十分危险的。作为门诊医生应该把患者的基本病情清晰、系统、简捷地写出来，这是医生的职责所在。门诊病历撰写的质量好坏将成为我们诊治疾病的依据（诊断与治疗；适应证与禁忌证），便于后续复诊、快速追踪病情及对比疗效。此外，门诊病历直接反映出医生的技术水平和责任心，还是医患纠纷及对簿公堂的具有法律效应的文书和保护医患双方权益的重要证据。

（十三）学会转诊

转诊是个重大问题，不能忽视。由于专业知识的快速更新、技术水平的参差不齐、病情逐渐显现、专业特点的局限等，任何一个医生也不可能完全掌控所有患者，所以必须学会转诊，把那些不属于自己专业范围、多学科疾病患者以及自己技术水平能力不够的患者，转诊给合适的专家诊治，这是明智选择，尤其是对于那些久治不愈的患者，重新认识疾病的诊疗过程，让其他专家也评估一下。这不仅给予那些难治性患者一个出路，避免延误患者的疾病诊治和消弭（减少）患者的不满情绪，也拓展自己的知识面和丰富对疾病认识的过程，还可以借机会了解一下其他专业和其他医生处理患者的经验，丰富自己的行医阅历。

此时医生要关注的是如何成功转诊。毕竟在很多情况下，患者在挂号或选择合适专家的过程中往往遭遇困难。如何与相关专业和上级医生建立起某种协议或互助，建立转诊通道，甚至实现相互转诊，使得有困难的患者能够看上对口专家的门诊，还不是一件容易的事情。

（十四）做好随诊与随访

随诊与随访都是关注患者病情和治疗结果的有效方法，但是意义不完全一致，前者是嘱咐患者定期或随时来门诊与医生讨论病情，后者则是医生通过电话、电子邮件、预约门诊、甚至登门服务等途径来直接、主动地追踪患者。门诊工作中一般多采用随诊的方式，而随访则多作为科学研究的重要手段来开展。

随诊和随访的意义重大，可以帮助医生和患者了解以往诊断的准确性、治疗效果的有效性、后续的继续治疗问题，尤其是科学研究珍贵资料的主要来源。

（十五）学会共赢的处理问题方式

门诊医生应该全面分析病情，努力做一个有责任感、有激情、有温度的医生，做到换位思考，不拘泥于形式，不严格限于制度和要求的束缚，全面周到地为患者服务，包括良好的服务能力和服务态度，以及方便易行的服务流程，努力追求最大疗效和患者利益最大化，才可以实现全赢。否则，在诊疗过程中的任何一个疏忽与差错，很容易招致完败。实际上，成败可能只在一念之间。

（十六）不断积累医者的仁心仁术

艰难环境下做医生更有味道，且行且珍重，行医生涯中的体验和历练，每一个医生都无法回避，这也是人生成长之路。当然，对成功的理解仁者见仁，可能答案各不相同，但是仁心仁术是王道！希望每一位男科医生都能够随着职业生涯的深入，不断积累和丰满自己的经验，甚至是达到登峰造极的“道行”，更好地服务于患者，在带给患者健康和幸福的行医之路中感受到个人的成长与成就，并且乐在其中！