第四节　血压异常

简单地讲，影响血压高低的两大主要因素是心脏血液的输出量和全身组织器官内血管的阻力。例如心脏血液的输出量增高和/或血管阻力增高，则血压升高；反之，则血压降低。血管内压力比正常水平高，则为高血压；血管内压力比正常水平低，则称之为低血压。人体正常血压在心脏收缩期应＜120mmHg，在心脏舒张期应＜80mmHg。

一、高血压

高血压是人类最常见的慢性非传染性疾病之一，也是心脑血管病最主要的危险因素。其定义为未使用降压药物的情况下，非同日测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。若患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于高血压诊断标准，也诊断为高血压。目前我国采用的高血压分类：1级高血压（轻度）收缩压140～159mmHg和/或90～99mmHg；2级高血压（中度）收缩压160～179mmHg和/或舒张压100～109mmHg；3级高血压（重度）收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg。

美国心脏病学会2017年公布了新版高血压指南，制定了更为严格的高血压诊断标准，高血压被定义为≥130/80mmHg。根据血压测量的结果将高血压进行如下分类（表1-4-1）。

高血压分级是以人体血压测量值较高的部分进行划分，例如：某患者血压测量结果为125/95mmHg，其收缩压125mmHg只是属于血压升高；但因为其舒张压为95mmHg，在进行高血压分类时，应将其归入1级高血压。血压检查位于正常高值范围的患者可以通过改变生活习惯，如清淡饮食、戒烟限酒、适当运动等控制和改善。1级以上的高血压，除改变生活习惯以外，还需要辅以适当的药物治疗。

【风险】

血压升高除了可能导致拔牙以及口腔手术过程中出血较多外，由于患者对口腔治疗的紧张恐惧，以及口腔治疗过程中的不良刺激或者使用药物（如肾上腺素）等原因，在高血压的基础上，周围小动脉发生暂时性强烈收缩，可以导致血压急剧升高，从而可能引发高血压急症，可在短时间内发生不可逆性器官损害，是一种致命性的临床急症。

【应对】

1.保证血压测量的准确性

测量血压之前让患者在室内静坐3～5分钟，无论卧位或坐位，血压计的袖带应与心脏处于同一水平，患者仰卧在牙椅测量血压时注意不要交叉双腿。血压至少测量2次，每次相隔1～2分钟。如前2次测量结果相差较大，可适当增加测量次数，并取平均值，以保证其准确性。

人体血压会因为周围环境以及个人情绪等的变化而变化。一些患者常常对即将进行的口腔诊疗产生焦虑而导致睡眠不佳，进入口腔诊所后紧张、恐惧进一步加剧，这些原因可以导致暂时性血压上升。因此临床上遇到血压测量值较高的患者时，可以让患者平躺在牙椅上休息5～10分钟左右，再次测量血压。

2.注意区分高血压和血压暂时性升高

除紧张、焦虑、疼痛外，睡眠不足以及服用咖啡因、苯丙胺等，也可以引起血压升高。因此在临床上鉴别口腔患者血压测量值升高是因为其本身的高血压，还是由于其他前述因素所引起，是非常重要的。对于血压没有得到控制的高血压患者，有时候需要停止拟进行的口腔治疗。但如果患者血压升高是由牙齿或周围组织急性感染引发的剧烈疼痛等一系列相关问题引起，应根据具体情况，尽可能实施有关治疗，以缓解患者的局部炎症和疼痛。但不分析具体情况，仅仅因为一次血压测量值偏高，就推迟或停止有关治疗是错误的。

3.口腔治疗前对紧张焦虑患者进行干预

对于有明显紧张焦虑表现的高血压患者，可以给予镇静催眠药，术前一天晚上睡觉前口服，保证患者有充足的休息和睡眠。这类患者的口腔治疗或手术最好安排在上午进行，患者应避免在早餐饮用浓茶、咖啡或酒精饮料，诊所环境应保持安静，或播放轻松舒缓的轻音乐。患者进入诊室后，让患者平躺到牙椅上，嘱其全身尽量放松，用鼻深慢呼吸，待患者休息数分钟后再测量血压、心率。如果测量值偏高，则如前所述，让患者休息5～10分钟后，换另一侧手臂进行再次测量。

4.术中良好的麻醉，慎用血管收缩药物

在口腔治疗过程中，医师操作动作要尽量轻柔，并尽快完成治疗。术区麻醉要彻底，不要让患者感觉任何疼痛。在局麻药物中加入1∶100 000～1∶200 000的肾上腺素，可以减慢组织对局麻药物的吸收，增强局麻的效果，但高血压患者的局麻应慎用含肾上腺素的麻醉药物。对于浅层的局部浸润麻醉，可以考虑使用少量的含肾上腺素的局麻药物，如2%利多卡因+1∶100 000肾上腺素。使用量4～5mL一般不会引起血压的明显变化。但对于深部阻滞麻醉或需要注射较多剂量局麻药物时，应尽量避免使用含有肾上腺素或其他血管收缩药物的局麻药。

5.2级以上高血压患者应暂时终止治疗

如果间隔10分钟，分别在不同手臂上测量血压，两次的测量结果收缩压都≥160mmHg，或舒张压≥100mmHg，则应停止计划进行的口腔治疗，将患者转给临床专科医师进行治疗，直至血压得到有效控制。在一般的口腔诊所，对2级及以上的高血压患者禁止进行任何口腔治疗，以规避风险。

二、高血压急症

高血压急症是指在一些诱因的作用下，原发性或继发性高血压患者血压突然和显著升高，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。其病因包括：①患者本身有原发性或继发性高血压；②精神压力；③剧烈的、突然的疼痛；④没有按医嘱服用抗高血压药物；⑤高血压患者局麻时不恰当使用血管收缩剂。

高血压急症的临床症状主要表现为：血压迅速升高，≥180/120mmHg，常以舒张压升高更为明显，同时伴有严重的头疼、恶心呕吐、胸闷气短。检查心动过速，脉搏快而强，可伴有鼻衄。眼底检查有视网膜出血、渗出及视神经乳头水肿。可有不同程度心、脑、肾功能障碍的体征，实验室检查有相应异常表现。对有以上临床表现的患者可考虑诊断高血压急症。

【风险】

高血压急症可发生在各级缓进型或急进型高血压患者。其病情凶险，进展恶化迅速，如抢救不及时或措施不力，可导致死亡。

【应对】

口腔诊所发生的高血压急症都是患者本身有原发性或继发性高血压，在寻求口腔治疗的过程中，由于恐惧或疼痛等诱因而发生。临床上要注意对高血压急症和轻度短暂的血压升高进行鉴别。

（一）预防措施

1.甄别具有发生高血压急症可能的患者。

2.注重帮助患者缓解精神紧张和恐惧心理。

3.术前、术中和术后疼痛的有效控制。

4.局麻药物中避免使用血管收缩剂。

5.尽量缩短口腔治疗时间。

（二）临床治疗及紧急处理

1.立即停止口腔治疗。

2.安抚患者，嘱其尽量放松。

3.拨打120。

4.抬高椅背，使其与地面成30°～40°角为宜，发挥体位性降压效应。

5.持续低流量吸氧。

6.有条件的可同时行心电监护，密切观察血压、心率变化。

7.应尽快使患者血压下降，做到迅速、安全、有效。临床可以选择舌下含服降压药物，如硝苯地平10～20mg或卡托普利25～50mg，咬碎后舌下含服。一般在5分钟后血压开始下降，于30～60分钟出现最大的降压效果。如果首次服药降压效果不理想，30分钟内可再次给药。如果有条件可建立静脉通道，用硝普钠50～400μg滴注，一般数秒钟就可以发生作用；或使用二氮嗪75～300mg静脉注射，数分钟即可起作用。其中以硝普钠效果最为理想，在没有条件使用硝普钠时，可静注二氮嗪。如病情不十分紧急，亦可使用0.5～1mg利血平肌内注射。

8.昏迷的患者应注意保持呼吸道通畅。对伴有抽搐的患者应加强护理，防止其咬伤舌头以及发生摔伤而导致骨折。

三、低血压

低血压指血管内压力比正常水平低，一般指收缩压在90mmHg以下，或舒张压在60mmHg以下。有部分人群基础血压就偏低，这是一种正常状况，因此不能仅仅根据血压测量值就诊断低血压。低血压是指血压测量值明显低于其平时的基础血压，并引发一些全身症状，如头晕、头疼、恶心、疲倦及视力模糊等。

低血压可以由于血容量过低（如脱水）、内分泌失调（如甲状腺功能减退症）、充血性心力衰竭等引起。

【风险】

血压过低可以引起一过性中枢缺血而导致晕厥，重者可意识丧失，不及时处理有可能导致脑神经损伤并危及生命。

【应对】

（一）神经心源性晕厥

神经心源性晕厥是因为迷走神经介导的心动过缓而导致的血压降低。一般是由于患者对口腔治疗的恐惧、害怕或由于饥饿、身体虚弱以及疼痛等原因引起。因此治疗前应做好术前检查，与患者进行充分沟通，消除患者的疑虑和紧张情绪，并避免空腹时进行口腔治疗。

一旦发生晕厥，应立刻停止治疗操作，迅速放平牙椅，将患者置于头低脚高位，放松衣领和较紧的衣服，给予氧气吸入，用湿冷毛巾覆盖患者前额，并用氨盐刺激呼吸。同时，密切观测患者的生命体征，并确定可能的诱发因素。如果患者的情况在短时间内不能得到有效改善，应及时打电话叫救护车，寻求紧急医疗帮助。

（二）直立性低血压性晕厥

直立性低血压性晕厥多发于老年患者，可由药物引起。可能引起直立性低血压的药物主要包括：抗高血压药物、抗抑郁药物等，其中最常见的是引起血容量降低的利尿剂及血管扩张药物。因此对于年纪较大的，并正在服用此类药物的患者应提高警觉。患者平躺在牙椅上时应避免两腿交叉，当需要将椅位从平躺改到直立时应缓慢移动。治疗结束后应让患者坐在牙椅上等待数分钟后再站立下地。如果患者站立后感到头晕眼花，应立刻让患者坐回到牙椅上。如患者站立后摔倒或丧失意识，参照神经心源性晕厥的处理方式。在此类患者从牙椅上下来，到站立下地的过程中要始终有医护人员在侧。

（三）妊娠

妊娠期，尤其在妊娠后期可能发生一种特殊形式的低血压—仰卧位低血压综合征，即仰卧时子宫压迫腹主动脉和下腔静脉而引起的低血压。一旦发生这种情况，应让患者由仰卧位改为左侧卧位，患者血压会很快恢复正常。

大多数情况下，口腔诊所中急性低血压患者，可以通过头低脚高、仰卧的方法得到迅速有效解决。如果没有效果，则应考虑全身系统性疾病，应及时进行静脉输液或寻求紧急医疗介入。