第三节　调节性内斜视

调节性内斜视（accommodative esotropia）临床上十分常见，约占小儿内斜视的50%，其内斜度与远视性屈光不正或调节集合比例异常有关，配戴合适的眼镜可全部或部分矫正内斜度^{［28，29］}。临床医生在实际工作中常常不知道如何配镜以及何时进行手术与设计正确的手术量，其主要原因是对这类斜视的特征缺乏了解。下面分别叙述各类调节性内斜视。

一、屈光性调节性内斜视

屈光性调节性内斜视（refractive accommodative esotropia）完全由远视性屈光不正引起，配戴合适的远视矫正眼镜能完全矫正内斜。

【发病机制】

屈光性调节性内斜视是因为未矫正的远视性屈光不正与分开性融合功能不足所致，这是共同性斜视中唯一病因明确的一类斜视。未矫正的远视使患者使用过多的调节以获得清晰的视力，从而诱发过多的集合，过多的集合本身不会引起内斜，如果患者有正常的分开性融合功能，则不会出现内斜或只出现有内隐斜，但如果分开性融合功能不足，则成为显性内斜视。我们分析45例屈光性调节性内斜视患者和31例具有同样屈光不正但不伴有内斜视患者的临床特点，结果显示，单纯由远视性屈光不正引起的过量的调节并非一定形成内斜视，而AC/A比率的高低和融合性分开功能正常与否是决定远视性屈光不正患者是否发生内斜视的两个重要因素，AC/A比率低和融合性分开功能正常者不会形成内斜视^［30］。

【临床表现】

主要特点是戴远视性屈光不正眼镜后内斜消失。

1.发病年龄

屈光性调节性内斜视通常为2~3岁发病，此时是小儿睫状肌调节功能十分活跃的时期。少数患者在青少年或成年期才出现，也有小于1岁发病者^{［28，29］}。我们报道29例1岁以内发病者，称之为婴儿期屈光性调节性内斜视，其临床特点如视力，屈光状态，双眼视功能和眼位回退等与1岁以后发病者基本一致，但合并间歇性外斜视者占10%^［31］。

2.斜视特点

起病时内斜度通常变化不定，可从内斜15°~30°不等，且为间歇性出现，常在看近物或注意力集中时出现内斜，内斜度的变化与患者的一般状态和使用调节的量等因素有关。早期可因间歇性内斜而有间歇性复视以及视近物时为克服复视而关闭一眼的表现，数周或数月后可变为恒定性内斜。在诊室中检查时，如用电筒光作为注视视标，因患者不需要使用调节，往往不出现内斜，故容易漏诊；检查者应使用带有图形或文字的调节性视标让患者注视，诱导患者的调节功能，或加用遮盖法检查，破坏双眼间的融合功能，则常常可将内斜视诱发出来（图5-10）。该类斜视AC/A比值正常，远近内斜度基本一致。发热，疲劳或身体不适等也可诱发本病。

还有一个特点是这类小儿往往是远视度稍高一点的眼发生内斜，发病开始一段时间内，当嘱患儿用斜视眼注视时，健眼并不出现内斜，说明健眼的调节及其变化是患眼内斜的主要原因。因此，用足度远视眼镜矫正时，是健眼的足矫十分重要，而不是患眼的足矫，千万不要迁就健眼的矫正视力而选择健眼欠矫，患眼足矫的屈光矫正方法。

3.屈光状态

患者往往有中度远视，平均远视度为+4.75D，我们报道137例屈光性调节性内斜视患者，其平均远视度为+5.32D（球镜等值）^［32］。轻度和高度远视患者也可表现有屈光性调节性内斜视，但相对少见，因为轻度远视患者不需要过多的调节，而高度远视患者即使用最大量的调节仍然有可能看不清物体，故患儿放弃调节，从而不易形成屈光性调节性内斜视。当远视性屈光不正矫正后，内斜视可以消失，开始时内斜度逐渐减少，经1~2个月后逐渐成为正位，绝大部分半年内会戴镜后正位，极少数病例甚至要1年以后才变为正位（图5-11）。

4.弱视和双眼单视功能

如患者有中高度远视，则常有屈光不正性弱视；如患儿斜视未及时通过配镜矫正或伴有明显的屈光参差，则常有斜视性弱视或屈光参差性弱视，且无双眼单视功能。当患儿出现斜视后半年内及时戴镜治疗后双眼正位，则看远和看近多数均有双眼单视功能^［28］，少数表现为微内斜伴异常视网膜对应。

5.眼位回退

有少部分病例，开始时可用戴镜矫正内斜，但以后渐变为即使完全矫正远视性屈光不正也不能矫正内斜，称为屈光性调节性内斜视的眼位回退（deterioration of refractive accommodative esotropia）^［33］。发生眼位回退的机制不明，可能与集合张力的增加，继发性内直肌挛缩等有关。我们对137例随访5年以上的屈光性调节性内斜视患者进行分析，眼位回退率为16.8%，抗调节治疗晚和双眼单视功能不良者易发生眼位回退；而斜视发生年龄，屈光状态和双眼视力参差大小与眼位回退发生无关^［34］。

6.眼球运动

该病患者眼球运动功能正常，与婴幼儿性内斜视不同，本病发病较晚，在视觉发育的关键期内无明显斜视，因此，较少伴有分离性垂直性偏斜（DVD），眼球震颤，上斜肌/下斜肌功能亢进（IOOA）和A-V征等。

【治疗】

标准的治疗方法是：用1%Atropine睫状肌麻痹散瞳验光后以足度镜矫正远视性屈光不正，伴有弱视者积极做健眼遮盖等弱视治疗。如果患者戴镜后双眼正位或只有小度数内隐斜，无症状，则可每年适当减少远视度1~1.5D，但应在保证戴新镜后不出现内斜的前提下才减少远视矫正度，且每次一般不要超过1.00D。从来没有戴镜的患者开始可能需要短期阿托品化，以松弛调节耐受眼镜，并向患儿家属解释戴镜后有一段时间视物欠清晰，并且，这种主导眼的视物模糊相当于健眼部分遮盖，其实对斜视眼的弱视治疗有帮助。应每半年到1年重新睫状肌麻痹散瞳检影1次，开始时甚至可以3~6个月重新1%Atropine散瞳验光1次，因为有些患儿首次1%Atropine散瞳并没有完全麻痹睫状肌，经配戴一段远视足矫镜后，睫状肌放松了，再用1%Atropine就更容易麻痹睫状肌，暴露出真正的远视度数，这时适当调整眼镜度数就更有利于完全矫正内斜。不要盲目提倡减少+1.00~+2.00D的配镜度（认为是生理性远视），以免出现镜下仍然内斜，影响治疗效果^［35］。约1/3的患者12岁以后仍然存在内斜，应继续戴镜治疗。总之，这类患者的治疗需要很长时间（数年或十多年），患儿和家长要经常每隔3~6个月重复就诊，调整好配镜的度数，使双眼保持正位，医患双方都要耐心面对。

目前，关于配戴足度远视矫正眼镜是否会影响患者双眼屈光方面的正常发育过程，即正视化过程尚有争论^［36-38］。正常小儿的屈光演变是由出生时的轻度远视逐渐变为青少年的正视，称为正视化。事实上，正常小儿在4~6岁这段时间内会有远视的轻微增加，我们常常忽视这一点。少数细心的家长也常看到这个年龄小孩子的远视性屈光不正有增加这一现象，这时我们应向小儿家长解释这种生理现象，并不是戴镜或弱视治疗导致了远视度的增加。

临床工作中，我们经常见到以下几种错误的处理方法：①对小儿患者采用快速散瞳睫状肌麻痹检影，不用1%阿托品。其结果是即使配戴足度远视矫正眼镜也可能仍然有内斜。②远视欠矫，而不是足矫。相当多的医院和眼镜店只是矫正患者的视力，从不考虑矫正内斜视，结果是内斜一直存在，视力也因为内斜存在一直难以提高。③患者配戴了1%阿托品睫状肌麻痹检影结果的足度镜，但医生没有向家属解释戴镜后短期内有视力模糊现象，以致患儿没有戴镜或从镜片上方视物（等于没有戴镜），内斜一直存在。④戴足度镜3~6个月复查时，镜下双眼正位，但没有用调节视标检查，就减少远视度0.5~1.0D，结果是，戴新的眼镜后出现内斜。减少远视度一定要在调节视标下镜下正位才能做，反复检查是否诱出内斜，而且要用与患儿近视力相匹配大小的调节视标检查。不过，如果患者在外院已经配戴了不足度的远视矫正眼镜，但镜下正位（调节视标下），那就不要增加远视度配镜了，只按原来的度数继续戴镜治疗。⑤患者配戴了1%阿托品睫状肌麻痹检影结果的足度镜3个月，复查时镜下双眼仍有>10PD的内斜，即诊断为部分调节性内斜视，甚至要求患儿手术矫正这部分斜视。这是不妥的，因为3个月的时间不够，我们曾观察到戴镜后1年才恢复镜下正位的病例。⑥患儿家属诉说小儿内斜视，但医生检查时，角膜反光法正位，没有用调节视标检查，跟家长说小儿正常，无斜视，不需要治疗，从而耽误了诊治。⑦最明显的错误是：一看到内斜视的小儿，就收入院手术治疗内斜视，连睫状肌麻痹检影验光都不做。这样，相当部分调节性内斜视本可以戴镜矫正的，却错误地接受了内斜矫正手术。如果患者是屈光性调节性内斜视，做内斜视手术的后果是：要么还是有内斜视，要么变成明显的外斜视（当调节功能减弱时）。笔者曾见过一例20岁女性屈光性调节性内斜视患者，戴远视眼镜后正位，在外院已做了3次内斜矫正术，因不愿意戴镜，又正是结婚的日子前，要求我们再手术治疗内斜，经反复解释才同意戴镜治疗。⑧忽视+1.50~+2.50D的远视的矫正，认为这是生理性远视，戴镜不会矫正内斜。事实上，有部分这种低度远视的患者戴足度镜后可完全矫正内斜。⑨对成年从未配戴远视矫正的患者，也按小儿采用1%阿托品睫状肌麻痹检影结果的足度镜。这时，患者是无法耐受这种眼镜的，戴镜后视力明显下降；正确的处理方法是以快速散瞳睫状肌麻痹检影，配戴患者能耐受的最高的远视矫正眼镜治疗。

对于年长儿童和成人初诊患者，由于难以接受框架眼镜，远视度在6.00D以内者，可以选择准分子激光或飞秒激光屈光手术来矫正远视性屈光不正，眼位和视力矫正良好，并发症少而安全^{［39，40］}。

由于这类斜视是因远视性屈光不正引起的调节过多所致，一般不应该采用手术治疗，戴镜矫正既符合发病机制，又简单有效。但如果患者伴有垂直性斜视，下斜肌功能亢进和V征等，父母常为患儿向一侧看物体时内转眼上翻的外观而苦恼，则应手术矫正这些伴发表现。另外，有小部分患者经戴镜一段时间后，即使戴足度眼镜仍不能控制内斜，即出现了眼位回退，这时要尽早手术以矫正戴镜不能控制的那部分内斜视。手术原则类似于部分调节性内斜视，可作一眼或双眼内直肌后退，也可作一眼内直肌后退+外直肌缩短术治疗。

由于屈光性调节性内斜视发病前双眼视功能已存在，双眼视功能的预后较好，然而，文献报道50%的患者有立体视觉功能异常，主要影响因素为未及时戴屈光矫正眼镜矫正内斜，未及时治疗弱视和即使戴镜后患者仍表现为间歇性内斜等^{［41，42］}。但是，这类内斜视的立体视觉功能异常率与我们期望的结果还是有明显的差距，或许内斜发生前可能已存在先天性的双眼单视功能异常。无论如何，尽量及时治愈单眼或双眼弱视和提高患者的立体视觉功能是我们临床医生今后努力的方向。

二、非屈光性调节性内斜视

非屈光性调节性内斜视（nonrefractive accommodative esotropia）发病率明显少于屈光性调节性内斜视，是指戴屈光矫正眼镜后，远距离正位，但近距离仍有内斜，AC/A高，需在原有屈光不正矫正的基础上，再加用双焦点镜以矫正近距离内斜者（图5-12）。

【临床特点】

1.多发生于2~3岁的小儿，戴远视性屈光不正矫正眼镜后远距离正位，但近距离有内斜，内斜至少超过10PD以上。

2.可发生于远视，近视或正视眼，但常见于轻中度远视。

3.其发生原因与远视性屈光不正无关，而与AC/A比率的不正常有关。即调节诱发出过高的调节性集合反应，AC/A超过6∶1［正常为（3~5）∶1］。如果患者的分开性融合功能能代偿这种异常的集合，则只出现内隐斜，否则会引起显性内斜。然而，尽管理论上内斜的发生与远视无关，也必须用1%阿托品睫状肌麻痹检影验光，配戴足度远视眼镜后有上述表现者才诊断该病。因为，有些患儿配戴不足度远视矫正眼镜后有该病表现，而配戴足度远视眼镜后，远近内斜都消除了。

【诊断】

主要依据戴足度远视性屈光不正矫正眼镜后调节视标下近距离仍有内斜视，远距离基本正位，AC/A检查值≥6。因此，临床上要常规检查斜视小儿的AC/A，以区分不同类型的斜视。

注意这类患者容易误诊为内斜V征。因为向下看近的内斜度明显加大。但内斜V征不管看远与看近，向下注视的内斜度都加大；而非屈光性调节性内斜视则不管眼处于向上，向下或水平位置，近距离斜度都加大。

另外，还须与非调节性集合过强性内斜视（nonaccommodative convergence excess esotropia）相鉴别，非调节性集合过强性内斜视也是在2~3岁发病多，为轻中度远视或正视眼，远看正位或小度数内斜，近看15°~20°内斜，为接近性集合过强或紧张性神经支配等引起，如用隐斜法查AC/A，则AC/A高，似乎与非屈光性调节性内斜视的表现完全一样。然而本病AC/A实际为正常（梯度法检查），即AC/A的测定是鉴别这两种疾病的主要依据。双焦点镜或缩瞳剂无效，而需行内直肌后退等手术治疗。因此，在临床上应选用梯度法检查AC/A，以区别这两种完全不同的病变，从而采用两种完全不同的治疗方法^{［43，44］}。

【治疗】

因为近距离内斜是这类患者引起双眼单视功能障碍的主要原因，理想的治疗方法是用双焦点镜或缩瞳剂。长期用缩瞳剂因会导致视物模糊、虹膜囊肿、泪小点闭塞和慢性虹膜睫状体炎等，临床上一般都不用。双焦点镜是临床常用的方法，即在近距离视物时加用+2.50~+3.00D的眼镜，在矫正正位的前提下，每年可逐渐递减+0.25~+0.50D，37%~61.5%的患者通常在戴双焦点镜后10年不再需要使用双焦点镜，保持双眼正位^［43］，约有1/3的患者其近距离内斜与调节能力差有关，即调节力差引发过多的集合，AC/A高，形成内斜视，即使手术也不能改变或增加患者的调节力，这时需要一直用双焦点镜治疗控制眼位^［45］。因此，有时在临床上会遇到无晶状体眼的患者出现近距离内斜视，就是由于患者调节力差引发的AC/A高，从而形成内斜^［46］。

笔者在临床上发现，配戴双焦点镜的小儿很少用下方的镜片看近处的物体，这样就起不到下方镜片控制近距离内斜的作用了，因此，向家长解释监督小儿用下方镜片看近距离物体十分重要。另外，初次戴双焦点镜的小儿看近物时因调节未放松，看不清晰，宜加用1%阿托品眼膏放松睫状肌一段时间。最近有学者回顾性研究配戴双焦点镜是否改善非屈光性调节性内斜视的双眼单视功能预后，发现戴与不戴无差别^［47］。事实上，双焦点镜只适用于部分患者，Arnoldi等报道，对适合双焦点镜治疗的患者，只有20%得到了较好的长期效果；von Noorden等报道，只有37%的患者戴双焦点镜有远距离和近距离融合力；Pratt-Johnson等发现，对87%有中心融合力的患者中，只有7%戴双焦点镜，且最终治疗效果与戴普通单焦眼镜一样^［48］。今后有必要进行前瞻性临床对照研究探讨双焦点镜对高AC/A调节性内斜视患者的治疗作用。

渐进镜是最近十多年来应用的配镜技术，理论上，渐进镜对非屈光性调节性内斜视的矫正效果优于双焦点镜，因为双焦点镜只是矫正远近距离两个主要点，而渐进镜顾及了远中近所有距离的矫正效果。况且，双焦点镜有外观上的不美观，渐进镜则不影响外观。Mezer等报道，渐进镜是一种可代替双焦镜的方法，得到了与双焦点镜一样的治疗效果，对一些开始应用双焦点镜，后来效果不好的患者也可以再用渐进镜治疗。配戴渐进镜时，注意中距离和近距离部分的镜片要比成人高一点^［48］。然而，渐进镜价格昂贵，尤其是小儿患者，半年或1年又要重新配镜；配戴时如何提高小儿患者的适应性也是一个重要的问题；还有，与双焦点镜一样，有些小儿并没有用镜片中要求的位置注视中距离和近距离的物体，要么忍受近距离的视物模糊，要么使用调节导致内斜，丧失立体视觉。

尽管大部分患者对双焦点镜治疗的反映好，但也有部分患者逐渐发生眼位回退，先是出现间歇性内斜，然后发展为显性内斜。此时，要作睫状肌麻痹检影验光以排除远视性屈光不正有增加的可能性，如果远视性屈光不正度增加，则增加远视矫正度数，如果增加镜片后仍不能矫正内斜，则要手术治疗。通常作一眼或双眼内直肌后退以矫正内斜^［49］。然而，对这种远距离内斜度小或不明显，近距离内斜度大的斜视矫正不容易，宜采用以下手术方法^［50］：①常规内直肌后退加后固定缝线；②内直肌倾斜后退，即上半部分内直肌后退少，下半部分内直肌后退多；③双侧内直肌等量后退缩短4~5mm（或后退比缩短多1~2mm），这样不改变远距离注视的内斜度，却可减小近距离注视的内斜视，类似于内直肌的后固定缝合技术^［51］；④近来，部分学者采用常规内直肌后退加Pulley固定术，其作用类似于后固定缝线，优点是不需穿过巩膜，操作容易^{［52，53］}。具体方法是：常规内直肌后退完成后，暴露位于内直肌止端后约12mm处的内直肌Pulley，为灰白色的筋膜结构，用斜视钩钩向前，将其缝合在尽可能靠后的内直肌肌腹处，然后被动转动眼球向内，确定内转有一定的阻力。

正位视训练也有助于消除抑制与提高分开性融合范围，从而使双眼保持正位。

三、部分调节性内斜视

【临床特点】

屈光性与非屈光性调节性内斜视并非总是单一存在。当矫正远视性屈光不正或使用双焦点镜与缩瞳剂后，患者的内斜度不是完全消除，而只是减少了，仍存在残余内斜，称之为部分调节性内斜视（partially accommodative esotropia）（图5-13）。事实上，相当部分患者为混合性内斜，即部分为调节性，部分为非调节性。一般认为，内斜视患者当戴镜或用缩瞳剂或戴镜加缩瞳剂后残余内斜角在10PD以内的内隐斜称为完全调节性内斜视；如戴镜或用缩瞳剂后眼位改善10PD以上，但仍残余10PD以上的内隐斜或内斜视者称为部分调节性内斜视。儿童共同性内斜视中，一般1/3为完全调节性内斜视，1/3为部分调节性内斜视，1/3为非调节性内斜视。

对于这类内斜视，我们要注意两点：第一，先天性或婴幼儿性内斜视患者随着年龄长大，可能渐有调节因素加入，从而形成部分调节性内斜视，这类患者常有大于3.00D的远视性屈光不正，或远视度数逐渐增加且不伴有分离性偏斜者^［54］。第二，非调节性内斜视部分一定要在完全矫正远视性屈光不正，排除屈光不正因素后才能确定。

【治疗】

首先以足度镜矫正远视性屈光不正。注意此时不宜用双焦点镜与缩瞳剂。然后积极弱视治疗以提高视力。再用手术矫正残余内斜度（图5-14）。记住手术只是矫正非调节部分内斜，这不仅要求术前确定戴镜能矫正多少度内斜，以决定手术矫正量，而且术后仍要戴屈光矫正眼镜，不要认为手术后就不需要戴镜治疗，否则内斜视又会逐渐加重。成人部分调节性内斜视也可通过屈光手术矫正屈光不正，从而矫正由调节部分引起的内斜视。

关于术前戴足度远视矫正眼镜后，手术前要不要改戴减少部分生理性远视度的眼镜再做手术，目前尚有争论。认为要减少远视度的学者提出，减少远视度后，真正的内斜暴露出来了，手术后不容易欠矫；认为不应减少远视度的学者则指出，减少远视度后，调节因素又起作用，很难分清调节因素在矫正内斜中的作用大小，而且，此时内斜度常常不稳定，会明显影响手术矫正的质量。笔者倾向于不减少远视度数。

当戴镜矫正远视性屈光不正后内斜小于20PD者，如红绿四点试验检查有融合功能或立体视觉检查有800秒弧以上，可采用三棱镜矫正，约50%的患者眼位矫正良好^［55］。

部分调节性内斜视的内斜度常不稳定，即使戴镜后内斜度也变化较大，这给手术医生带来了挑战，容易出现术后欠矫和过矫。不过，由于戴镜可矫正部分内斜，术后可根据内斜矫正情况灵活配戴远视性屈光不正矫正眼镜。如术后裸眼内斜不明显者，可减少远视矫正量；术后稍过矫者，只配戴最佳矫正视力眼镜，或只有轻度远视者可不戴镜了；术后内斜欠矫者，则需要足度矫正远视。

理论上，手术只需矫正戴镜后仍然斜视的那一部分，如患者镜下为双眼交替性内斜30PD，裸眼为交替性内斜50PD，手术只需矫正30PD的内斜就可以了。事实上，需要的内斜矫正量常常要比镜下的内斜度要多。为此，有学者提出手术矫正量为：1/2×（裸眼远距离的内斜度+镜下近距离的内斜度），如前述的患者，如果镜下近距离为双眼交替性内斜30PD，裸眼远距离为交替性内斜50PD，则手术需矫正40PD的内斜，即1/2×（50+30），手术量比理论上的要多一些。也有学者提出手术矫正量为：镜下内斜度+1/2×（裸眼内斜度-镜下内斜度），如此计算，上面病例的矫正量也是40PD。因为部分调节性内斜视患者戴镜后仍然有内斜，内斜度又不稳定，最终的双眼单视功能较差，往往不如完全性屈光性调节性内斜视的患者。