第二章　角结膜疾病

五、角结膜鳞状细胞癌

韦振宇 梁庆丰

【摘要】

一例女性71岁患者，右眼异物感、眼红、视物不清1年。诊断为角结膜鳞状细胞癌，予1% 5-氟尿嘧啶临床治愈，随诊1年无复发。

【关键词】

角结膜鳞状细胞癌 5-氟尿嘧啶 药物治疗

【疾病概要】

角结膜鳞状细胞癌是眼表常见肿瘤之一，传统治疗方法是采用无接触技术切除病变组织，必要时行羊膜移植或板层角膜移植术。但该治疗方法的弊病为病变组织有残留的可能，文献报道，局部切除的OSSN（眼表鳞状上皮增生），其复发率可达到56%；病理结果提示切缘阴性的标本，仍有33%的复发率；同时局部切除可能造成角膜缘干细胞缺乏及睑球粘连的并发症。为了减少复发、降低对眼表组织的损伤，越来越多的医生主张通过化学药物来治疗角结膜鳞状细胞癌。目前常用的治疗药物包括丝裂霉素C、干扰素α-2b及5-氟尿嘧啶。本病例是在国内首次报道应用局部5-氟尿嘧啶滴眼液对角结膜鳞状细胞癌进行治疗，患者眼表肿物治疗后完全消退，随访一年无复发，具有临床推广前景。

【病例回顾】

患者女性，71岁。主因右眼异物感、眼红、视物不清1年来我院就诊，否认糖尿病、高血压病史。眼部检查：视力右眼0.3，左眼0.5；眼压右眼18mmHg，左眼15mmHg。右眼结膜充血，上方及鼻侧角膜可见灰白肉样隆起病灶，呈弥漫扁平生长，边界欠清，侵入瞳孔区角膜组织；鼻下方病灶致密且隆起较高，肿物内分布有扭曲的滋养血管，患者270°角膜缘（颞上、鼻上、鼻下方）受累。角膜荧光素染色可见肿物表面弥漫点线状、旋涡状着染，肿物分叶处荧光素染料积存（图5-1A、B）。左眼角膜透明，双眼前房中深，房水清晰，瞳孔圆，光反射存在，晶状体稍混。眼底检查未见明显异常。

高分辨率相干光断层扫描（High resolution optical coherence tomography，HR-OCT）显示：病灶区角膜上皮层不规则增厚，其间有中低反光的增生组织以及近前弹力层区域的高反光病变组织；部分区域病变上皮组织突破角膜前弹力层累及浅基质层，角膜缘及结膜上皮可见高反光与低反光相间的实性病灶（图5-1C）。角膜活体共聚焦显微镜检查（IVCM），发现右眼角膜病灶区有异型性明显的结膜上皮细胞覆盖，细胞大小不一，角化明显，偶见细胞周围坏死暗区，病灶深层可见体积增大、核高反光的角膜上皮细胞，呈梭形排列，病灶内部有弯曲排列的滋养血管（图5-1D～F）。

根据患者临床及影像学检查结果，诊断右眼角结膜鳞状细胞癌。给予浓度1%的5-氟尿嘧啶滴眼液（取2.5%的5-氟尿嘧啶注射液4mL加生理盐水6mL混匀）每日四次点眼，两周后停药1周，再继续使用1% 5-氟尿嘧啶滴眼液点眼2周。治疗结束后，裂隙灯显微镜检查发现患者右眼肿物较前明显变薄，角膜出现点状缺损，荧光素着染，嘱加用卡波姆滴眼液每日2次，氧氟沙星眼膏每晚1次。治疗3个月后肿物完全消退，仅鼻侧角膜缘可见少量新生血管（图5-2A），患者主诉无明显不适，右眼视力提升至0.6，左眼视力仍为0.5，密切随诊1年，右眼角结膜病灶完全消退，病变无复发（图5-2B）。

【病例讨论】

临床表现

角结膜鳞状细胞癌，属于眼表鳞状上皮增生（ocular surface squamous neoplasia，OSSN）的一种类型。眼表鳞状上皮增生是1986年由Lee和Hirst提出，用于描述所有源自角膜或结膜上皮的原发性增生和癌性病变，按照侵犯的严重程度分为上皮不典型增生、上皮内瘤变和浸润性鳞状细胞癌，临床上也因此将OSSN病变分为Ⅰ～Ⅲ级。病变主要位于睑裂区，直接接受阳光照射的部位。病变呈现隆起的白斑样、胶冻样或乳头样外观，内部可见滋养血管走行。这些体征在裂隙灯显微镜下即可发现，但难以直接判断其侵犯深度，进而确定治疗方案。

辅助检查

相干光断层扫描（optical coherence tomography，OCT）是一种无创检查技术，对判断病变累及深度及范围具有良好的辅助诊断作用。但由于常规前节OCT光线穿透性较差，在观察较厚、致密肿物时难以确定肿物侵犯的深度，只能依赖医生经验在术中进行判断。随着超高分辨率频域技术的引入，HR-OCT可以实现小于5μm的轴向分辨率，同时可以相对清晰地探测病变组织变化情况以及侵犯的深度，对OSSN的临床评估更加准确。Atallah等人发现，HR-OCT可以检查出OSSN特征性的高反射性上皮增厚以及从正常上皮到异常上皮突然转变的影像学改变，是临床OSSN诊断的重要辅助诊断工具。

治疗方案

角结膜鳞状细胞癌的传统治疗方法是采用无接触技术切除病变组织，必要时行羊膜移植或板层角膜移植术。但该治疗方法的弊病为病变组织有残留的可能，文献报道，局部切除的OSSN，其复发率可达到56%；病理结果提示切缘阴性的标本，仍有33%的复发率；同时局部切除可能造成角膜缘干细胞缺乏及睑球粘连的并发症。为了减少复发、降低对眼表组织的损伤，越来越多的医生主张通过化学药物来治疗角结膜鳞状细胞癌。目前常用的治疗药物包括丝裂霉素C、干扰素α-2b及5-氟尿嘧啶。Nanji等人进行了手术与干扰素α-2b治疗的对照研究，结果表明二者在治疗效果、不良事件及复发率等方面均无明显差异，为药物治疗OSSN提供了依据。Kusumesh等人评估丝裂霉素C与干扰素α-2b之间的治疗差别，二者在治疗效果上无明显差异，丝裂霉素较干扰素治疗周期更短（1.5个月vs 3.5个月），相对而言，丝裂霉素的副作用更为明显，且需配合术前泪点栓同时使用。而Venkateswaran等人评估了干扰素α-2b与5-氟尿嘧啶治疗效果，二者在治疗效果、不良事件及复发率上均未见明显差异。而Chaugule等人的研究显示5-氟尿嘧啶的治疗周期相对干扰素α-2b更短（0.5个月vs 3个月）。本例患者使用5-氟尿嘧啶治疗，治疗1个月后患者出现角膜上皮荧光素点染，停药、加用小牛血眼用凝胶及抗生素预防感染后，患者治疗效果良好，视力较前改善，随诊一年未见复发，提示5-氟尿嘧啶对OSSN治疗效果良好，副作用可控。目前该患者仍处于随访中。

综上，HR-OCT作为诊断OSSN的重要辅助手段，可明确病变累及的深度，结合IVCM检查了解病变组织异型性变化特点，对疾病诊断及治疗方法的合理选择具有重要意义。5-氟尿嘧啶可有效控制OSSN的进展，避免手术后的风险，预后良好、复发率低，是临床OSSN治疗方法的新选择。

参考文献

［1］LEE GA，HIRST LW.Ocular surface squamous neoplasia.Surv Ophthalmol，1995，39（6）：429-450.

［2］BASTI S，MACSAI MS.Ocular surface squamous neoplasia： a review.Cornea，2003，22（7）：687-704.

［3］KAO AA，GALOR A，KARP CL，et al.Clinicopathologic correlation of ocular surface squamous neoplasms at Bascom Palmer Eye Institute： 2001 to 2010.Ophthalmology，2012，119（9）：1773-1776.

［4］BLODI FC.Squamous cell carcinoma of the conjunctiva.Doc Ophthalmol，1973，34（1）：93-108.

［5］THOMAS BJ，GALOR A，NANJI AA，et al.Ultra high-resolution anterior segment optical coherence tomography in the diagnosis and management of ocular surface squamous neoplasia.Ocul Surf，2014，12（1）：46-58.

［6］ATALLAH M，JOAG M，GALOR A，et al.Role of high resolution optical coherence tomography in diagnosing ocular surface squamous neoplasia with coexisting ocular surface diseases.Ocul Surf，2017，15（4）：688-695.

［7］TABIN G，LEVIN S，SNIBSON G，et al.Late recurrences and the necessity for long-term followup in corneal and conjunctival intraepithelial neoplasia.Ophthalmology，1997，104（3）：485-492.

［8］NANJI AA，MOON CS，GALOR A，et al.Surgical versus medical treatment of ocular surface squamous neoplasia： a comparison of recurrences and complications.Ophthalmology，2014，121（5）：994-1000.

［9］VENKATESWARAN N，MERCADO C，GALOR A，et al.Comparison of topical 5-fluorouracil and interferon Alfa-2b as primary treatment modalities for ocular surface squamous neoplasia.Am J Ophthalmol，2019，199：216-222.

［10］CHAUGULE SS，PARK J，FINGER PT.Topical chemotherapy for giant ocular surface squamous neoplasia of the conjunctiva and cornea： is surgery necessary？ Indian J Ophthalmol，2018，66（1）：55-60.