第一章　绪论

第一节　血管外科护理现状与发展

早在2000多年前的秦汉时代，中国人在《黄帝内经》中就提出“经脉者，所以行血气而营阴阳”。中医学将“血脉”视为人赖以生存的生理和心理活动的物质基础。血脉“不行”“凝结”“闭塞”的种种失和将导致疾病的发生。在《灵枢》里有一段现在称为“血栓闭塞性脉管炎”的描述，是对血管疾病外科手术治疗的最早描述。在西方医学历史上也有动脉结扎、动脉缝合的记载，但直到20世纪，血管外科手术才逐渐发展起来。20世纪20年代起，动脉血栓摘除、动脉吻合手术成功的报道日渐增多。1953年，Dubost以同种异体血管完成腹主动脉瘤切除与重建术，成为血管外科发展的一个里程碑。此后，血管外科，包括人工血管的研制与临床实践，均得到快速发展。中国的血管外科起步较晚，但发展迅速，特别是随着高科技时代的到来，各种应用于血管外科检查和治疗的先进设备纷纷被引进中国，尤其是微创的血管腔内技术给血管外科的发展带来了革命性契机，中国的血管外科与世界同步，进入了飞速发展时代。中国血管外科发展史既是当代医学发展史的一部分，也与社会及经济等发展紧密相连，更与科学技术的发展密不可分。

随着现代医学科学的不断进步，专业化越来越成为临床医学的必然发展趋势。自20世纪90年代起，我国的血管外科在诊断与治疗血管外科疾病方面取得了较大的进步，在某些领域已经接近国际先进水平。血管外科护理也随之发展起来，逐渐向系统化、专业化、规范化的方向发展，已经初步形成了融心理护理、疼痛护理、肿瘤护理、康复护理、专科检查护理、专科用药护理、围手术期护理、专科疾病护理、新业务新技术护理、社区护理等方面于一体的新兴学科。

一、心理护理

心理护理是指临床护士在对患者实施护理的过程中，以心理学的基本理论为指导，运用心理治疗的原则和方法，通过护士与患者的人际交往所进行的互动交流。护士通过对血管外科患者在患病、手术、治疗、康复过程中的心理问题进行评估，必要时可采用心理测量量表，之后提出心理问题，如紧张、焦虑、恐惧、抑郁、悲观等，并分析心理问题产生的原因和背景，最后，护士主要通过心理支持、心理疏导、帮助患者提高认知能力、行为矫正和生物反馈训练等心理干预方式实施心理护理，从而影响和改变患者的心理状态和行为。血管外科的术前患者或急诊患者较容易产生紧张、焦虑，甚至恐惧心理。如果病情恶化，出现长期不愈的溃疡、组织坏疽需要截肢时可能导致患者产生抑郁、沮丧乃至悲观心理；因淋巴水肿所致的畸形外观或吸毒所致股动脉假性动脉瘤破裂的患者可能产生自卑甚至自杀的负性心理。因此护士要严密观察患者的心理状况，并通过自己的语言、行为、态度、表情、姿势等良性刺激做好细致入微的心理护理，提高患者的适应和应对能力，促进其心身的康复。随着整体护理的深入开展，心理护理正逐渐成为临床护理工作的核心内容之一。

二、疼痛护理

疾病可以折磨一个人的躯体，疼痛则可以摧毁一个人的灵魂。传统观念认为，疾病引起或术后疼痛导致患者痛苦、焦虑、害怕、愤怒等负性情绪，以及在一定程度上影响患者的睡眠、活动、进食和交流等是正常的。现代观念则认为，疼痛是无益的，患者应该免于疼痛，无痛是患者的权利。在临床护理中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸及血压四大生命体征之后的“第五生命体征”，日益受到重视。疼痛既是一组典型的症候群或综合征，又是某些疾病的一组症状，是指机体受到了各种伤害性刺激后产生的主观感受，需要比较客观的定性或定量标准和方法，才能进行有效的治疗和护理。护士首先要判断疼痛的存在及其性质，也需要判断疼痛的强度、范围及持续时间，配合医师做好疼痛护理。血管外科患者的疼痛主要是由动脉供血不足和静脉高压、淤血、水肿引起。动脉系统疾病引起的疼痛通常是由于肢体动脉缺血引起的，具有慢性、长期的特点，如间歇性跛行及静息痛等，使患者活动能力减退并影响睡眠和食欲，治疗常采取消炎、扩管、放低患肢、手术、镇痛药等治疗措施；静脉系统疾病引起的疼痛则具有急性、短期的特点，可通过抗凝、溶栓、抗血小板、抬高患肢、消肿治疗得到缓解。随着人们生活质量意识的加强，在血管外科做好患者的疼痛护理，为患者提供无痛护理，是血管外科护士的重要职责之一。

三、肿瘤护理

近几年随着我国血管外科的飞速发展，一个一个的手术禁区被攻克，尤其表现在血管外科肿瘤的治疗方面。随着肿瘤学和血管外科的发展，血管肿瘤疾病与肿瘤合并血管外科疾病患者越来越多。血管肿瘤疾病包括良性肿瘤和恶性肿瘤，良性肿瘤包括血管瘤、颈动脉体瘤等，恶性肿瘤包括血管恶性肿瘤、腔静脉内肿瘤等；肿瘤合并血管外科疾病主要包括乳腺癌合并深静脉血栓、上肢淋巴水肿等。肿瘤特别是恶性肿瘤，不仅影响一个人的正常生活，也危害其家庭；不仅破坏机体的正常功能，也可造成身体形象的改变，导致患者的恐惧、焦虑、忧虑、抑郁、绝望等情绪反应。加之治疗手段如放疗、化疗对机体有较大的破坏性，患者往往承受多重压力。因此要加强对肿瘤患者的心理护理和人文关怀，以增加患者的生存时间、提高生活质量。

四、康复护理

康复护理的最终目标是使患者的残存功能和能力得到恢复，重建患者身心平衡，最大限度地恢复其生活自理能力，以平等的资格重返社会。如康复医疗体育又称运动疗法，是一种医疗性的体育运动，对周围血管疾病的治疗与康复有一定作用，特别对周围动脉闭塞性病变所致的间歇性跛行有良好疗效，且方法简单，如步行及Buerger运动等。在国外，运动疗法广泛应用于治疗下肢因缺血引起的间歇性跛行，有较好的效果。血管外科患者因缺血或创伤需要截肢，对于截肢后假肢的使用每个患者都没有经验，必须得到专业人员的指导，护士要及时告知患者及其家属掌握正确的执行方法和注意事项，学会进行长期的自我健康照顾。护士还需经常通过电话或家庭随访了解执行情况，评价其康复效果，促进患者早日康复。作为一个血管外科护士，具备较为丰富的康复护理知识，对患者住院乃至出院后的生活质量有着重要的影响。

五、专科检查护理

血管外科各种疾病的诊断，多依赖于影像学检查，包括无创性和有创性检查两类，无创性检查包括B超、CT和计算机体层血管成像（CT angiography，CTA）、MRI和磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）；有创性检查中，数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）为诊断血管外科疾病的金标准。护士必须熟悉常见的影像学检查方法，以更好地配合医师的工作。实验室检查也是血管外科疾病诊断和治疗的一个重要参考依据。血管外科护士应掌握有关的实验室检查的正常数值、临床意义等，特别是出血时间、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原和国际标准化比值（international normalized ratio，INR），以了解凝血功能，作为术后抗凝或溶栓药物护理观察的参考依据。

六、专科用药护理

抗凝治疗、溶栓疗法和抗血小板治疗在周围血管疾病药物治疗中占重要地位。抗凝治疗是用药物降低或消除血液的凝固性，临床上常用肝素、低分子肝素、阿曲加班、华法林等抗凝血药，如果使用不当，会引起出血并发症；溶栓疗法是利用溶栓药物溶解血栓的治疗方法，溶栓药物是一组通过对纤溶酶原转变为纤溶酶，激活纤溶，将已形成的血栓溶解的药物，目前常用于临床的主要有纤溶酶、链激酶、尿激酶等，主要不良反应有过敏反应和出血并发症；抗血小板治疗是利用抗血小板药抑制血小板黏附、聚集功能和释放反应而达到防栓、治栓的目的，常用药物有阿司匹林、双嘧达莫、前列腺素及中药如丹参、川芎嗪等，副作用相对较小。还有降低血液黏度药物如右旋糖酐，偶见不良反应。作为专科护士要掌握专科治疗药物的适应证、禁忌证、作用机制、不良反应及注意事项，积极观察药物副作用，防治药物并发症。

七、围手术期护理

围手术期也称手术全期（术前、术中及术后），指护士从接收患者进入外科病房到患者术后出院这段时期。根据时间的不同分为手术前期、手术中期和手术后期。手术是治疗血管外科疾病的重要手段，血管外科护士在围手术期的重要职责是在术前全面评估患者的身心状况，如心血管功能情况、脑供血情况、肝肾功能测定、肺功能情况及凝血功能测定，并评估局部情况，如病变肢体的皮肤温度、颜色、感觉、疼痛、运动、形态等情况，护士配合医师积极采取措施使患者具备耐受手术的良好身心条件，手术室护士加强术前访视，减轻或消除患者的心理恐惧；术中确保患者安全和手术的顺利实施；术后帮助患者尽快恢复生理功能，包括生命体征的观察、体位和活动、疼痛护理、饮食护理、药物护理、功能锻炼及各种并发症的观察与护理、健康教育等，以实现早日全面康复的目标。

八、专科疾病护理

随着现代医学科学的不断进步，学科划分越来越细，专科化越来越成为临床医学的必然发展趋势，临床护理急需专家般的护理人才，血管外科护士也逐渐向专科护士方向发展，需不断提升专科护理水平。血管外科病变的部位不论是在动脉还是在静脉，周围循环受损、组织血液灌注量减少是其共同特征。当血流减少，少至不能满足组织代谢所需的氧气和营养时，就会发生组织缺血、缺氧。在临床上表现出许多共同的症状，如患肢疼痛，皮肤色泽、温度和营养状况的改变等，并且随着病情的发展，出现肢端破溃、感染及坏疽等营养不良的改变，因而，动静脉疾病的护理有一定的共性。动脉或静脉重建术后，必须仔细观察肢体的血液循环状况，以了解血管的通畅度。不同之处是动脉手术后，应观察有无肢端麻木、疼痛、皮色苍白、皮肤温度降低、动脉搏动减弱或消失等，且患肢应处在平行或低于心脏水平；静脉手术后应观察有无肢体肿胀、发绀和浅静脉怒张等，患肢放置则应高于心脏水平等。血管外科患者年龄偏大，行动不便，要加强人文关怀和专科建设，添置专科护理工具，如坐便器、拐杖和轮椅。注重细节护理，如加强患肢足部护理及皮肤护理，提升护理质量。注重指导患者术后功能锻炼及出院健康教育，提高患者的自我护理能力。血管外科护士必须抓住专科发展机遇，加强护理研究，改进护理措施，为患者提供高质量的护理而努力工作。

九、新业务新技术护理

血管外科新业务新技术包括自体骨髓干细胞治疗技术、超声消融术、激光治疗技术、血管镜微创旋切术、空气压力波治疗仪的使用、AcT监测仪的使用等，新开展手术包括腔内介入治疗、大型血管重建术、基因治疗等，血管外科护士必须能够尽快熟悉和掌握不断更新的先进仪器的使用方法，确知各种仪表显示的数据和图形所代表的临床意义、正常值；熟悉和掌握新业务新技术的适应证、禁忌证；对新开展的手术方法，护士要了解手术方式、术后注意事项，密切观察病情，不断总结经验，提高护理质量。做好患者的心理护理，以消除患者对新业务新技术的顾虑，调动患者配合手术的积极性，提高治疗效果。

十、社区护理

现代护理已从生理护理扩展到社会-心理护理，从疾病护理扩展到预防保健，从医院走向社区，扩大到了工厂、学校、家庭、幼儿园等。护理对象不仅是已病之人，还应包括未病但可能生病的人及有现存的和潜在的健康问题的人。多数血管疾病的发生和发展属于慢性过程，与吸烟、肥胖、高血脂、糖尿病、情绪波动及缺乏躯体活动等多种高危因素密切相关。如何帮助人群清除和避免各种影响人体健康的不良因素，是现代社区护理的主要课题。无论在增进健康、加强保护的“一级预防”中，还是在早期发现、早期诊治的“二期预防”中，现代社区护理都承担着巨大的责任，且大有作为。血管外科护士要经常性地开展社会性的健康教育，让患者了解什么是血管外科疾病，它有什么危害，到哪里就诊；尤其要纠正和改变那些不科学的观念，改变生活方式和饮食习惯，积极戒烟、减肥，避免寒冷和情绪波动，鼓励进行系统有序的肢体活动和锻炼，给社区人群以正确引导，让他们了解比较全面的科学知识，使社区人群能够早期接受合理的检查和治疗，防止疾病进一步加重，从而减轻他们的疾病负担和心理负担。

血管外科在医学发展史中，无论国外或国内，都是外科领域内发展较晚的专业。我国血管外科作为独立学科发展的历史更短，但普及与发展迅速。与迅猛发展的医学相比，我国的血管外科护理还存在较大差距，仍处在起步阶段，在专科建设、专科护士培训等方面尚需不断摸索、创新和完善。本节初步归纳总结了血管外科护理工作所涉及的相关领域与护理范畴，旨在引发血管外科护理界同仁们的思考，作为血管专科护士只有具备相应的知识、能力和职业态度，才能适应血管专科的快速发展。期望在不久的将来，血管外科护理专科化建设与发展能够迈上一个新的台阶。

（曲　华　李鲁滨　刘震杰）

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