第一章 性功能障碍
第一节 阴茎勃起功能障碍
阴茎勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是成年男性虽有性的要求，但临房阴茎不能勃起，或虽举而不坚，或不能保持足够的勃起时间，阴茎不能进入阴道完成性交，且病程持续3个月以上者。按病因可分为功能性、器质性与混合型三类。阴茎勃起功能障碍相当于中医的阳痿。
阳痿分为原发性与继发性两种，原发性阳痿是指阴茎从未能坚硬勃起进入阴道而进行房事；继发性阳痿则是曾有过成功的同房，但后来同房时阴茎不能坚硬勃起进入阴道进行房事者。阳痿是男性最常见的性功能障碍之一，是一种影响身心健康的慢性疾病，不仅影响患者及其伴侣的生活质量，也可能是心血管疾病的早期症状和危险信号。记载阳痿最早的中医文献为《马王堆医书·养生方》，称之为“不起”，《素问·阴阳应象大论》与《灵枢·邪气脏腑病形》称之为“阴痿”，《灵枢·经筋》称之为“阴器不用”，《灵枢·痿论篇》称之为“筋痿”。至明代《景岳全书》立《阳痿》篇，始以阳痿命名本病，从此沿用至今。
一、诊断
（一）病史
1.现病史
对患者既往3～6个月勃起功能障碍的情况进行详尽了解、分析，依据勃起功能障碍发生的特点，对勃起功能障碍的程度进行判断，并结合既往史鉴别其是否存在器质性病变。
2.既往史
①各系统疾病的相关高危因素，如神经系统疾病、心血管系统疾病、精神心理疾病、消化系统疾病、内分泌系统疾病史，其中尤其以心血管疾病与糖尿病对勃起相关的血管及神经的损害为甚，对本病的发生尤其重要；②脊髓、盆部的损伤与手术、泌尿生殖系统的损伤和手术史，可以损伤与勃起相关的神经及血管，或破坏神经通路，或造成对生殖器官的损伤；③性传播疾病史、泌尿生殖系统疾病史，可造成局部病变。
3.服药史
如降压药、强心药、镇静药、麻醉药、激素类药、免疫抑制剂等。
4.性生活史
受教育的程度、性知识、性经历、夫妻关系、婚姻状况等造成错误的性观念。
5.生活习惯与生活条件
不良嗜好，如过量饮酒、吸烟可加剧血管病变并造成多种损害；生活状况、人际关系、社会状况等均可增加精神压力而导致勃起功能障碍。
（二）临床表现
主要临床表现为成年男性虽有性的要求，但临房阴茎不能勃起，或虽举而不坚，或不能保持足够的勃起时间，阴茎不能进入阴道完成性交。可伴有心悸、头晕、精神不振、夜寐不安等症状。
（三）体征
应全身范围进行检查，尤其要突出乳房、神经系统、睾丸与外生殖器方面的检查，如阴茎大小和形态，有无包茎，有无硬结或阴茎弯曲。如疑为神经性阳痿，应测试球海绵体肌反射时间有无延长和尿道动力学检查（测定膀胱残余尿和膀胱压力）。如拟作阴茎假体治疗，先要排除前列腺增生或其他尿路梗阻性疾病。
（四）辅助检查
1.实验室检查
血常规、尿常规、前列腺液常规等，肝肾功能、甲状腺功能、血糖、血脂等。
2.特殊检查
必要时可酌情选做性激素水平测定、阴茎夜间勃起实验、阴茎肱动脉血压指数量、阴茎生物感觉测定、阴茎海绵体内注射试验、肌电图测定海绵体肌反射、彩色双功能超声检查、选择性阴茎动脉造影、阴茎海绵体造影、盆腔血管同位素扫描等。
二、鉴别诊断
1.早泄
阳痿往往与早泄并存，但二者在概念上根本不同。早泄为性交时阴茎能够勃起，且能达到足够的硬度以插入阴道，但勃起的时间较短，甚至刚触及阴道即行射精，阴茎继而迅速疲软以致性交过早结束。早泄的根本特征是能够进行性交，但不能使女方达到性高潮。而阳痿则是阴茎不能勃起或勃起的力度极差，阴茎不能进入阴道进行性交。
2.阳缩
阳缩多突然发病，以阴茎内缩抽痛，伴畏寒肢冷、少腹拘急、疼痛剧烈为特征，亦可影响性交。但阳痿的特点是阴茎疲软、不能勃起，并不出现阴茎内缩、疼痛等症。
3.性欲淡漠
性欲淡漠是男子的性交欲望降低，也可间接影响阴茎的勃起与性交的频率，但在性交时阴茎却能正常勃起进入阴道性交。
三、辨证论治
首分虚实：本病有虚实之分，湿热下注、肝郁证、血瘀证属实证；心脾两虚、肾阳虚证属虚证。青壮年多实，老年人多虚，临床上有许多患者表现为虚实夹杂。
次明病位：因郁、怒等情志所伤者，病位在肝；突遇不测、大惊卒恐者，其病位多在胆、心、肾；湿热外袭者，病位多在肝经；内蕴湿热者，多先犯脾，后侮肝；房室劳伤、肾阳肾阴亏虚者，则病在肾。临床上有单一脏腑发病者，但更多的是累及多个脏腑经络。
三审寒热：热为阳邪，其性炎上，易伤阴津，易动血液。阳痿热证者，热邪常与湿邪夹杂侵犯肝经，临床多兼见阴囊潮湿，舌苔黄腻，脉象弦数。寒为阴邪，易伤阳气，其性收引凝聚。此外，阳痿尚有虚寒和虚热证者。阳痿虚寒证，多表现为肾阳亏虚，临床可伴见腰膝酸冷，肢体畏寒，夜尿频作，小便清长，舌质淡，脉沉细迟。
1.肾阳虚证
（1）主症：
①阳痿不举；②腰膝酸软，畏寒肢冷。
（2）次症：
①面色
白；②头晕目眩，耳鸣；③精神萎靡；④舌淡，苔白，脉沉细。
治法：温肾填精，振阳兴痿。
方药：还少丸（《杨氏家藏方》）加减。
山药、牛膝、熟地、枸杞子、锁阳、仙茅、阳起石、山萸肉、巴戟天、淫羊藿、五味子、石菖蒲、肉苁蓉、楮实子。
中成药：佳蓉片，口服，每次5片，每日3次；或龙鹿胶囊，口服，每次5粒，每日3次。
2.心脾两虚证
（1）主症：
①阳痿；②心悸自汗；③纳少，面色无华。
（2）次症：
①精神不振；②失眠健忘，胆怯多疑；③舌淡，苔薄白，脉细弱。
治法：益气补血，健脾养心。
方药：归脾汤（《严氏济生方》）加减。
黄芪、人参、当归、龙眼肉、白术、茯苓、酸枣仁、炙甘草、柴胡、白芍、远志。
中成药：人参归脾丸，口服，每次1丸，每日2次。
3.湿热下注证
（1）主症：
①阴茎痿软，勃而不坚；②尿黄，小便不畅，余沥不尽；③舌红，苔黄腻，脉沉滑数。
（2）次症：
①阴囊潮湿气味臊；②下肢酸重。
治法：清热利湿。
方药：清利鸯春丹（庞保珍经验方）。
黄柏、苍术、厚朴、萆薢、黄芪、车前子、猪苓、滑石、栀子、益母草、枳壳、莱菔子。
中成药：三金片，口服，每次3片，每日3次。
4.肝郁证
（1）主症：
①阳事不举；②情志抑郁，胸胁胀满；③急躁易怒，善太息。
（2）次症：
①舌质淡红，苔薄白；②脉弦。
治法：疏肝解郁，通络振痿。
方药：达郁汤（《杂病源流犀烛》）加减。
炙升麻、柴胡、川芎、香附、刺蒺藜、橘叶、制首乌、枸杞子、肉苁蓉、枳壳。
中成药：逍遥丸，口服，每次6～9g，每日2次。
5.血瘀证
（1）主症：
①阴茎痿软；②睾丸刺痛；③腹、腰、阴部刺痛；④舌质紫黯或有瘀斑瘀点，脉涩。
（2）次症：
①胸胁胀闷窜痛；②性情急躁；③胁下痞块。
治法：活血化瘀，通络振痿。
方药：逐瘀秃鸡丹（庞保珍经验方）。
蜈蚣、川芎、丹参、水蛭、三棱、莪术、九香虫、白僵蚕、柴胡、黄芪、当归。
中成药：血府逐瘀口服液，口服，每次1支，每日3次。
四、预防与调摄
1.坚持健康的生活方式
尤其要戒烟、避免酗酒。适量运动，最好的运动是步行，以快步走，微汗出为佳；吃动平衡，保持健康体重。
2.调节情志，保持乐观
人的情志与性功能关系极为密切，因此不仅要调节好自己的情志，调节好伴侣的情志也非常重要。
3.及时干预相关疾病
加强性科普教育，针对阳痿的危险因素，采取尽早的医学干预。由于多数中老年男性阳痿与动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等相关，因此，与心脑血管疾病的防治是统一和互利的。同时，对有可能影响勃起功能的精神心理、神经、内分泌、泌尿生殖疾病和创伤等因素给予关注并及时干预。
4.房事有节
过频的性生活与禁欲均对身心健康有害。而规律的性生活利于正常性功能的维持，利于身心健康，适当的性生活是健身运动。
5.改善居住环境
避免不隔音的房间等环境因素对性生活造成的不良影响。
6.慎用对性功能有抑制作用的药物
一些药物影响性功能，尽量避免应用对性功能有抑制作用的药物。
7.避免过劳
尽量避免过劳。若日间工作量较大，身体疲劳者，可改变同房时间，比如将性交安排在夜间睡醒后进行。
8.饮食调理
适量食用下列食物：①肉类：动物的生殖器官（比如狗鞭、鹿鞭等）、鸡子、羊睾、猪肾、鹿肾等；②鱼贝类：黄鳝、甲鱼、泥鳅、鲫鱼、牡蛎、海贝、黄鱼等；③昆虫类：蚂蚁、蝗虫、蜂蛹、蚕蛹等；④爬行类：蛤蚧、田鸡等；⑤植物类：种子（比如坚果与籽类食物）系植物的胚芽，含有生育酚，对人的生殖功能有益，比如核桃、花生、松子、腰果等；⑥其他：雪蛤膏（又名蛤士蟆油）、鱼肚、海参、蜂王浆等，凡此类有胶性的黏滑食物，多含有胶原蛋白与精氨酸，均有一定的滋阴壮阳功能。