第三节　腹腔镜器械及用途

腹腔镜手术器械与开腹手术所用器械有极大的不同，术者及器械护士应掌握不同器械的特点及使用方法，以保证手术顺利进行。腹腔镜手术器械种类较多，便于适应不同的操作及不同种类手术，随着腹腔镜技术的不断提高，对手术器械也在不断进行改良和完善，新型腹腔镜手术器械不断出现，精细度及耐用程度也大大提高，直径从1.7mm到20mm不等，各种器械常规采用高压蒸汽灭菌进行灭菌，少数器械采用低温等离子方法灭菌，而少数紧急情况下，也可采用浸泡等方法进行灭菌。器械在使用后应注意维护与保养，以延长使用寿命。

一、常用腹腔镜手术器械

1.气腹针

闭合性造气腹时应用。气腹针不但用于造气腹，也可在胆囊减压抽吸时及穿刺囊肿时减压应用。外径2mm，长度有100mm、120mm、140mm几种，穿刺端针芯圆钝、中空、有侧孔（图1-3-1）。尾端有弹簧及保护装置，当穿刺时针芯遇阻力缩回鞘内，在针鞘头进入腹腔后，阻力消失，针芯因尾端弹簧力量弹入腹腔，保护腹腔内组织免受损伤，但这种保护作用是有限的，术者穿刺时应根据气腹针进入深度、阻力大小、落空感等综合判断，避免气腹针穿刺时造成的并发症。穿刺成功后可将二氧化碳导管连接至气腹针，充气造气腹。

2.套管针

由穿刺套管及针芯（穿刺锥）组成，规格较多，内径3～33mm不等，手术中常用3mm、5mm、10mm（图 1-3-2）。 其 长 度 可 有 96mm、100mm、120mm，长度主要根据患者体型及肥胖程度选择。套管针种类很多，如活塞型、弹簧翻板型、磁球型、磁片型、手动翻动板型、橡胶活瓣型等，以防止漏气。针栓尖端分圆锥形、三棱形和具有保护装置的针栓。活塞型套管针，在手术操作过程中器械的进出需另一只手按压活塞，不但给操作者带来不便，而且易磨损器械和腹腔镜。目前许多厂家已不再生产这种套管针。弹簧翻板型、磁球型、磁片型虽然器械进出方便，但从腹腔取出组织、小的纱布时翻板、球或片易阻挡、嵌卡取出物。手动翻动板型和橡胶活瓣型使用起来较方便，是首选的套管针鞘。圆锥形针栓穿刺时稍费力，但对腹壁的创伤较小；三棱形针栓虽然穿刺时较省力，但三个棱相当于三个刀片，对腹壁切割伤较大，易导致腹壁出血。同样有保护装置的针栓大部分是刀片，穿刺腹壁时把穿刺部位的组织离断，易损伤血管导致腹壁出血。因此，建议最好选用具有保护装置的橡胶活瓣型或手动翻动板型圆锥形套管针。

3.电凝钩

电凝钩是腹腔镜手术中非常有用的器械，用于术中解剖分离组织，尾端连接电极导线，其连接方式有两种：第一种是连接电极接头与电凝钩平行，第二种是连接电极接头与电凝钩垂直。在使用时，电凝钩可能朝不同方向旋转，其后面的连接导线也跟着旋转，因此，与连接电极接头垂直的电凝钩使用起来很不方便，不推荐使用。在手术操作中，电凝钩由脚踏或受控型开关控制，既可电凝止血，也可切割组织，常用电凝钩为直角或“L”型，外径5mm。电凝钩绝大部分被绝缘材料包裹，只有直角端少部分裸露，电凝钩在长期使用后，近直角端绝缘层被破坏，应及时更换，以免电凝切割时造成邻近组织灼伤（图1-3-3）。

4.分离钳

分离钳有弯头、直头和直角3种，钳杆及柄均为绝缘部分，有的分离钳在尾端带有电极接头，可连接电刀线，在进行组织分离的同时，还可进行电凝止血。分离外径5mm或10mm，可360°旋转。为了清洗方便和能及时更换损坏部，目前许多抓钳、分离钳均能拆卸（图1-3-4）。

5.抓钳

抓钳主要有固定、牵引作用，有绝缘层，能进行电凝止血，可360°旋转，外径为5mm或10mm，有的抓钳在手柄处带齿轮结构扣，可减轻手控的疲劳。根据抓钳齿形不同可分为齿形抓钳、锯齿形抓钳、匙形抓钳和无创伤抓钳（图1-3-5）。

6.手术剪

手术剪一般带有绝缘层及电极接头，在剪切组织时可进行止血，外径一般为5mm，能360°旋转，手术剪种类较多，常见的有钩形剪、直头剪、弯头剪等（图1-3-6）。

7.施夹器

施夹器外径5mm或10mm，能360°旋转，一次只能夹持一个金属夹，夹持端有直型及直角型，夹持部位有沟槽，便于放置金属夹，施夹时力量应足够大，且在原位施夹，避免过度牵拉，引起组织撕裂。除钛夹施夹器外，目前已生产出可吸收夹施夹器和塑料施夹器（图1-3-7）。

8.吸引及冲洗管

在腹腔镜手术中出血吸引或冲洗时应用，外径5mm，吸引及冲洗管为一体型，吸引端有侧孔，但侧孔不要太多，以两个为最好，否则太多的侧孔容易将气体吸出，从而使气腹变小，影响手术。尾端带有手控开关，不用时关闭开关以防漏气。操纵开关，可完成吸引及冲洗过程，并可在术中协助暴露手术视野或分离组织（图1-3-8）。

9.转换套管

在大口径套管针（如10mm）应用小口径器械（如5mm）时，为了适应不同直径的器械操作，避免漏气，需应用转换套管，最常用的转换套管外径为10mm，允许5mm器械通过，套管尾端带有橡皮帽，以防漏气（图1-3-9）。近年来，为了更好地适应较大口径腹腔镜手术器械的使用需要，出现了12mm和15mm的套筒，从而也同时出现了与之配套的外径为12mm和15mm的转换套管，建议有条件的单位一同配备齐全。亦有短的转换套管，但取标本、纱布条及放取缝针时不方便。建议每台手术中应准备3～4个转换套管，以配合不同器械使用，减少反复更换转换套管，从而避免不必要操作，进而节省手术时间。

10.金属夹、可吸收夹、Hem-o-lok夹

目前腹腔镜应用的金属夹多为钛夹，以替代打结，完成对血管、胆囊管等的结扎，钛夹为“V”形或“U”形，分大、中、小三种型号（图1-3-10），根据需结扎组织多少选择应用，施加后钛夹两端应稍超出需结扎组织为宜，以免夹闭不全。可吸收夹3个月后完全吸收，体内不留异物。Hem-olok夹为不可吸收塑料夹，头端带有锁扣，夹闭时，锁扣处不要有组织，否则夹闭不牢靠，目前广泛使用。

11.电铲、电棒、电针

电铲结构及用途类似于电凝钩，长330mm，外径5mm，但电铲电灼范围面积大，主要用于对小片状渗血的电凝止血，如肝断面或胆囊床的较大面积渗血。另外电铲也可用作钝性电刀，切断带张力的组织，还可利用屈面推挤组织，在胆囊壁水肿时完成胆囊与胆囊床的分离，有的电铲为中空型，可对烟雾或渗液进行吸引。电棒的电凝端为柱形，作用与电铲类似。电针用于对精细组织（如精索）出血点的止血（图1-3-11）。

12.持针器

有直头和弯头两种，分单开、双开两种类型。外径5mm，不带绝缘层，在夹持面带有小螺纹，保证夹持牢固。其中弯头、双开的持针器镜下缝合较为方便（图1-3-12）。

13.推结器

推结器外径5mm，头端圆钝并带有细孔，允许7号丝线通过，在行阑尾根部或胆囊管结扎时，可应用推结器将Roeder结推至腹腔并扎紧（图1-3-13）。

二、特殊腹腔镜器械

1.牵开器

在进行较复杂手术时，肠管、大网膜、肝脏等会影响术野的显露，为达到良好的暴露，人们设计了不同类型的牵开器，外径有5mm、10mm，牵开器形状有扇形（图1-3-14）、杠杆式、翼状、蛇形状。

2.三爪钳和标本袋

三爪钳外径5mm，在进入腹腔后将三爪张开（图1-3-15），便于夹取胆囊管，牢固、不易脱落。标本袋可应用医用手套或安全套制作，亦有商品化的成品标本袋可以选用（图1-3-16）。

3.钩形牵开器

外径有5mm、10mm，头端为钩形，用于勾起组织，便于显露和观察手术视野（图1-3-17）。

4.胆道造影固定器

胆道造影固定器是中空的，可将造影用导管（如输尿管导管）经中空处置入，当经胆囊管行胆道造影时，在插入造影管后，应用胆道造影固定器可以抱紧胆囊管和造影导管，以免造影剂和胆汁经胆囊管口漏出（图1-3-18）。

5.腹壁切口扩张器、导引棒

在标本较大经腹壁切口取出困难时可应用腹壁切口扩张器沿套管针推入腹腔，扩张腹壁切口，也可在导引棒引导下，应用套管型扩张器。导引棒有5mm、10mm两种，可在更换不同大小的套管时使用。先从套管针内植入导引棒，拔出套管针，再换另一个套管针沿导引棒置入，便于沿原戳孔置入（图1-3-19）。

6.活检钳

活检钳直径5mm，长330mm，活检时用于咬取或切割组织。活检钳可分为匙形活检钳、带齿活检钳、切割活检钳（图1-3-20）。

7.双极电凝钳、双极电凝钩

用于双极电凝止血，长330mm，直径5mm，可行360°旋转（图1-3-21）。

8.紧急缝合针

直径5mm，头端针状，带斜形侧槽、供放入缝合线，用于腹壁出血时的紧急缝合止血。

9.组织厚度测量尺

用于腹腔镜手术时测量组织的厚度，便于选择合适的闭合钉或缝合钉（图1-3-22）。

10.旋切器

头端为锯齿状，外径有10mm、20mm等不同规格，用于将实体组织切碎，便于取出，切除器可配马达，加快切除过程（图1-3-23）。

11.胆管穿刺针、胆总管切开刀

胆管穿刺针长330mm，外径5mm，头端带针，尾端可接注射器，用于胆总管切开前抽吸胆汁以验证胆总管，避免误伤血管。胆总管切开刀用于切开胆总管，尾端有控制按钮，不用时可将刀身弹回鞘内（图1-3-24）。

12.特殊抓钳

头端呈弧状，便于夹持输卵管、阑尾、肺叶且不引起组织损伤，直径5mm（图 1-3-25）。

13.子宫拔棒、子宫操纵器

子宫拔棒、子宫操纵器不进行腹腔内操作，但在腹腔镜妇科手术时可应用此类器械进行宫腔测量、操纵子宫位置，便于腹腔镜手术（图1-3-26）。

14.Minilap腹腔镜器械

是直径2～3mm的新型腹腔镜操作器械，有多种尖端齿形可供选择，以配合不同的抓持组织。可以无须套管针直接穿刺入腹腔，拔出器械后皮肤切口无须缝合，创伤小，美容效果好（图1-3-27）。

三、一次性腹腔镜器械

腹腔镜下较复杂的手术，操作难度大，需借助特殊的器械来完成这些操作，下面主要介绍一次性使用的打结、缝合、吻合器械。

1.圈套器

直径5mm，在推结塑料棒的头端带有打好结的线圈，无菌包装，经套管针置入腹腔套好需结扎组织后推结套扎（图1-3-28）。

2.缝针线

与圈套器械结构相似，在线的一端带有直针，经套管针置入腹腔，缝合组织后，将针线提至腹外，进行体外打结，再用塑料推结棒将线结推入腹腔内扎紧。

3.Endo-Stitch缝合器

Endo-Stitch缝合器是美国外科协会为腹腔镜手术腔内缝合与打结专门研制的缝合器。它适用于大多数需要缝合的内镜操作，其安装的针线采用弹夹方式，易于即时安装。穿透厚度4.8mm，缝针为双刃、尖锥形，易于穿透组织。Endo-Stitch缝合器外径10mm，轴长360mm，针长9mm。装置的把手处有两个关节杆和两个重装钮，当手柄加压握紧，并于前后方向动关节杆时，可使缝针来回穿行于缝合器的两夹头之间。完全捏紧手柄时，夹头合拢，放松时夹头开启。只要改变手柄施压的大小，即可调节夹头间隙的宽度。缝合器伸入套管之前，夹头应关闭，处于中立位。夹头进入腹腔后，关节杆应向前或向后移动，随后手柄放松，夹头则张开，即可缝合组织。当缝针穿过组织后，夹头应回到关闭状态，即中立位（图1-3-29）。

4.连发钛夹、塑料夹及施夹钳

将含钛夹或塑料夹的弹仓装入施夹钳后，操纵手柄，可连发钛夹或塑料夹，用于结扎血管，方便快捷，节省时间，克服了使用单发钛夹的不便（图1-3-30）。

5.Endo-GIA（腹腔镜切割吻合器）

用于腹腔镜子宫切除、胃肠切除、肾切除、胰脾切除、肝切除及胸腔镜肺切除等手术。Endo-GIA可打出相互咬合成排的钉子，每侧二二或三三互相错开。钉子长度为2.5mm、3.5mm和4.8mm，使用时可根据不同的组织厚度采用合适的钉子。吻合器的规格一般有两种，一种爪长30mm，另一种爪长60mm。吻合器还带有切割装置，即在两排钉子之间装有刀刃，能同时钉合和切割组织（图1-3-31）。

6.Endo-Hernia（腹腔镜疝气修补钉合器）

Endo-Hernia是腹腔镜疝修补手术的主要器械。也可用于阴道悬吊术、胃底折叠术等的钉合，可重复使用的钉合器装钉后只能一次击发，而一次性使用的钉合器装钉后可分次击发（图1-3-32）。

7.Endo Path Stealth（腹腔镜圆形吻合器）

用于空腔脏器之间的吻合。器械头外径一般有21mm、25mm、29mm、31mm和33mm共5种规格可供选择，需配合使用圆形吻合器附件，包括腔内荷包缝合钳、腔内钉砧把持钳等。近几年新出现了经口置入钉砧系统（OrVil），可以经由口腔、食管将吻合器底钉座置入食管或胃内，对于胃肠手术适用（图1-3-33）。

8.一次性套管针

穿刺头端带有保护装置，当穿刺腹壁时保护装置回缩，在套管针头端进入腹腔后保护装置自动弹出，避免损伤腹腔内脏器，尾端带有转换帽，以适应不同规格器械的操作（图1-3-34）。

四、单孔腹腔镜器械

1.常用单孔腹腔镜器械

在单孔腹腔镜手术中，由于多个器械从单一腹壁切口进入体腔，在手术过程中会出现手术操作区无法形成操作三角，而体外的器械和内镜柄部出现相互干涉的“打架”现象。为了解决上述问题，单孔腹腔镜器械应运而生（图1-3-35）。

目前，国内主流的单孔腹腔镜器械有：预弯的单孔腹腔镜器械、可调曲度的单孔腹腔镜器械、手腕式单孔腹腔镜器械。

（1）预弯的单孔腹腔镜器械

在传统直型器械的基础上，将器械杆弯曲成“S”形、“L”形等形状。从而在操作区域形成操作三角，也能够解决手柄干涉“打架”的问题。但缺点也显而易见：一是单一形状的器械无法满足各种手术位置的要求；二是另外由于预先弯型，导致该器械无法通过传统的套管针进入体腔，而必须配合一次性软型的套管针使用，增加了手术花费。

（2）可调曲度的单孔腹腔镜器械

此种器械使用前可保持传统腹腔镜的笔直外观，由传统的套管针进入体腔后，通过调节旋钮使器械杆部弯曲成“C”形、“L”形甚至“S”形，从而完成单孔腹腔镜操作。

（3）手腕式单孔腔镜器械

可转腕器械，即可以根据手腕的运动来控制器械头部的运动，类似“达芬奇”手术机器人的模式，同时具备了7个操作自由度，能将医生手腕的动作传递到器械头部。可转腕器械可以按照医生的要求随意塑形，塑形之后可以锁定，即变成一件刚性的器械。可转腕器械的优点在于具有多个自由度，操作灵活，同时又能锁定角度，而且在伸直状态下能够进入传统套管针进入体腔。但制造工艺复杂，价格较高。

2.悬吊腹腔镜单孔器械

悬吊腹腔镜器械是通过在皮下置入钢针悬吊腹壁，从而建立腹腔内的操作空间来完成腹腔镜手术的操作器械。该类器械替代了气腹法建立腹腔操作空间，避免了气腹相关并发症。但其应用也存在一定的限制，一是要求患者的体型不能太胖，一般体重指数（BMI）控制在25kg/m²以内（图1-3-36）。

3.切口保护器

切口保护器可以保护腹壁切口，同时还有一定撑开腹壁的作用，多用于单孔腹腔镜手术或单孔悬吊腹腔镜手术及腹腔镜手术开腹阶段（图1-3-37）。

（程志强　朱健康）