第四节　经脐单孔腹腔镜胆囊切除术

经脐单孔腹腔镜技术是目前国内临床新近开展的一种微创手术。是经脐置入带有多个操作孔道的穿刺管（Triport），通过操作孔道置入手术器械完成手术操作，标本经脐孔取出。手术切口位于脐部，因脐部皮肤褶皱可以遮盖切口，从而达到令人满意的美容效果。山东大学齐鲁医院胡三元教授自2008年在全国较早开展经脐单孔胆囊切除术，对其进行改良，并于2009年率先实施国际第一例悬吊式经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。

一、适应证及禁忌证

同本章第一节腹腔镜胆囊切除术。

二、术前评估、准备

同本章第一节腹腔镜胆囊切除术。

三、手术步骤

1.体位和站位

患者取仰卧位，建立操作空间后取头抬高15°～20°、身体左倾15°体位，以便于显露胆囊，利于操作。术者立于患者右侧，扶镜助手立于患者左侧，这有别于传统腹腔镜胆囊切除术（图2-4-1）。

2.入路装置的制作与操作空间的建立

切口环绕脐部，于脐上或脐下皮肤皱褶处做1.5cm半圆形切口，直视下切开腹壁各层。

（1）自制手套入路装置

由1个8号切口保护套、1只7号无菌手套制作而成。将切口保护套腹内环置入腹腔，无菌手套腕部套入切口保护套腹外环，同时向外侧翻转切口保护套外环与手套腕部，使两者折叠在一起并紧密贴近腹壁。剪开手套，分别置入5mm套管针，并用7号丝线结扎固定，防止套管滑脱、漏气（图2-4-2）。通过套管针接气腹机，建立CO₂气腹，压力维持在12mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

（2）悬吊免气腹法

用卵圆钳夹住4号切口保护套内环，将其送入腹腔。因切口保护套通道直径大于切口长度，因此可紧贴脐部切口。将悬吊架固定于手术台。用两根直径1.2mm的钢针穿过上腹部皮肤，一根位于脐上3cm，另一根位于右侧肋缘下3cm，用提拉器向上提拉暴露手术野。通过切口保护套置入5mm腹腔镜、弯曲的或可伸缩弯曲的操作器械开始手术（图2-4-3）。

3.分离并切除胆囊

首先分离显露并解剖胆囊三角；用Hem-o-lok夹夹闭胆囊动脉、胆囊管并切断；自胆囊床分离胆囊，切除胆囊。如显露操作困难，可置入2mm Minilap器械（Minilap抓钳），协助显露和操作（图 2-4-4、图 2-4-5）。

手术要点：

（1）手术操作较困难，因器械置入部位集中，难以形成操作三角，器械互相干扰，影响操作及手术视野。

（2）器械和光源同轴在一定程度上会影响术者对深度和距离的判断。受操作孔数目限制，手术部位或邻近脏器的牵引有一定困难。

（3）操作受患者体型影响较大，如肥胖患者、身材较高患者手术较为困难，对于胆囊显露困难及初学者，可采用腹壁悬吊胆囊法，即经肋弓下穿刺克氏针，通过胆囊底向上悬吊和牵引胆囊，显露胆囊三角。如显露不满意可穿刺胆囊壶腹向外侧牵引，进一步显露胆囊三角。

（4）应用可弯曲的抓钳、分离钳、剪刀等器械可形成操作三角，使操作更加方便，手术效率显著提高；使用尖端可弯曲的5mm腹腔镜能保证良好的手术视野；使用不同长度的器械，可减少体外控制手柄部位的相互干扰。也可设计比较隐蔽的、流线型的手柄应用于临床。

（5）专用器械价格昂贵，利用一次性无菌手套代替多操作孔的穿刺套管，可减少器械间的相互干扰，操作灵活，经济上亦能为更多患者所接受。

（6）术中发现操作困难，解剖结构难以辨认，出血，组织结构损伤等情况时，应果断改成三孔法或中转开腹。

4.将胆囊通过脐部切口取出（图2-4-6）

手术要点：

如胆囊难以取出可先抽尽胆汁，必要时可使用取物袋，以免胆汁和结石落入腹腔。

5.重建脐部，逐层缝合脐部切口恢复其形态

同本章第一节腹腔镜胆囊切除术。