第二章 胸部损伤

第一节 肋骨骨折

首次门诊病历摘要

患者女，66岁，因“跌倒后胸部疼痛5天，憋喘伴发热2天”来院就诊。患者于5天前睡觉时从床上跌落，后诉左侧胸部疼痛，吸气时明显，无胸闷憋喘，无咳嗽咳痰，无头痛头晕，无肢体障碍。患者未行特殊处理。2天前患者体温升高，最高38℃，自觉胸部疼痛加重，呈持续性，并伴呼吸困难。患者特来我院就诊。患者平素体健，无手术史及食物药物过敏史，无遗传病史。

【问题1】 通过上述问诊，该患者可能的诊断是什么？

患者年老体弱，跌落史，病史明确；近日疼痛加剧，呈持续性，症状较重，应高度怀疑肋骨骨折可能。因患者近日出现发热，同时伴有胸闷、呼吸困难，骨折断端可能会刺破胸膜，结合病史，患者可能伴有肺炎、血胸、气胸等并发症。

思路1：

患者外伤史明确，症状明显。问诊需注意询问患者外伤史，疼痛部位、程度、持续时间、影响因素，有无咯血，有无胸闷憋气及症状是否加重等。

思路2：

患者年老体弱情况往往复杂，患者可能同时合并多处损伤，问诊和查体时务必注意。

知识点

肋骨骨折的临床表现

局部疼痛是肋骨骨折最为常见的临床症状，疼痛可于深呼吸、体位变动时加重。患者可因疼痛而致呼吸表浅，咳痰无力，导致呼吸道分泌物潴留，引起肺不张、肺部感染，引起不同程度的呼吸困难。

肋骨骨折可能损伤肋间血管，断端尖锐，可能刺破胸膜，损伤邻近肺组织，造成咯血和严重的胸闷、憋气等症状。

【问题2】 为进一步明确诊断，需要进行何种检查？

思路1：

应重视外科专科查体。

针对外伤性肋骨骨折患者，首先要注意患者的生命体征；其次应进行常规专科查体，检查患者外伤为开放性还是闭合性，双侧呼吸运动有无减弱，有无反常呼吸运动，触压痛部位，有无明显胸廓畸形，有无骨擦音及骨擦感。可行胸廓挤压试验，若出现非双手挤压处疼痛反应，则试验阳性，疼痛处即为肋骨骨折部位。

知识点

胸部损伤的分类

胸部外伤是常见的外伤之一，创伤后按照外力的性质可以将胸部损伤分为钝性伤和穿透伤；按照胸膜腔的完整性，可以将胸部外伤分为开放性胸部外伤和闭合性胸部外伤两大类。开放性胸部外伤常见病因为锐器、枪弹伤等，闭合性胸部外伤多由钝器、爆震等损伤引起。

知识点

肋骨骨折的病因

胸部外伤极易造成肋骨骨折。随着年龄的增长，肋骨弹性不断下降，在胸部受到外伤时，愈发容易出现肋骨骨折。老年人由于骨质疏松，即使仅有轻微外力作用于肋骨，如用力咳嗽时，也可造成肋骨骨折。

肋骨骨折多为钝性暴力所致。根据暴力作用部位与肋骨骨折部位的关系，可将肋骨骨折的病因分为直接暴力或间接暴力。直接暴力损伤时，骨折部位为暴力直接作用点，肋骨断端向胸腔内移位，多伴有肺部损伤，并可刺破肋间血管以及胸膜，造成继发性的血胸、气胸。间接暴力损伤时，胸廓受到挤压，暴力传导至受打击部位远端导致肋骨折断，骨折点常位于肋骨角、肋骨中段。此时骨折断端向外突出，严重时可刺破胸壁，引起继发感染。

知识点

肋骨骨折的体征及并发症

1.胸廓挤压试验，首先一手扶住患者背部，另一手从前方挤压胸骨，然后，双手从两侧向中心挤压患者胸廓两侧，若患者出现疼痛加剧甚至骨擦音，则为胸廓挤压试验阳性。可与软组织损伤相鉴别。

2.若骨折断端锐利，且向胸廓内移位，则有可能刺破胸膜，损伤肋间血管，甚至损伤肺组织，因此还应注意患者双侧呼吸音变化，有无皮下气肿、气管移位等体征。

3.反常呼吸运动，又称连枷胸，多根多处肋骨骨折时，骨折处胸壁肋骨两端及上下均缺乏有效肋骨支撑，而导致胸壁软化，出现吸气时软化胸壁向内陷而呼气时向外突出的现象，称为反常呼吸运动，造成患者呼吸困难。此外，连枷胸患者常伴有肺部挫伤，导致患者出现呼吸窘迫综合征及低氧血症。严重的连枷胸还可以造成患者严重的循环功能障碍。

思路2：

需要胸部X线片检查，明确肋骨骨折部位。必要时复查，并可行胸部CT检查，明确患者血胸、气胸等并发症及严重程度。

知识点

胸部X线检查的作用

对肋骨骨折准确定位及骨折情况的判断，一般需要行X线检查方可明确。X线检查可见骨折线及骨折断端，裂缝骨折及肋软骨处骨折较难发现。除此以外，胸部摄片还能提示患者有无血胸、气胸等并发症（图2-1-1）。

肋骨骨折患者胸部X线片（图片）

第二次门诊记录

胸部X线检查结果：左侧第6肋骨连续性中断，断端略移位；双侧肺纹理增粗，两侧肺门未见明显增大；肋膈角清晰锐利；心影、主动脉未见明显异常；纵隔居中。

查血结果示：血气分析，酸碱度7.45，二氧化碳分压 38.00mmHg，氧分压 66.00mmHg；血常规，白细胞计数6.80×109/L，中性粒细胞百分比 85.20%，血红蛋白 118.0g/L，血沉 45.00mm/h。

知识点

肋骨骨折的好发部位

肋骨骨折好发于第4～7肋骨。由于第4～7肋骨长且较薄，位置相对固定，因此是肋骨骨折的好发部位。第1～3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨、肌肉等的保护，不易发生骨折，然而此处若发生骨折，则多较为严重，应考虑到臂丛、锁骨、锁骨下动静脉等损伤可能。第8～10肋因其前端肋软骨紧邻形成肋弓，第11、12肋为浮肋，弹性较大，活动度良好，因此也不易发生骨折，若此处发生骨折，应考虑是否合并肝脾损伤。

【问题3】 患者下一步应当如何处理？

思路：

患者为单根单处肋骨骨折，无胸壁软化，骨折外侧段移位不明显，无明显并发症，对呼吸循环功能无太大影响，可给予有效镇痛等对症措施，同时鼓励患者咳嗽咳痰，排出呼吸道分泌物，必要时复查胸片。若患者合并气胸或血气胸，可酌情给予保守、胸腔闭式引流术或手术治疗。

知识点

肋骨骨折的处理

肋骨骨折治疗的基本原则：镇痛、清除呼吸道分泌物、固定胸廓、预防和处理并发症。根据患者伤情严重程度，给予相应镇痛药物及处理措施。

1.单纯肋骨骨折患者，若疼痛较轻，且骨折断端无明显移位，多无需特殊处理，或给予非甾体抗炎药，胸带固定，以缓解疼痛，利于患者咳嗽咳痰，预防肺部并发症。若患者疼痛剧烈，可给予相应镇痛药物或行肋间神经阻滞或硬膜外置管。

2.开放性肋骨骨折患者均需行彻底的清创术，切除锐利的骨折断端，并予以妥善内固定。若肋间血管出血，则应确切结扎止血。胸膜破裂患者需行闭式胸腔引流术。

3.多根多处肋骨骨折患者，给予有效镇痛的同时，若患者软化胸壁范围较小，可在软化胸壁处垫以厚敷料后胸带加压固定；患者存在较大范围胸壁反常运动时，需采用牵引固定术，需手术探查时，可行手术内固定。

小结

1.X线检查有助于判断肋骨骨折情况，对肋骨骨折进行准确定位，并能提示有无血胸、气胸等并发症。

2.第4～7肋骨是肋骨骨折的好发部位。

3.多根多处肋骨骨折时，导致胸壁软化，出现吸气时软化胸壁向内陷而呼气时向外突出的现象，称为反常呼吸运动。

4.肋骨骨折治疗的基本原则是镇痛、清除呼吸道分泌物、固定胸廓、预防和处理并发症。

（田　辉）