第四节　充血性心力衰竭

一、充血性心力衰竭

充血性心力衰竭是指由于心脏的泵功能（心肌收缩或舒张功能）减退，即心排血量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要的病理状态，是儿科常见的一种危急重症，是各种心脏病的严重阶段，小儿各年龄期均可发生，以婴幼儿期最常见且多呈急性经过，如不及时控制，往往威胁生命。

二、疾病特点

1.病史

存在引起心功能不全的原发病和诱因，如先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎或心肌病、心律失常、肺炎、毛细支气管类、哮喘、肾炎、高血压、贫血、输液过多过快等。

2.临床表现

除原发病的原有表现以外，有肺循环淤血（右侧心力衰竭）和动脉系统供血不足（左侧心力衰竭）的表现。

（1）右侧心力衰竭的表现

1）症状：

食欲缺乏、恶心、尿少，右季肋部或剑下胀痛、水肿和体重增加。

2）体征：

体位性水肿，肝大伴触痛，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，也可出现体腔积液的表现（如胸腔积液、腹水等）。

（2）左侧心力衰竭的表现。

1）症状：

烦躁、呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫血痰和多汗。

2）体征：

呼吸浅促、面色苍白或发绀。心音低钝、心动过速、奔马律、心界大、肺内可闻及喘鸣音和湿啰音，尤其肺内迅速增多的湿啰音要注意左侧心力衰竭的可能。

充血性心力衰竭的临床表现在不同的年龄组有所不同，如年长儿与成年人相似，表现为劳累后气急、乏力、食欲减退、腹痛，左侧心力衰竭或右侧心力衰竭比较明确，而婴幼儿常见的症状为呼吸急促、喂养困难、哭声弱、烦躁、多汗、精神萎靡、体重增长缓慢，水肿及颈静脉怒张等不明显，而且左侧心力衰竭或右侧心力衰竭不易区分，两者常同时存在或相继发生为全心力衰竭。

3.辅助检查

（1）胸部X线：

心影多呈普遍性增大、心脏搏动减弱、肺纹理增加、肺门阴影增宽。急性肺水肿时肺野呈云雾状阴影、肺透明度减低，有时可见叶间积液及肋膈角变钝。

（2）心电图：

多有窦性心动过速、心室肥厚、心房肥厚、ST-T改变或心律失常，有助于病因判断。

（3）超声心动图：

可观察形态及功能变化、心室内径增大、腔静脉增宽、室间隔和室壁运动幅度减弱、心脏有无先天结构异常及瓣膜病变（如赘生物等）、心脏的每搏量、心排血量、射血分数及心脏指数减低，亦可估计肺动脉压高低，对病因判断及心功能评估具有重要意义。

（4）血流动力学监测：

中心静脉压增高、肺毛细血管楔压及心室充盈压升高、重者动脉血压下降、外周血管阻力一般增加，可采用有创及无创方法测定（如心导管、超声、阻抗法或核素心肌灌注扫描）。

（5）其他：

严重者累及其他脏器，出现肝、肾功能改变；动脉血气提示低氧血症、酸中毒、电解质紊乱等。

三、诊断思路

1.症状与体征

（1）安静时心率增快，婴儿心率 ＞ 180 次/min，幼儿 ＞ 160次/min，年长儿 ＞ 120 次/min 不能用发热或缺氧解释者。

（2）呼吸困难，发绀突然加重，安静时呼吸达 60 次/min以上。

（3）肝大达肋下3cm以上，或在密切观察下短时间内较前增大，而不能以横膈下移等原因解释者。

（4）心脏扩大、心音明显低钝，或出现奔马律。

（5）突然烦躁不安，哭闹、厌食、多汗、面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释。

（6）尿少，下肢水肿，体重增加。

（7）血压偏低、脉压变小、四肢末梢凉、皮肤发花。

（8）急剧增多的肺内湿啰音。

2.其他检查

上述为临床诊断的主要依据，尚可结合下列1 ～ 2 项检查进行综合分析。

（1）胸部X线检查：见辅助检查。

（2）心电图检查：见辅助检查。

（3）超声心动图检查：见辅助检查。

3.心功能分级

（1）婴幼儿分级为，0级：无心力衰竭表现；Ⅰ级：轻度心力衰竭，每次哺乳量 ＜ 105ml，或哺乳时间需 30 分钟以上，呼吸困难，心率 ＞ 150 次/min，可有奔马律，肝大肋下 2cm；Ⅱ级：中度心力衰竭。每次哺乳量 ＜ 90ml，或哺乳时间需 40 分钟以上，呼吸频率 ＞ 60次/min，呼吸形式异常，心率 ＞ 160 次/min，肝大肋下 2 ～ 3cm，有奔马律；Ⅲ级：重度心力衰竭。每次哺乳 ＜ 75ml，或哺乳时间需40分钟以上，呼吸 ＞ 60 次/min，心率 ＞ 170 次/米，有奔马律，肝大肋下3cm以上，末梢灌注不良。

（2）年长儿分级为，Ⅰ级：心功能代偿期，仅有心脏病体征，无心力衰竭症状，活动不受限；Ⅱ级：活动量较大时出现症状，活动轻度受限；Ⅲ级：活动稍多即出现症状，活动明显受限：Ⅳ级：安静休息时即有症状，完全丧失活动能力。

临床上上述指标应结合不同年龄特点，综合分析判断，不可机械照搬，以免延误诊治。如某些心力衰竭可无明显心率增快，不能据此说患儿无心力衰竭，而不给予强心治疗，而要结合患儿有无气促、肺部湿啰音、心脏有无明显扩大、肝大小及有无生长缓慢等综合判断。

四、治疗

（一）病因治疗

控制和解除引起心力衰竭的基本病因和诱因是治疗心力衰竭的重要环节，例如抗感染、抗风湿、纠正水电解质紊乱、治疗贫血或维生素B缺乏、控制高血压、手术治疗先天性心脏病等。对先天性心脏病患儿，内科治疗往往是术前的准备，而且手术后亦需维持治疗一个时期。

（二）一般治疗

1.休息、镇静

轻者限制体力活动，重者需绝对卧床，体位应采取头高足低位，床头抬高15° ～ 30°，年长儿可取半坐（半卧）位。尽力避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当应用镇静药，可用水合氯醛、苯巴比妥、地西泮和吗啡等药，常能取得满意效果，但需警惕呼吸抑制。

2.饮食

少量多餐，易消化富有营养的低盐饮食。

3.吸氧

严重发绀或呼吸困难者应给予吸氧，有肺水肿者应给予吸入乙醇酒精氧（连氧的水封瓶中加入50% ～ 70%的乙醇）。

4.水电解质及酸碱平衡

要限制输液量及速度，婴幼儿60 ～ 80ml/（kg·d），年长儿40 ～ 60ml/（kg·d），要把全日量用输注泵均匀输入，心力衰竭时奶量应减少，尤其静脉输液量要控制到最低程度。另外，要维持钾、钠、钙、镁等在正常范围。有酸中毒、低血糖应及时纠正。

5.改善心肌代谢

能量合剂、极化液、抗氧化药、1，6 - 二磷酸果糖，左卡尼丁等。

（三）增加心肌收缩力

1.洋地黄药物

迄今为止洋地黄仍是儿科临床上广泛使用的强心药物之一。洋地黄作用于心肌细胞上的 Na + - K + - ATP酶，抑制其活性，使细胞内 Na + 浓度升高，通过 Na + - Ca2 + 交换使细胞内Ca2 + 升高，从而加强心肌收缩，使心室排空完全，心室舒张终末期压力明显下降，从而使静脉淤血症状减轻，近年更认识到它对神经内分泌和压力感受器的影响。洋地黄能直接抑制过度的神经内分泌活性（主要抑制交感神经）。除正性肌力作用外，洋地黄还兼有负性传导，负性心率等作用，洋地黄对左心瓣膜反流、心内膜弹性纤维增生、扩张型心肌病和某些先天性心脏病等所致的心力衰竭均有效。尤其合并心率增快、心房扑动、心房颤动者更有效。而对贫血、心肌炎引起者疗效差。

（1）药物及用法：小儿时期常用的洋地黄制剂有地高辛、毛花苷C，一般首选地高辛，必要时亦可用毛花苷C，使用时应注意心肌情况和个体差异，一般使用原则是洋地黄化后给予维持治疗。

对于轻症可口服或开始即给予维持量，对重症则病初给予洋地黄化量静脉治疗，以后根据不同疾病决定维持量使用时间。如原发病是肺炎、肾炎等则不需使用太长时间，而原发病若为心内膜弹性纤维增生、心肌病或先天性心脏病则使用较长时间维持。需注意维持量也可达到治疗作用。毒毛花苷K由于毒性太大已不推荐使用。一般需长期维持者多用地高辛口服。

（2）使用洋地黄注意事项：① 用药前应了解患儿 2 ～ 3 周洋地黄使用情况；② 心肌炎、心肌缺血时剂量应减小，洋地黄化宜慢；③ 早产儿及新生儿肝、肾功能差，剂量亦应减小；④ 注意水电解质紊乱，尤其低钾血症、低镁血症，慎重使用钙剂，尽量在血药浓度高峰以后使用（4 ～ 6小时或以后）。

（3）中毒及相应处理如下。

1）中毒反应：① 常见心律失常有窦性心动过速、异位心律（婴幼儿以房性期前收缩、房性心动过速、心房颤动多见，年长儿以室性期前收缩多见，有时呈一联律、三联律）、非阵发性交界性心动过速、房室传导阻滞或窦房传导阻滞、少数有室性心动过速；② 胃肠道症状可见厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻；③ 神经系统症状可见精神缺乏、嗜睡、头痛、头晕、严重者抽搐和昏迷。④ 有患儿可出现视觉改变，黄视、绿视和复视。

2）处理原则：① 停用洋地黄；② 停用利尿药和激素等一切排钾药；③ 补钾，轻者口服10%氯化钾1 ～ 2ml/（kg·d）或按0.1g/（kg·d），分3次口服，重者静脉滴氯化钾，以10%葡萄糖溶液稀释成0.3%浓度，按0.03 ～ 0.04g/（kg·h）静脉滴注，总量不超过0.15g/（kg·d），纠正心律失常详见第五章心律失常的治疗。

2.非洋地黄类正性肌力药物

（1）儿茶酚胺类正性肌力药物（β肾上腺素能兴奋药）：

常用的有多巴胺5 ～ 10μg/（kg·min）及多巴酚丁胺2 ～ 10μg/（kg·min）。

（2）非洋地黄、非儿茶酚胺类正性肌力药物：

目前主要指磷酸二酯酶抑制药，用于儿茶酚胺或洋地黄疗效不佳者或中毒者。此外，还有钙增敏药如左西孟旦。

1）氨力农：

每次 1 ～ 4mg/kg，每日 3 次口服，逐日加量，静脉注射时以每次 0.75 ～ 3mg/kg 用生理盐水稀释后 5 分钟内滴完，必要时30分钟内重复，然后用5 ～ 10mg/（kg·min）静脉滴注，长期用药血小板减少，肝功能受损。

2）米力农：

每次 25 ～ 75μg/kg静脉注射，可持续静脉滴注 0.25 ～0.75μg/（kg·min），正性肌力作用为氨力农的10 ～ 20倍。

（四）利尿

钠、水潴留为心力衰竭的一个重要病理生理改变，故合理应用利尿药为治疗心力衰竭的一项重要措施，可减轻心脏前负荷，减轻脏器淤血。常用利尿药有排钾类药，包括氢氯噻嗪，氧噻嗪等，保钾类药物包括螺内酯、氨苯蝶啶，髓袢利尿药呋塞米、依他尼酸，此类药物作用强而迅速，系强利尿药，但因排钾，故用利尿药时要注意水电解质紊乱。脑钠肽是新近使用的抗心力衰竭药，有较强的利尿作用。

（五）扩血管

近年来应用血管扩张药治疗顽固性心力衰竭取得一定疗效，尤其对心脏储备能力较差的婴幼儿，降低心脏后负荷的治疗效果有时不亚于正性肌力药。常用的扩血管药物可分3大类。

1.以扩张动脉为主

肼屈嗪，酚妥拉明等。适用于心排血量减低，外周血管阻力增高的患儿，主要是减轻心脏后负荷。

2.以扩张静脉为主

硝酸盐类，如硝酸甘油、吲哚美辛，适用于肺淤血为主者，主要为减轻心脏前负荷。

3.既扩张动脉亦扩张静脉

硝普钠、哌唑嗪、卡托普利等，此类药物同时减轻前后负荷。扩血管药物对顽固性心力衰竭和急性肺水肿患儿有良好效果，尤其对左心室充盈压增多的患儿疗效最好，可有效增加心排血量。左心室前负荷不足时用药可使心排血量减少，故须严格掌握适应证，谨慎使用，并严密监测血压、心率、呼吸、面色、肢体温度和尿量等，根据疗效和反应及时调整剂量。使用静脉血管扩张药应从小剂量开始，逐渐加量，需长期维持者可换用口服制剂，血容量不足，血压偏低者应慎用。目前临床最常用的是血管紧张素转化酶抑制药，除血管扩张作用外，尚能抑制醛固酮分泌从而减少水、钠潴留，用法：卡托普利剂量为每日 0.4 ～ 0.5mg/kg，分 2 ～ 4 次口服，首剂 0.5mg/kg，以后根据病情逐渐加量，可加至2mg/kg，主要不良反应有粒细胞减少，蛋白尿、皮疹和低血压等。使用该药后可不用同时口服保钾利尿药，因为该药本身有保钾作用。依那普利剂量为每日0.05 ～ 0.1mg/kg，一次口服。

（六）急性肺水肿的处理

1.乙醇（酒精）氧气吸入

有抗泡沫作用。

2.半卧位或坐位

双足下垂，减少回心血量和肺血液量。

3.镇静

吗啡0.1 ～ 0.2mg/（kg·次），皮下、肌内注射或静脉注射，但小婴儿、呼吸衰竭、休克、昏迷者禁用。

4.利尿

呋塞米1 ～ 2mg/（kg·次）静脉注射，可隔4 ～ 6小时重复使用。

5.快速洋地黄化

静脉注射毛花苷C。

6.扩血管

常用酚妥拉明 0.3 ～ 0.5mg，隔 15 ～ 30 分钟重复 1次，根据病情延长间隔，每次总量 ＜ 10mg。

7.氨茶碱

按 1 次 3 ～ 5mg/kg，加入 10% 葡萄糖溶液内静脉注射，可扩冠状动脉，降低肺动脉压力，也有强心作用。

8.肾上腺皮质激素

减少血管渗透性，使回心血量减少，并改善心肌代谢，常用地塞米松或氢化可的松。

9.持续血液净化

用于上述治疗后疗效不佳者，可迅速排出体内多余液体。

10.机械通气

肺水肿严重，影响通换气功能，低氧血症难以纠正者，可给予机械通气。

11.其他

必要时用止血带四肢轮流缚扎、松解或用放血疗法。

（刘　喆）