自序 心理与心脏——双心医学发展在路上
众所周知，以冠心病为代表的心血管疾病是全球重要的健康负担，而心脏与心理直接的关联，即双心医学的发展一直是备受关注的领域，近十年关于心理心脏病的研究亦是进展迅速。
自古以来，人们一直推测心灵与大脑之间存在直接联系，二十世纪中期，首次在科学上将精神压力与心肌梗死的发生联系在一起，随后这方面的研究大量涌现。今天我们已经清楚地认识到，不良情绪和心理状态作为原始病因引发心血管疾病的发生，作为重要诱因推动疾病的进程，作为直接后果恶化临床预后。比如，“暴脾气”所引发的急性心肌梗死、国际赛事期间出现的心脏性猝死、自然灾害时发生的一系列血压血管损伤的问题等，都提示心脏与心理关联密切。但如何将心理因素的考量纳入心血管常规诊疗体系，将研究成果运用于临床并优化现有诊疗策略，尚存挑战。
二十多年前，我在北京大学人民医院的心血管重症监护室工作，开始了关于心理心脏病以及神经内分泌相关机制的系列研究。最初的研究探索主要集中在精神压力通过自主神经功能损伤方面与心血管疾病的关系上，发现改善情绪也能改善心血管临床治疗效果；后续的研究逐渐深入到高血压、心肌缺血、心律失常及心力衰竭等方面，发现心血管病患者临床转归的改善在很大程度上取决于针对心理心脏系列问题的双心治疗提前介入的程度，其背后有着复杂而重要的病理生理学机制。
作为临床医生，需要深入了解患者的心血管生理病理损伤情况和情绪心理状态，以及二者之间互相作用的情况，有针对性地进行双心方面的干预，才有可能让患者最大限度获益，并降低临床治疗费效比。
心脏本身是心电驱动并具有内分泌功能的动力泵，大多数的患者心脏问题来自冠状动脉、瓣膜损伤、心肌病变或是心电异常。由于心脏功能障碍具有多源性，通常情况下这几种疾病会同时出现，几乎所有的异常都与情绪心理状态相关。患者在患病后，随之而来的医学、心理和社会经济问题在临床表现中往往起着重要作用。
临床医生应是根据病史、检查结果和生理心理损伤情况来确定患者的个体化特征，并根据疾病的严重性和时间点来制定治疗方案。在高精尖技术的推动下，心血管疾病诊疗能力大大提高，诸多的介入手段包括支架植入和瓣膜置换、射频消融技术甚至心脏移植，解决了大量医疗难题，但在这些技术能力之外的疑难杂症似乎越来越多，随着治疗花费的增加很多患者所经历的痛苦并没有随之消减。这些问题变成更加复杂的临床问题，让我们这些医生似乎每天都在接受疑难问题的“考试”。检查手段的增多，诊疗环节的烦琐，医生在患者疾病证据间反复论证，多了些客观依据的同时，似乎又对患者的内在情感关注不够，医学中的爱与关怀在现代医疗中体现得尚不充分，这些都是值得深思的问题。
关注患者发病时的情绪诱因
值得注意的是具有心脏疾病病症的人群中，症状的严重程度与疾病的严重程度并不相关。以冠心病为例，冠状动脉严重阻塞90%的患者可能毫无症状，但实际上处于危险之中，但胸闷胸痛频繁的患者也有可能心脏病变并不严重。这可能和每个人有不同的“预警系统”有关，后者与冠状动脉代谢、心脏疼痛的相关受体、心脑神经传导间的差异、神经递质和激素水平等因素相关。对于那些无症状患者，一旦确认了自身疾病的严重性，随之而来的情绪心理应激反应会导致病情恶化。临床医生需要认识到，在处理患者严重的病变同时，心理的干预要同时进行，避免精神压力引发的血管损伤或心肌梗死。
早期帮助患者控制情绪，合理应对压力，会明显改善心血管疾病的疗效。当然这也会面临同行的质疑，他们倾向于认为情绪心理因素的治疗价值并不大，关注患者的心理会破坏心血管医生的专业性。但我们也欣喜地看到随着对双心疾病发病机制研究的深入，这样的质疑在逐渐减弱。
关于精神压力诱发的心肌缺血
冠心病患者所谓的“有意义”，通常被定义为冠状动脉狭窄程度大于70%。通常情况下，三支主要动脉中的一支、两支或者三支会出现几处狭窄甚至完全阻塞（因此被称为单支血管疾病，双支血管疾病或三支血管疾病）。除冠状动脉组织学上的狭窄数量、严重程度或位置外，生理上不稳定的、炎性的、易损的斑块似乎也决定了临床进程。这种不稳定与精神刺激带来的炎性和高凝状态有关。对冠心病患者而言，在特定的精神压力下出现心肌缺血称为精神压力诱发的心肌缺血（mental stress-induced myocardial ischemia，MSIMI）。而伴发抑郁焦虑的患者往往是MSIMI的高发群体，导致后续心肌再梗死、再缺血等一系列不良事件的发生。提前治疗抑郁焦虑等心理问题则会明显降低这类缺血的出现并改善临床预后。
对于心房颤动双心问题的认识和策略
心房颤动（简称“房颤”）是临床最常见的心律失常原因之一。临床研究发现房颤患者较普通人群更易发生心理问题，其中抑郁较为常见。抑郁不仅增加房颤的复发率，还影响着患者的生存质量和死亡率。共病患者中白细胞介素及肿瘤坏死因子等炎症因子水平升高，可作用于相应的信号通路，诱导机体产生自主神经功能变化、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活等一系列生理变化，为房颤发生创造条件。RAAS激活还可促进炎症因子产生，增加对组织的损伤，促进心肌间质纤维化的形成。通过对上述机制了解的深入，临床医生应该认识到房颤的有效控制和预后改善离不开双心治疗，尤其是当患者处于射频消融术前和术后时段。
心血管灾难性事件背后的交感神经兴奋问题
心理心脏病发生的关键在于与情绪相关的精神压力会带来交感神经的过度兴奋引发心脏及血管损伤。应激反应是分区域的，并且存在个体差异：有些人骨骼肌反应明显，奔跑迅速；而有些人心脏反应明显增强，骨骼肌反应相对弱甚至没有反应，后者导致去甲肾上腺素不增加，带来心血管的灾难事件。诸多研究显示自然灾难或股市骤变发生时，应激与损伤的关联明显，如“9·11”事件发生时，美国医生发现起搏器植入的患者其起搏器的放电频繁，剧烈的情绪反应引发的急性心肌损伤即为应激性心肌病。“情绪地震”能触发心脏病，如压力下交感激活引发室性心律失常，血小板激活血栓形成，血压波动斑块破裂导致心肌梗死。值得关注的是，情绪异常导致的高频率交感神经放电引起神经肽Y释放，导致冠脉痉挛，这就能解释变异型心绞痛患者中相当多的人会合并情绪心理问题。
与精神压力相关的高血压问题
除外传统生物学危险因素，精神心理因素为影响高血压发病的重要危险因素，这种与精神压力刺激密切相关的高血压，称为精神压力相关高血压（mental stress-induced hypertension，or stress-induced hypertension）。精神压力相关高血压由生活、工作等压力引发，与焦虑、抑郁等精神心理问题密切相关，男性和女性在精神压力下均易发生高血压，伴发焦虑的中年男性患高血压风险为无焦虑者的2.19倍，而女性精神紧张程度越高，其高血压发生风险亦越高。压力相关的生物学标志物很多，如肾上腺素在机体承受慢性压力时从交感神经释放增加，并且原位合成也增加。对高血压患者监测微神经电流发现交感神经纤维在每个心动周期都反复放电，而健康人没有，这更像精神压力的作用。精神压力应激时，血管紧张素（Ang）Ⅱ增加，激活色氨酸羟化酶，促进5-羟色胺（5-HT）的合成。在中枢神经系统，5-HT作为神经递质，其作用与相应的受体有关，中枢5-HT1A受体激活，引起交感神经抑制效应；而5-HT2A受体则引起交感神经兴奋；5-HT3受体分布于交感神经节，精神压力应激时，5-HT作用于5-HT3受体，交感神经节长期增益效应持续增强，交感神经紧张性增高，外周阻力增加，使血压升高；在外周，5-HT作为血管收缩物质，在血管内皮损害时，起收缩血管的作用，与其他收缩血管物质一同导致血压升高。
与临床相关的诊疗策略改变
结合患者病史、血压心率测量和临床辅助检查，通过患者的主诉和量表评估，对患者的精神压力进行量化评估，包括焦虑抑郁评估、工作压力和睡眠方面的评估非常重要；通过β受体拮抗剂影响迷走或交感神经，研究心脏的自主神经控制；研究休息或运动中心理应激反应、焦虑和抑郁患者的心脏交感神经反应也非常有意义，有助于我们更好地理解日常工作中的压力应对和潜能调动，以及如何避免心脏不必要的损伤；检测冠状动脉无症状狭窄和不稳定斑块，探索有预测价值的心脏风险标志物也有重要意义。
临床治疗主要着力于“心理保护”和“心脏保护”两方面。非药物治疗生活方式的干预包括均衡营养、充足睡眠；运动疗法包括八段锦、太极拳、慢跑、游泳、瑜伽等；心理支持和认知行为治疗等措施也非常重要。药物治疗需早期识别患者的焦虑/抑郁症状，结合患者的血压分级、心血管风险分层、精神压力分级进行综合干预。适当给予抗抑郁焦虑药、营养神经药等药物治疗，必要时中西医结合，联合应用一些宁心安神、活血化瘀及改善睡眠的药物。5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类药物疗效确切，较安全，心血管不良反应较少，但在使用过程中仍应注意小剂量起始，逐渐加量，缓慢减量。SSRI与华法林、阿司匹林、氯吡格雷同用可能增加出血风险，故需谨慎，注意用药量，密切监测凝血酶时间；SSRI类药物不与单胺氧化酶抑制剂联用，以防出现5-HT综合征；不主张服用SSRI患者在治疗期间饮酒。
总之，临床医生尽早识别出患者冠状动脉结构和功能的问题非常重要。系列研究证实，有关精神压力和运动压力同样能诱发心肌缺血的出现。尽管心血管疾病合并精神心理问题非常普遍，并且临床预后较差，但这部分患者还是经常会被漏诊或误治，心血管专业医生应注意时刻保持专业的敏感性，多学科合作，开展充分的双心治疗，才能帮助患者在临床上充分获益。
刘梅颜
首都医科大学附属北京安贞医院双心医学中心
2023年4月