二、阴道的非特异性免疫与特异性免疫

阴道黏膜对微生物的免疫反应，也分为非特异性免疫和特异性免疫。

1.阴道抗感染的非特异性免疫

阴道非特异性免疫主要包括屏障结构及各种细胞因子。

（1）阴道黏膜屏障结构：

是机体抵御病原微生物感染的第一道防线。

1）机械阻挡与排除作用：

外阴及阴道有其独特的解剖结构，如两侧大阴唇自然合拢（遮掩阴道口、尿道口）、阴道口闭合、阴道前后壁紧贴，均有利于防御外来病原体。而女性阴道壁由完整的复层鳞状上皮细胞构成，健康完整的阴道黏膜是阻挡病原微生物入侵机体的第一道防线，可有效防止细菌、真菌等微生物侵入体内。一旦阴道黏膜受损，阴道内的微生物便可黏附于宿主细胞。阴道上皮细胞能随体内雌激素水平的上升而不断增殖、加厚，也随内分泌周期的变化而周期性脱落，有利于病原体的消除。

2）弱酸性环境：

多数病原菌生长的最佳酸碱度是pH 7.2～7.6。阴道的弱酸环境不利于病原微生物的定居繁殖。

3）正常菌群拮抗作用：

新生女婴阴道内没有细菌及其他微生物，出生后1个月内由于母体的雌激素影响尚未完全消失，阴道内就出现正常微生物菌群。此后，婴幼儿体内雌激素水平迅速下降，这些菌群保持在极低水平。青春期后，雌激素和孕激素特别是前者使阴道上皮处于生长旺盛状态，阴道上皮细胞的糖原迅速形成，阴道内微生物逐渐繁殖增多。健康女性的阴道菌群由多种厌氧菌和需氧菌构成。厌氧菌与需氧菌的比例为5∶1，二者处于动态平衡状态。在正常阴道菌群中，乳杆菌占优势，对维持阴道正常菌群起着关键作用。阴道鳞状上皮细胞内的糖原经乳杆菌的作用，分解成乳酸，使阴道局部形成弱酸性环境（pH≤4.5，多在3.8～4.4），可以抑制其他寄生菌过度生长。此外，乳杆菌通过替代、竞争排斥机制阻止致病微生物黏附于阴道上皮细胞。同时，乳杆菌分泌过氧化氢、细菌素、类细菌素和生物表面活性剂等抑制致病微生物生长，从而维持阴道微生态环境的平衡。

4）分泌物的抑菌和杀菌作用：

当外界微生物入侵时，生殖道上皮细胞会分泌具有杀伤作用的细胞因子和抗微生物肽，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素 -1（IL-1）、白细胞介素 -6（IL-6）、白细胞介素 -8（IL-8）、人类防御素、溶菌酶、钙防卫蛋白、富组蛋白等，同时促进局部特异性细胞免疫的建立。

反复阴道冲洗、性交等行为可造成阴道黏膜轻微破损，酸碱度改变，细胞因子被稀释等，从而破坏阴道的屏障作用。

（2）淋巴和单核吞噬细胞系统：

淋巴和单核吞噬细胞系统是机体第二道防线。

微生物进入机体组织以后，多数沿组织细胞间隙的淋巴液经淋巴管到达淋巴结，但淋巴结内的巨噬细胞会消灭它们，阻止它们在机体内扩散，这就是淋巴屏障作用。如果微生物数量大、毒力强，就有可能冲破淋巴屏障，进入血液循环，扩散到组织器官中去。这时，它们会受到单核吞噬细胞系统这一屏障的阻挡。这是一类大的吞噬细胞，是指血液中的单核细胞和组织中的巨噬细胞。机体内还有一类较小的吞噬细胞，其中主要的是中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。它们分布于全身，对入侵的微生物和大分子物质有吞噬、消化和消除的作用。

与阴道黏膜上皮一样，阴道黏膜内的淋巴细胞浓度也受血中性激素水平影响，在生育年龄妇女呈周期性改变，上皮间的淋巴细胞和浆细胞浓度在黄体期最高。健康妇女的阴道内一般无淋巴细胞，但在月经期阴道内可出现巨噬细胞、粒细胞和淋巴细胞。因此，对女性生殖道免疫学的研究必须考虑到月经周期的阶段。但阴道感染如已发生，如常见的念珠菌、滴虫、衣原体等的感染，无论在月经周期的任何阶段都可引起阴道内的巨噬细胞、淋巴细胞和粒细胞的集结。一般情况下，当病原体突破黏膜屏障后，吞噬细胞从毛细血管中逸出，聚集到病原体部位，发挥其吞噬作用。病原体可被吞噬消灭，只有毒力强、数量多的病原体才能进入血液或其他器官，再由血液和其他器官的吞噬细胞继续进行吞噬杀灭作用。

（3）正常体液中的抗微生物物质：

正常体液中含有多种抗菌物质，如补体、溶菌酶、干扰素等，这些非特异性抗菌物质单独作用不大，常配合免疫细胞、抗体或其他防御因子发挥作用。

2.阴道非特异性免疫的免疫应答机制

非特异性免疫的免疫应答包括对病原微生物的抵抗、对损伤细胞的清除、对感染组织的识别，由病原体相关分子模式（pathogen associated molecular pattern，PAMP）与模式识别受体（pattern recognition receptor，PRP）相作用所诱导。研究表明，阴道中的黏液蛋白可以通过多聚糖直接作用于各种微生物，包括念珠菌。

（1）PRR：

PRR可与念珠菌结合，对其进行识别，进而启动相关免疫应答。目前已知的识别念珠菌的模式识别受体有Toll样受体（Toll-like receptor，TLR）、C 型凝集素受体（C-type lectin receptor，CLR）和甘露糖结合凝集素（mannose-binding lectin，MBL）等。

1）TLR：

TLR是进化上高度保守的胚系编码的Ⅰ型跨膜蛋白，可分为胞外区、跨膜区和胞内区。胞外区由富含亮氨酸的重复序列组成；跨膜区是富含半胱氨酸的结构域；胞内区含有Toll/IL-1受体同源结构域（Toll/IL1R homology domain，TIR domain），是起始下游信号转导的核心元件。TLR家族的信号机制与IL-1R家族的信号机制具有较高同源性，其特征之一是依赖于胞浆区的接头蛋白分子、蛋白激酶和转录因子进行信号传导。除TLR3外的其他TLR家族成员的信号通路均依赖于髓样分化基础应答蛋白88（myeloid differentiation 88，MyD88）向下传导信号，激活核因子 κB（nuclear factor-κB，NF-κB）和丝裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK），从而控制炎症反应。TLR2、TLR4是识别念珠菌的主要TLR，其中TLR4识别O-链甘露糖，TLR2与Dectin-1合作识别β-葡聚糖。TLR2、TLR4会随VVC不同阶段的发展产生变化，这些因子可能参与了机体对抗念珠菌的局部免疫。

2）CLR：

CLR主要包括Dectin-1、Dectin-2、树突状细胞特异性黏附分子和甘露糖受体等，识别甘露糖和β-葡聚糖，其在免疫反应中的作用仍有很多方面未被发现。Dectin-1是细胞表面可诱导表达的分子受体，能与念珠菌细胞壁的β-葡聚糖结合，诱导树突状细胞（DC）产生IL-10、IL-2细胞因子及IL-12家族。Dectin-1主要依赖调节Th1和Th17细胞来调控免疫反应。研究显示，Dectin-1在黏膜抗真菌的免疫反应作用强度依赖于宿主的遗传背景，它可以影响IL-17A、IL-17F及IL-22的表达，同时调整特异性免疫中Th1/Th17/Treg的平衡。人类Dectin-1缺陷可导致念珠菌的易感性，从而发生慢性黏膜性念珠菌病和复发性外阴阴道念珠菌病。

3）MBL：

MBL是一种钙依赖性调节蛋白，可识别和结合真菌表面的甘露糖和海藻糖等糖类，结合后可诱导宿主细胞C3、C4激活，发挥调理素作用或吞噬作用。研究显示，MBL在炎症反应中存在Ca2+依赖。MBL可以直接与TLR4胞外结构域结合，进而减少了脂多糖（LPS）与细胞表面的结合作用。因此，推测MBL可通过调控LPS/TLR信号途径来影响免疫因子的表达。

（2）防御素5（HD5）：

HD5属于人类防御素家族成员。防御素在哺乳动物中，位于黏膜表面，是固有免疫系统中的重要因子。有研究发现，HD5主要表达在与微生物直接接触、易受微生物侵袭的生殖道黏膜等部位，是妇女生殖道非特异性免疫防御系统的固有组成成分，并且上皮细胞在炎症刺激时能上调HD5的分泌以诱导非特异性免疫应答，从而在生殖道的免疫防御中起重要作用。但是，也有研究发现，不同生理和/或病理条件下，防御素的功效有差别，甚至相反。随着阴道局部非特异性免疫研究的深入，证实在不同的阴道感染状态下，阴道内HD5水平有明显升高，也提示非特异性免疫因子HD5参与了内生殖道感染的发病过程。