三、如何应对乳腺癌的高风险因素

1.乳腺癌高风险因素是一种两难的境地

处于高风险的女性面临一系列难题，包括：理解相关术语和风险等级，与伤害、毁容、痛苦和死亡打交道，承受传递遗传性疾病风险的愧疚，调节压力和焦虑，作出是否进行预防性治疗的决定。在试图寻求任何降低乳腺癌发生风险的治疗之前，应咨询乳腺科医生对自己的患癌风险进行精确评估。对于有遗传性乳腺癌高风险的女性，遗传咨询可能会有所裨益。然而，在管理照顾高风险女性的最有效方式上，有的医生侧重于密切监视和早期发现疾病，而另一些医生认为重点在于减少风险。

对于乳腺癌高风险女性，更早、更频繁、更仔细地筛查是最为重要的手段。筛查高风险女性通常需要每年两次由医生进行乳房检查和每月一次乳房自我检查，以及每年进行乳腺钼靶和超声检查。此外，对许多高风险女性，也可以选择磁共振成像检查发现更小的病变，但并不是常规推荐。对于明确携带BRCA1/2致病突变的女性还可以通过预防性手术切除和化学预防来降低患乳腺癌的风险。但这些手段都各有其优点和风险，决定采取何种方式是一个非常个人的决定，请仔细咨询您的医生和遗传咨询师后慎重决定。

2.遗传性乳腺癌的预防

（1）遗传性乳腺癌的发病风险：

5%～10%的乳腺癌被认为是遗传性的，是因遗传了父母的一个基因变异（突变）导致的。最早被发现的遗传性乳腺癌基因是乳腺癌1号基因（BRCA1）和乳腺癌2号基因（BRCA2）。这两个基因突变阳性加在一起可以解释约45%的遗传性乳腺癌，但仅占总体乳腺癌的1.5%～3%。我国目前尚无大规模人群统计结果。这里值得一提的是，并不是BRCA1基因和BRCA2基因突变存在的家系中每一个成员都会遗传到这些突变，这也是为什么遗传检测对家族中的每个人都是有帮助的。仅有检测到已知基因突变的家系成员的乳腺癌风险会增加。对于那些没有携带突变基因的女性，其患病风险并不高于女性正常水平，也不会将突变遗传给自己的孩子。

（2）遗传性乳腺癌的预防治疗：

对于携带BRCA1/2基因致病性突变的女性，可以通过规律筛查、预防性手术切除和化学预防来降低患乳腺癌的风险。其中，更早、更频繁、更仔细地筛查是最为重要的手段。携带有BRCA1/2致病性突变的女性应在18岁就建立乳腺健康意识，从25岁开始进行每年或半年一次的乳腺体检以及B超、钼靶检查，也有专家建议可以应用乳腺磁共振检查提高乳腺癌筛查的灵敏度。这种加强版的筛查能够更早地发现病变，提高治愈的可能。化学预防是指通过使用药物降低携带BRCA1/2致病突变的女性患乳腺癌或乳腺癌复发风险，比如，研究发现他莫昔芬可能降低携带BRCA1/2致病突变的女性患乳腺癌的风险。患乳腺癌高风险的女性更愿意采取更加积极的预防措施来降低她们的风险，即“预防性乳房切除术”。这项手术因安吉丽娜·朱莉（Angelina Jolie）采用而被广受关注，这种手术和BRCA1/2基因检测的风靡被称为“The Angelina Jolie Effect”（安吉丽娜·朱莉效应）。

（3）预防性乳房切除术：

预防性乳房切除术是通过切除一个或全部乳房而减小患癌风险的手术，是降低携带BRCA1/2致病突变女性患乳腺癌的风险的手段之一。手术方式最常见的是双侧乳房切除，乳房的皮肤可能被保留，乳头也可能保留，大多数女性还会在手术后选择乳房再造，维持乳房的良好形态。随着乳房整形技术的进步，再造后的乳房可能具有更好的外形。

虽然早在20世纪20年代就开始讨论预防性乳房切除术，但在20世纪60年代和70年代之前，预防性乳房切除术并不常见，直到乳房假体再造变得可行，并且医学界对一些家庭患乳腺癌的风险有更清晰的认识后，乳房预防性切除术变得常见起来，甚至欧美国家医疗保险都能覆盖这项手术；但在我国乳房预防性切除术接受度并不高，不仅仅在高危人群中接受度不高，在外科医生群体中认可度也不高，需要对遗传性乳腺癌展开更为广泛的研究，首先帮助医生接受并认可，之后才会在高危人群中进行推广，慢慢让大家接受这项治疗。

（4）预防性乳房切除术的风险与获益：

国外研究表明，双侧乳房预防性切除术对降低患乳腺癌风险非常有效，能够将高危人群因乳腺癌死亡的风险降低56%。美国顶级医疗机构梅奥诊所的研究人员在1960—1993年之间，对比了有乳腺癌家族史并做过预防性双侧乳房切除术的女性和没有做过此项手术的女性。在随访的214名高风险并做过双侧预防性乳房切除术的女性中，14年中仅发生过3例乳腺癌。在这一时期高风险女性中，有30例乳腺癌发生。可见，预防性乳房切除术使患乳腺癌的风险降低了90%，并且也显著减少因乳腺癌而死亡的人数。相反，与预期的19人死亡不同，现实中仅有2人死亡。后来的研究也确认预防性乳房切除术可以降低90%的乳腺癌风险或更多，即使高危女性不是BRCA1/2基因致病性突变携带者。其他的研究发现，曾患过乳腺癌并且另一侧乳房也有患癌风险的妇女，对侧预防性乳房切除术可以显著降低再次乳腺癌的发生。而携带BRCA1/2致病性突变的男性，并没有研究证明，预防性乳腺切除术能降低其患乳腺癌的风险。

即便如此，应注意的是，预防性乳腺切除术并非携带BRCA1/2致病突变女性都需要采取的措施，也不能完全避免乳腺癌的发生。大多数妇女的乳腺组织广泛分布在胸壁上，延伸到腋窝，甚至到锁骨。因此，移除所有乳腺组织是不现实的。乳腺癌仍可能在剩余的少量乳腺组织中发生发展。不仅如此，预防性乳腺切除术本身也可能带来手术和全身麻醉的潜在风险。与任何大手术一样，预防性乳房切除术可能在刚刚手术后或者手术几个月几年后，导致一些身体并发症，其中乳房植入物（即假体）的问题是最常见的关注问题之一。除了潜在的身体并发症，预防性乳房切除术可能带来的心理和社会影响也是术前需要考虑的问题。这可能需要患者与医生充分沟通，慎重考虑手术可能带来的收益与风险，才能作出决定。

可见，是否进行乳腺的预防性切除是需要每个人深思熟虑的问题，即便具有明确家族史、携带BRCA1/2致病性突变或者一侧已经发生乳腺癌的女性也是如此。在国外，作出这样的决定需要咨询乳腺外科医生、整形外科医生、遗传咨询师以及心理咨询师的建议，而在国内遗传咨询尚在起步阶段，这三个角色往往由乳腺外科医生一人承担，因而更需要患者（高危人群）与医生的深入沟通。