第二章　假肢适配指南

第一节　假肢概论

假肢（prosthesis）是用于弥补截肢者肢体的缺损和代偿其失去的肢体功能而制造、装配的人工肢体。假肢的制作、装配和使用是一个系统的康复工程，需要康复医师、假肢制作技师、物理治疗师、作业治疗师、心理治疗师和截肢患者共同参与。康复医师负责残肢的评定、康复方案、假肢处方、假肢适配性检查。假肢制作师负责假肢的制作和假肢的维修工作，假肢制作新技术、新工艺的开展。物理治疗师、作业治疗师和心理治疗师负责残肢的评定、残肢的塑形、肌力训练、假肢使用训练和心理治疗等。截肢者本人是假肢的使用者，截肢者良好的心理和残肢条件、积极主动参与残肢和假肢使用的训练是取得假肢最好装配效果的关键。

一、假肢的结构和分类

（一）假肢的结构

假肢的基本结构包括接受腔、功能性部件、连接部件、悬吊装置和外套。

1.接受腔

接受腔是假肢与残肢之间的腔体部件，主要作用是容纳残肢，传递残肢与假肢间的作用力，承担体重，控制假肢运动和悬吊假肢。接受腔包括硬接受腔和软接受腔。硬接受腔多由强化塑料材料制成，支撑体重。软接受腔由硅橡胶、塑料泡沫、皮革等制成，放入残肢与硬接受腔之间，以利于分散残肢的受力，使穿戴更舒适。

2.功能性部件

功能性部件包括关节、假手或假脚。上肢假肢主要包括假手、腕关节和肘关节，如装饰性、索控性和电动性假手、腕关节和肘关节等。下肢假肢包括髋关节、膝关节和假脚。膝关节是影响下肢假肢功能的重要结构。近十多年来，膝关节已从单纯的机械关节发展到气压关节、液压关节和智能关节，使假肢具有了更接近正常肢体的关节活动功能。

3.连接部件

包括各种连接管、连接头和上肢假肢的臂筒等结构，多由金属材料、木材或塑料制成。用于连接假肢各部件。

4.悬吊装置

现代假肢由于接受腔制作技术的发展，全面接触型吸着式接受腔的广泛应用，相当多的假肢用接受腔本身悬吊或用硅胶锁具式接受腔悬吊，少数短残肢的假肢和传统假肢仍需要用大腿围帮或腰带等悬吊。

5.外套

外套包括美容手皮、海绵外套和人工超皮等。海绵外套包在假肢关节和连接件的外表面，通过打磨塑形，形成与健侧肢体相似的肢体外形，并可在其外表面喷上一层人工假皮，起到美观、保护和防水的作用。

（二）假肢的分类

1.按截肢部位分

（1）上肢假肢：

根据具体的截肢部位可分出多种（表2-1-1）。

（2）下肢假肢：

根据具体的截肢部位可分出多种（表2-1-1）。

2.按结构分

（1）壳式假肢：

亦称外骨骼式假肢。由制成人体肢体形状的壳体承担假肢外力。特点是结构简单、重量轻；但表面为硬壳，易损伤衣裤。

（2）骨骼式假肢：

亦称内骨骼式假肢。特点是假肢的中间为类似骨骼的管状结构，外包海绵物，最外层覆盖肤色补袜套或人造皮，外观好，穿着中不易损伤衣裤等，现代假肢多采用此种结构。

3.按安装时间分

（1）临时假肢：

用临时接受腔和假肢的一些基本部件装配而成的简易假肢。它结构简单、制作容易、价格便宜，用于截肢后早期使用。临时假肢的主要优点是有利于早期下床和负重训练、促进残肢定型，并可对接受腔及时修整，缩短了康复的时间。近年来，一些发达国家在截肢手术后即刻安装临时假肢，有利于限制残肢肿胀，加速残肢的定型，进一步缩短了残肢的康复时间。但对截肢手术和临时假肢的制作提出了更高的要求。

（2）正式假肢：

为正常长期使用需要而制作的完整假肢。

4.按假肢的主要用途分

（1）装饰性假肢：

如装饰性假手。

（2）功能性假肢：

既有假肢外形又能代偿部分肢体功能的假肢。

（3）作业性假肢：

一般没有假肢外形，主要用于代偿肢体的功能。多用于辅助截肢者完成某些特定工作的需要。

（4）运动假肢：

专门为截肢者参加各种运动而设计制作的假肢。

二、假肢处方和装配流程

（一）假肢处方

假肢处方是假肢安装的重要一环，康复医师在书写假肢处方前，应会同截肢康复组对截肢者进行评定，根据评定结果书写假肢处方。假肢处方的主要内容包括截肢者的一般情况，截肢的原因、时间、部位和残肢的情况，假肢名称、接受腔要求、主要功能部件和注意事项等内容。

（二）装配流程

1.残肢的评定

残肢的康复评定是假肢装配过程中的重要环节。

（1）全身状况的评定：

包括患者的年龄、性别、截肢原因、日期、截肢部位、术后伤口处理情况、患者心理素质及精神状态、家庭、经济状况和工作情况等。目的是判断患者能否承受装配假肢后的康复训练和有无终身利用残肢活动的能力。

（2）残肢的评定：

①残肢外形：最好呈圆柱状，而不是圆锥形。②关节活动度：关节活动度受限会对假肢的代偿功能产生不良影响。③残肢畸形：大腿截肢易出现髋关节屈曲外展畸形，小腿截肢伴有膝关节屈曲畸形或腓骨外展畸形，使假肢的穿戴很困难；当小腿截肢伴有同侧股骨干骨折向侧方成角畸形愈合时，将对假肢的动力对线造成影响。④残肢皮肤：皮肤瘢痕、溃疡、窦道、游离植皮、残端皮肤松弛、臃肿、皱褶均影响假肢的穿戴。皮肤血液循环状况和神经营养状况更为重要，当残肢皮肤失去神经支配，感觉减弱甚至消失时，由于假肢对皮肤的压迫容易出现溃疡，会影响假肢穿戴。⑤残肢长度：残肢长度影响假肢的控制能力、悬吊能力、稳定性、代偿功能。残肢长度与假肢种类的选择密切相关。⑥肌力评定：上肢肌力减弱影响患者对假手的控制。臀大肌、臀中肌肌力减弱，可出现明显的步态异常。⑦残肢痛和幻肢痛：皮肤瘢痕、残端骨刺形成和神经瘤形成，均是引起残肢痛的原因，造成假肢穿戴使用困难。

2.残肢的训练

残肢康复训练的要点是：①改善残肢关节活动范围，消除挛缩和增强肌力。②增强残肢皮肤强度，可用残肢护肤液按摩残肢。③消除残肢浮肿，用弹性绷带包扎，也可用蜡疗、超短波等物理治疗。④残肢和健肢的肌力训练，应尽早扶拐下床活动，以增强健侧下肢、上肢和躯干肌力的肌力。⑤站立平衡训练，可在平衡杠内练习独腿站立。

3.接受腔制作和假肢装配

接受腔的制作包括用石膏绷带在残肢上取型、石膏接受腔适配检查、制作阳模和修型、用软硬树脂等材料进行真空积层成型、连接头的连接等过程。接受腔制作完成后，用连接管、连接头将假手或假脚与关节相连，再用海绵外套塑形，完成假肢的制作。

4.假肢适配性检查和训练

假肢适配性检查包括初检及终检；假肢训练包括假肢穿戴训练及使用训练。

三、上肢假肢和下肢假肢

（一）上肢假肢

上肢假肢的种类繁多，根据性能、结构和动力来源可分为装饰性假肢、索控式假肢和肌电假肢。

1.装饰性假肢

又称为美容手，装配的主要目的是弥补肢体外观缺陷和恢复人的手外观。这种假肢不具备从事劳动和生活自理的功能，只能起到外观装饰和平衡身体的作用，适用于上肢各部位的截肢者，多用于截指，经掌骨截肢和上肢高位截肢的患者。

2.索控式假肢

这是一种具有手的五指结构、外形和基本功能的假手，又称为功能手或机械手。这类假肢利用截肢者残肢及健肢的关节活动，通过牵引索控制，完成手的开合、屈肘、松锁等运动，实现捏取、抓握等基本动作。索控式假肢是一种自身动力源假肢，适合腕离断、前臂截肢、肘离断和上臂截肢者安装使用。

3.肌电假肢

是目前临床上应用较广泛的一类上肢假肢，它的基本原理是利用残肢肌肉的收缩，产生肌电信号，由置于该处的皮肤表面电极引出，经肌电信号放大、处理后启动假肢的微型电机，控制手指的开合。截肢者训练熟练后，通过视觉反馈，可使假肢受意识支配，更近似于人体的一部分。

（二）下肢假肢

下肢假肢是用于弥补截肢者下肢的缺损，代偿已失去的下肢功能而制造和装配的人工肢体。下肢假肢的基本结构包括接受腔、关节、支撑连接件、假脚、外套和悬吊装置。安装下肢假肢的目的是重建截肢者的站立和行走功能。一具良好的下肢假肢应具有良好的承重功能，有类似于正常关节功能的关节及正确的假肢承重力线，以保证截肢者步行时支撑期的稳定性、步行时步态近于正常，假肢应有适合的长度，一般以跟健侧下肢等长为原则，假肢的重量适中，结实、耐用，外观近似健肢。

四、假肢的适合性检查

假肢穿戴后的评定和适合检查由康复医师、治疗师、假肢技师组成的康复治疗组共同完成，是保证假肢高质量装配的关键性工作。假肢的适合检查工作一般分为两个阶段，即初检和终检。①初检：是假肢初步安装、试样和调整后的检查，初检时的假肢是半成品，便于修改。通过反复试样、检查、修改，既保证了假肢的装配质量，又可以省工、省料。②终检：是假肢已经全部完成装配的检查，是假肢装配、使用训练工作的最后评定，只有终检合格的假肢才允许交付截肢者正式使用。

（一）上肢假肢的适合性检查

1.接受腔适合程度的检查

①检查残肢与接受腔是否伏贴，残肢加用适当的衬垫后应与接受腔内壁伏贴，穿戴使用假肢时应无疼痛感觉。②检查接受腔的大小和深度是否适合。接受腔过小残肢穿戴不到位，过大容易引起残端疼痛。接受腔的深度一般应以截肢者感觉到残肢末端已接触到接受腔的底部为准。

2.对线的检查

对线是指在空间上确定假肢部件与患者之间的相对关系。上肢假肢的对线主要是调整和确定假手、腕关节、肘关节、肩关节和接受腔之间的位置和角度关系，使之既符合人体的自然肢位，又便于发挥假手的功能。①前臂假肢主要检查腕关节的安装位置和角度。②上臂假肢主要检查肘关节的安装位置和角度。③肩关节假肢还需要确定肩关节的位置和肩的角度。

3.悬吊带及操控系统的检查

有悬吊带时应采用“8”字形悬吊带，操控系统能有效控制假肢的传动机构，牵引索能有效控制假手的开合、屈肘和松锁等机构。截肢者在操纵假肢时应无勒痛感。

4.假肢长度检查

检查上肢假肢长度时，应保持两肩水平，使假手拇指末端与健侧手拇指末端平齐或稍短。前臂假肢自肘关节到假手拇指末端的长度可比健侧短1cm。

（二）下肢假肢的适合性检查

1.接受腔适合程度的检查

主要检查接受腔的松紧度、残肢与接受腔是否能全面接触，残肢是否全面负重，重点负重部分是否合适，是否有压迫和疼痛等。一般应以截肢者感觉到残肢末端已接触到接受腔的底部为准。残肢穿戴不能到位，可能是由于接受腔容积不够大，或由于残肢水肿、残肢体积变大等原因引起。残肢末端承重过多，引起疼痛，可能是由于接受腔容积过大，或残肢萎缩，体积变小引起。

2.对线的检查

穿戴假肢站立或步行时人体的重力线（或称重心线）与假肢的支撑力线（或称为来自地面的反作用力线）要求能近似地在一条直线上。这就是静态对线（站立时）和动态对线（步行时）的基本要求。如果上述两条线不能近似地在一条直线上，则这两条力线在人体的矢状面或额状面上形成一段旋转的力臂，形成假肢接受腔对残肢的侧方压力。这种过大的侧方压力可能引起皮肤损伤，也可以引起许多异常步态。检查时请截肢者将全部体重转移到假肢侧，观察和询问：①残肢有无被假肢向外、向内、向前、向后推的现象和感觉（要求没有这种现象和感觉）；②检查者在地面上转动假脚，要求假脚不能轻易地被转动；③用一张稍硬的纸，从假脚的内侧、外侧、后跟、前掌插入（要求不能插入），以确定假肢在额状面、矢状面是否有正确的对线，不正确的对线常会引起不正确步态，或引起残肢某些骨突起部位的疼痛。

3.悬吊能力的检查

假肢悬吊能力评定主要取决于残肢长度及接受腔的适配程度。如果悬吊能力差，行走时假肢会出现上下窜动，影响其代偿功能。检查时检查者可以用拇指压在假肢接受腔的前上缘，要求截肢者反复地将全部体重放到假肢侧，然后再提起假肢。检查者用拇指感觉残肢在接受腔内的上下移动（要求不得感觉到有明显的移动）。

4.假肢长度的检查

原则上要求假肢与健肢等长，骨盆处于水平位。为了便于假肢的迈步，允许假肢短一些，但一般不超过1cm。

5.步态检查

要求截肢者双眼平视前方，直线行走；检查者从截肢者的前方、后方、侧方进行检查。①截肢者步行中，残肢无不适感，无疼痛。②残肢在接受腔内没有过大的上下移动的感觉。③膝部无向前、向后、向内或向外侧被推动的感觉。④假脚尖向外旋转的角度与健侧对称。⑤假脚跟着地时，假脚无拍打地面现象，假脚尖无摆动现象。⑥假脚跟离地时，脚跟应无向内或向外摆动现象。⑦假肢支撑期躯干无明显地向假肢侧倾斜。⑧能顺利地上下斜坡和楼梯，跨越门槛和适应一些不同的路面。⑨达到了尽可能少的异常步态。

五、假肢使用的注意事项

下肢截肢者需要经常穿用假肢，为了保持假肢的正常功能，使用灵便和延长使用寿命，日常生活中应注意以下几点：

1.保持适当的体重

现代假肢接受腔的形状、容量十分精确，一般体重增减超过3kg就会引起腔的过紧、过松，使接受腔变得不合适；下肢截肢者穿戴假肢行走，消耗的能量比正常人大得多，截肢水平越高，体重越大，能耗就越大；肥胖者残肢长度与残肢横径的比值减少，残肢外形接近半球形，残肢的杠杆作用减弱，对假肢的控制能力减弱，不利于发挥假肢的代偿功能。所以，保持适当的体重非常重要。

2.防止残肢肌肉萎缩

残肢残留部分肌肉的训练常被忽略。如果这部分肌肉得不到训练，残肢就会继续萎缩，对假肢接受腔的适配及功能都不利。①小腿截肢者要训练小腿残肢的肌肉，具体方法是做幻足的屈伸动作，训练小腿的屈伸肌。②大腿截肢者要训练大腿残肢的肌肉，方法是做幻膝关节的伸直和屈曲动作，训练残留的股四头肌和腘绳肌，以防止大腿残肢的肌肉萎缩。

3.防止残肢肿胀及脂肪沉积

佩戴假肢的截肢者在不穿戴假肢时，残肢要使用弹力绷带，尤其是夜间或因某些原因有一段时间不能穿戴假肢时。这是防止残肢肿胀及脂肪沉积较好的方法。

4.保持残肢的日常护理

要保持残肢的清洁和干燥，每天晚上用温水清洗，仔细检查残肢有无伤痕或变色，防止残肢皮肤发生红肿、肥厚、角化、毛囊炎、疖肿、溃疡、过敏、皮炎等。残肢皮肤出现异常时，应暂停假肢使用，即时处理。

5.保持假肢接受腔的清洁

①大腿接受腔多由丙烯酸树脂制成，一般是不透气的。在使用过程中，尤其是在夏天，残肢会出汗，汗液在接受腔内会滋生大量的细菌，产生难闻的气味，因此截肢者每天晚上应用温热毛巾擦净接受腔内表面，然后晾干。②小腿内接受腔多由聚乙烯泡沫制成，可以用温水清洗，但水温不要太高，水温太高会造成内接受腔变形。小腿假肢的残肢袜套应多备一些，每天清洗更换，最好用棉织的残肢袜，因其吸汗能力较好。

6.做好假肢的日常保养

假肢的日常保养非常重要。假肢的大部分零部件是金属件，使用中必然有磨损。为了穿着假肢的安全，应定期到假肢装配点对假肢进行保养和维修。此外，截肢者不要随意换穿与制作假肢时设计的鞋跟高度不同的鞋，这样会造成假肢对线发生变化。如确需更换鞋跟高度，必须到假肢装配点对假肢重新进行对线调整。

（武继祥）