第五节　细胞和组织形态学检验技术方法学评价

当前，我国进行的传统细胞形态学诊断主要依靠骨髓穿刺液涂片（简称骨髓涂片）检查。外周血涂片（血片）虽一直提倡，但现状是经常被轻视和疏忽。骨髓印片细胞学检查多不开展。骨髓活检（骨髓切片），由于体制或其他原因，几乎不与骨髓涂片和/或血片进行同步的检验诊断，而忽视了这些方法之间的内在联系。一些血细胞检验部门，在血细胞分析仪自动化的特定环境影响下，更是放松了对细胞形态学的检验诊断，影响了血液形态学的发展和诊断水平的提升。在国外，血液形态学检验诊断的方法、技术和现状，与我国基本相似。2008年ICSH报道的骨髓标本和报告标准化指南中，强调完整的形态学诊断常常需要骨髓涂片和骨髓切片（包括细胞化学染色），有时还需要与血片综合检查；同时强调当骨髓穿刺因干抽等不成功时，应做骨髓印片细胞学检查。ICSH的这一报道虽然提到了一些方法的综合和骨髓印片的应用，但还是局限的。

此外，前述的几种形态学方法学的特异性和灵感度还是严重的矛盾体，而精密度也是一个问题。这是因为方法学中许多系统误差不能被轻易消除，比如骨髓涂片有核细胞量的多少与诸多因素有关，但在现实中要消除这些因素并非易事。“尺有所短，寸有所长”，可以鲜明地形容这些形态学方法中存在的问题。因此，寻找和探索符合循证检验医学原理的细胞形态学互补诊断价值的方法，推动血液形态诊断学的提升，显得非常必要。

要消除前述的一些方法欠缺的最好方法就是通过同层次的几种检查在同一实验室进行优化的互补，笔者提出一种比较完善的形态学诊断模式——血液形态四片联检模式互补诊断。四片，即由血片、骨髓涂片、骨髓印片和骨髓切片组成（图4-141），包括细胞化学染色和细胞免疫化学染色，也可以细分为六个项目的检验诊断与评价。四片联检由骨髓检验诊断科室或临床科室同步采集标本、一步四片到位（图4-142），常以骨髓涂片为主进行诊断上的互补，同步（骨髓涂片、骨髓印片、血片）和/或分步（骨髓切片）进行染色和检查，最后完成评估性诊断报告。

四片联检中的每一片都有各自的长处和各自的不足。与骨髓印片和骨髓切片相比，骨髓涂片因推片使细胞在载玻片上平铺而放大、染色后细胞色彩基本明亮、结构清晰（图4-143）。骨髓涂片检查方法简便、快速，并以观察细胞形态、细胞数量、细胞比例上变化、同时可以做多项细胞化学和免疫细胞化学检查见长，而骨髓印片在这些方面有不及之处，骨髓切片更有欠缺（图4-143）。骨髓涂片另一个长处是在涂片尾部易于浓集大细胞（如巨核细胞、转移性肿瘤细胞、骨髓瘤细胞、大原始细胞），而便于观察和检查、定性和评判，这也是其他方法不能比拟的。故长期以来，骨髓涂片检查都是血液疾病诊断和治疗疗效评估的主要项目。但是以骨髓涂片进行细胞学检查和分析的不足之处也为人们所认识。诸如，观察红细胞形态不及血片，观察异常淋巴细胞和部分原始细胞不及血片和骨髓印片，评估有核细胞量不及骨髓印片和切片，不能观察组织结构，不易察觉肿瘤性早期病变。

骨髓印片检查中，评估有核细胞量的意义大于骨髓涂片，检出转移性肿瘤细胞阳性率高于骨髓涂片，检查原始细胞集积性增生和巨核细胞小簇比骨髓涂片佳，相比骨髓涂片可以观察一些组织形态，可以避免患者再次骨髓穿刺并利于临床及时诊治。但是，骨髓印片的不足明显存在，如不能观察红细胞和血小板，细胞分类可靠性比骨髓涂片差，观察有核细胞形态比骨髓涂片稍差，不能深层评估骨髓组织的病变，不能观察纤维细胞，标本有限不如骨髓涂片能做其他检查，标本不佳造成骨髓印片检查评估力下降，有时也会遇见骨髓涂片细胞丰富而骨髓印片细胞减少，此时骨髓印片检查有核细胞无意义等。

骨髓切片检查中，它是评估有核细胞量的最佳指标，检查巨核细胞异形性的最佳指标，检查巨核细胞移位性结构的唯一指标，检查幼稚前体细胞异常定位的最佳指标，检查造血肿瘤细胞聚集性异常增生的较佳指标，评估肿瘤浸润性结构的最佳指标，评估骨髓纤维化唯一的直接指标，观察部分病态造血细胞优于骨髓涂片和印片，还可以观察骨髓涂片不能观察的一些特殊结构。但是，其不足之处显然也很明显，如不能观察粒细胞和红细胞胞质内成分，不能观察巨核细胞胞质形态和微小巨核细胞，不易观察巨噬细胞和单核细胞，不易观察与纤维组织交织增生中的小中型肿瘤细胞，细胞结构的整体清晰性明显不及骨髓印片和涂片，塑料包埋切片不易开展组织免疫化学染色，标本不佳造成骨髓切片检查评估力下降，骨髓切片过程技术要求高，报告周期长等。

形态学方法中最简单的血片检查，它由推片制成，加之血液黏稠度和血液细胞量偏少或适中，是细胞学观察的良好标本。除血细胞计数外，较多血液病的细胞形态学改变，血片优于骨髓涂片，诸如异常红细胞和异常淋巴细胞检验。一些造血和淋巴组织肿瘤的原幼细胞，血片相对成熟和典型而易于观察，与骨髓涂片同步检查可以起到互补作用。也有一些血液病的定义、疾病界定和诊断是以外周血细胞学异常为主要依据的，诸如外周血白血病、慢性粒单细胞白血病、某些成熟淋巴组织肿瘤。包括血细胞计数的血象检验是血液疾病诊断的起点，通过分析、评估可使相当多的疾病先于骨髓检查，得到疾病的大类诊断或虽不精细但仍可作出的明确诊断。

但是，这些标本检查都是同层面同性质的工作方法，各自都需要相互映照，故互补价值十分凸显。只有通过互补，才能更全面地了解和评价血液和骨髓病理（图4-144）。

四片联检整合诊断模式可以提高形态学方法的诊断效能，比原先分离检查显示出明显的优越性，可以降低各自分散检查的假阳性和假阴性结果或诊断，结合临床和其他检查可以最大限度地达到明确诊断、排除其他可能性的目的。这一模式也是解决造血和淋巴组织疾病临床期诊断简便、实用的一条互补诊断链，随着诊断链的延长，疾病诊断率逐步提高（图4-145）；它是符合时代的形态学常规诊断方法，可以使造血和淋巴组织肿瘤WHO分类得到更好的应用，诸如骨髓涂片诊断骨MPN、MDS-MPN有显著欠缺，骨髓印片检查能提供较可靠的有核细胞评估而有益于诊断，骨髓切片更能提供细胞增殖性、原始细胞增生状态、巨核细胞异常（如核叶异常和结构错位）的证据。

随着诊断链的延长，互补价值叠加使诊断变得明确和容易优化，组合诊断是医学检验在循证医学原则指导下的发展方向，四片联检是符合循证检验诊断原则的优化组合模式。四片联检整合互补诊断模式也是将经典的、传统的方法及实践经验和现代思维结合起来，符合我国国情可行的创新方法，含有现代形态学诊断的内涵。应改变我国多数由病理科作单一骨髓活检而检验科作单一骨髓涂片检查的现状，避免因检查分离而造成的评估力降低。即使基层医院形态学检验中不能进行骨髓切片检查，前三片（血片、骨髓涂片、骨髓印片）联检，也能拓展分析思路，增加诊断信息的依据。对患者而言，同步骨髓印片检查的开展还可以避免许多因骨髓穿刺不成功或其标本不理想的再次穿刺。在临床上，形态学仍是血液病诊断的基础，四片联检进一步提供的简便、快速、更可靠的诊断信息，其重要性不言而喻。

（卢兴国）