第三节　临床期课程模式

在完成了临床前期的学习任务之后，学生进入临床期，在真实的临床环境中学习，着重于知识的运用、综合能力与职业素质的培养。各国临床期学习的安排并非一致，如我国临床期学习一般持续两年至两年半，涵盖见习和实习两个阶段；而在美国，临床见习持续两年，并分为初级见习（junior clerkship）和高级见习（senior clerkship）两个阶段，而实习则在医学院毕业后进行。尽管课程安排有所不同，但渐进性、情境性和整合性的学习规律，以及医学课程的学习特点是基本一致的。由于国际上大部分国家的临床教学安排类似于美国，因此本文仅以美国临床期教学（包括初级见习和高级见习）为例介绍相应的课程模式［10］。

一、初级见习课程模式

初级见习又称核心见习（core clerkship），通常在医学生的3年级，是临床期教学的核心阶段，旨在通过正确的指导、示范和操作，使学生逐渐承担起病患诊疗的责任，培养在评估和治疗常见病患时必备的专业能力，拓展临床技能和团队协作的能力，并在学习过程中理解医师的多重角色。由于此阶段需要通过床边教学、小组讲课等方式进一步学习临床专科知识，并着重课堂知识与经验知识的结合，因此形成了独特的课程模式。目前初级见习课程模式主要有以下三种：

（一）专科模块轮转式见习模式

国际上众多医学院校采用这种见习模式。见习期间，学生在被划分好的不同时段分别进入各个专科学习，参与某个专科的住院、门诊等有关临床工作，教学课程也相应地以当下所诊治的病人及与其病情相关的内容为基础展开。这使得学生有机会充分接触医院环境，专注于各专科住院病人的临床工作，从而获得与住院医师团队合作的机会并积累临床经验。但是，学生因不断转换专科学习而需要面对各种临床环境，包括教师团队、专业术语、不同病人与不同病种等，从而难以较为全面地积累临床实践知识，也难以建立良好的师生关系，影响学习效果。

（二）纵向整合式见习模式

较少数医学院采用这种模式。见习期间，由不同专科的医师组成一个带教小组，学生被编入不同带教小组进行学习。在同一组教员的指导下，学生在多个专科参加病患诊疗、急诊科接诊等工作，学习课程并进行自我反思、做案例日记、学习核心临床技能等。学生们被安排参与出诊工作时，接诊的病人均经过指导老师精心挑选，帮助学生尽可能地接触到各专科最主要的病种。这种模式使学生有机会对一组病人进行持续跟踪，能循序渐进地帮助学生融入一个临床实践群体并发挥作用，同时能更好地进行情境化学习。同时，该模式有利于发展稳定的师生关系并进行更好的沟通。但是，由于主要的教学和监管责任从各专科的医师转移到带教老师身上，带教老师是否获得相应的教学资源、其投入的时间与精力，以及带教能力，对学生的见习学习效果带来较大影响。

（三）混合见习模式

这是一种结合上述两种模式的混合式见习模式。该模式通常是将多种学科融合成一个规模较大的模块，将学生在专科病区的核心学科轮转周期压缩至三到六个月，然后把其余时间融为一个整合的、门急诊和纵向的临床体验期。这类课程通常是以师带徒的形式进行，学生们被指派给带教老师（多为家庭医生）负责，同时也与其他专科医师保持紧密的工作关系。

无论是专科模块轮转式见习模式、纵向整合式见习模式，还是混合见习模式，都会支持学生的临床体验，但是整合见习模式具有教师、病人和学生之间最佳的纵向关系，以及渐进性、指导性学习的最佳机会。

二、高级见习课程模式

高级见习阶段通常在医学院的第四学年，学生有机会通过在医院照顾病患来增加其知识和技能，以及探索自己的专业方向，考虑职业选择，进行科学研究和准备成为一名实习医生，为毕业后的医学教育做更多准备。第四年的大多数课程是选修性质，不同学校要求各异，但医学院都会提供准实习课程（sub-internship），主要内容是病患照顾，医学生在住院医师的直接指导下治疗病人，上级医师进行监管。第四年的其他目标包括提高临床技能、探索职业选择等。

第四年的选修性质给了学生们自主安排课程和探索感兴趣领域的机会。各医学院都会努力尝试各种方式以提高第四学年选修课程的连贯性，同时鼓励学生选修与其所选专科不相同或是可能存在互补关系的领域（类似于辅修专业），这些探索多半指向分子医学、临床和转化医学、公共健康教育、健康与社会、全球卫生科学等领域。有的研究型医学院则鼓励学生专注科研工作，以培养有志于医学研究的临床科学家。

医学课程模式不断优化与发展是医学教育改革与发展的题中要义，必定是持之以恒、不断探索的系统工程。回顾上述的医学课程模式改革，使我们认识到，尽管欧美等发达国家身处国际医学教育前沿并引领各国仿效，但由于各国国情存在差异，因此在学习借鉴的同时，更应该深刻思考、充分论证，结合我国国情完善医学课程模式，只有这样才能培养真正符合我国时代要求且具备竞争力的临床医生。