六、治疗

IBD的治疗目标是：诱导和维持缓解以及黏膜愈合，预防并发症，改善患者生活质量。

（一）UC的内科治疗

UC的治疗方案与病情活动性、严重程度、病变范围和类型有关，且在治疗过程中需根据患者对治疗的反应及药物耐受性进行不断调整。

活动期的治疗药物：

1.轻度UC

（1）氨基水杨酸制剂：

治疗轻度UC的主要药物，包括传统的柳氮磺吡啶（sulfasalazine，SASP）和美沙拉秦（mesalazine）。美沙拉秦和柳氮磺吡啶疗效相似，但前者不良反应更少，更易被患者所接受。此外，美沙拉秦顿服和分次服用等效。

（2）激素：

氨基水杨酸制剂治疗效果欠佳的患者，尤其是病变较广泛者，可改用口服全身作用的激素治疗。

2.中度UC

（1）氨基水杨酸制剂：

同轻度UC。

（2）激素：

足量氨基水杨酸制剂治疗后（一般2～4周）症状控制不佳者，尤其是病变较广泛者，应及时改用激素。需注意达到症状缓解后应逐渐缓慢减药，至彻底停药，快速减量会导致早期复发。

（3）巯嘌呤类药物：

包括硫唑嘌呤（azathioprine）和巯嘌呤（mercaptopurine），适用于激素无效或依赖者。

（4）沙利度胺：

适用于难治性UC治疗。

（5）英夫利西单抗（infliximab，IFX）：

当激素和免疫抑制剂治疗无效时，或激素依赖、不能耐受上述药物治疗时，可考虑IFX治疗。

（6）选择性白细胞吸附疗法：

可降低粒细胞和单核细胞的数量，合并机会性感染者可以考虑应用。

3.重度UC

一般治疗包括维持水和电解质平衡，防止酸碱平衡紊乱；便血多、血红蛋白过低者适当可输红细胞；中毒性巨结肠患者可暂禁食，予胃肠外营养；忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片类制剂、非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID）等，以避免诱发结肠扩张；中毒症状明显者可考虑静脉使用广谱抗菌药物。静脉使用糖皮质激素是首选治疗，使用3天仍无效时应转换治疗方案，即转换药物治疗或直接手术治疗。可供转换的药物有环孢素A、他克莫司和IFX。

此外，对于病变局限在直肠或者直肠乙状结肠的患者，强调局部用药，口服和局部用药结合也可以提高疗效，尤其是对于病变广泛者。

维持期治疗：激素不能作为维持治疗的药物，维持治疗主要使用的药物有氨基水杨酸制剂、巯嘌呤类药物、IFX及肠道益生菌等。

（二）CD的内科治疗

活动期的治疗方案应根据全面评估的结果作出选择。开始使用激素前应认真评估是否合并全身或局部感染，治疗过程中也应该根据患者治疗的反应及耐受情况及时调整。

1.轻度活动期CD

主要治疗原则是尽量控制或减轻症状，减少治疗药物造成的损伤。结肠型、回肠型和回结肠型患者适用氨基水杨酸制剂，如美沙拉秦。病变局限在回肠末端、回盲部和升结肠者，布地奈德的疗效更佳。

2.中度活动期CD

最常用的药物是激素，激素无效或激素依赖时可加用巯嘌呤类药物或甲氨蝶呤。上述激素和免疫抑制剂无效的患者使用生物制剂IFX。无条件使用IFX的患者可采用沙利度胺。

3.重度活动期CD

重度患者病情重、并发症多、手术率和病死率高，应及早积极采取有效的措施处理，并注意确定是否存在并发症，尽早发现并作相应处理。合并感染者予广谱抗菌药物。视病情予输注血和白蛋白。视营养状况和进食情况予以肠外或肠内营养支持。可采用全身作用激素口服或静脉给药，剂量相当于泼尼松0.75～1mg/（kg·d）。激素无效时使用抗TNF-α单抗，也可一开始就应用。激素或传统治疗无效者应考虑手术治疗。

特殊部位CD的治疗：广泛性小肠病变（累计长度>100cm）的活动性CD，可导致严重营养不良、小肠细菌过度生长、多次手术造成短肠综合征等，因此应早期给予积极治疗，如早期应用抗TNF-α单抗和/或免疫抑制剂（硫唑嘌呤、巯嘌呤、甲氨蝶呤）。

具有肛周病变、广泛性病变、食管-胃-十二指肠病变的患者，以及发病年龄小、首次发病就需要激素治疗被认为是CD的高危因素，具有两项以上者应早期积极治疗，诱导缓解的初期就可以采用激素联合免疫抑制剂或者直接予抗TNF-α单抗治疗（单独使用或与硫唑嘌呤联合使用）。

维持治疗主要使用的药物有：①氨基水杨酸制剂：适用于氨基水杨酸制剂诱导缓解后继续作为缓解期的维持治疗；②巯嘌呤类药物或甲氨蝶呤：硫唑嘌呤是激素诱导缓解后用于维持缓解最常用的药物，能有效维持撤离激素的临床缓解或在维持症状缓解下减少激素用量；③抗TNF-α单抗：适用于抗TNF-α单抗诱导缓解后继续作为缓解期的维持治疗。

（三）手术治疗

在内科治疗过程中，大多数CD患者因纤维狭窄所致的肠道梗阻、内-外瘘，并发症如腹腔脓肿、急性穿孔和大出血，以及癌变等均需要进行手术治疗。另外，手术治疗不能治愈疾病，患者有很大概率要多次手术，因此术后应定期进行内镜复查。吸烟、穿透型病变、肛周病变及既往有肠切除史者复发率更高。美沙拉秦、硫唑嘌呤对术后预防复发有一定的作用，相比之下，硫唑嘌呤疗效更佳。若发现内镜下复发，建议转换为生物制剂。内科积极治疗下无效的重度UC，特别是中毒性巨结肠，需进行手术治疗——回肠储袋肛管吻合术（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）。IPAA手术后40个月约50%出现储袋炎，可选择抗生素（如甲硝唑）或美沙拉秦和激素局部治疗。应充分认知手术的适应证，避免贻误手术时机，并熟知术前与术后相应的内科处理，降低围手术期并发症发生率和再次手术率。

（四）肿瘤检测

广泛性UC和CD患者，大肠癌发生率比一般人群增高为5%～10%。建议起病8～10年开始，每1～2年施行1次结肠镜检查，并随机取样进行活体组织检查（简称活检）。如发现低度异型增生，需随访3～6个月；高度异型增生，建议手术切除全结直肠。