1.2　剂量关乎方剂的疗效发挥

中药处方的用量是事关临床疗效的重要问题。一个处方要有好的疗效，不仅需要辨证准确，用药配伍合理，还需要药量合适。仲景用药剂量是根据证候的虚实轻重而定，随着证候的轻重不同，即使是同一味药剂量也因之而有所不同，并且会影响方剂效果。一般来说，实证宜速战速决，用药量宜重宜大；虚证宜缓补慢调，用量宜轻宜小。例如同样是黄芪，在治疗虚劳不足的黄芪建中汤中，黄芪用量为一两半，而在治疗黄汗病的黄芪芍药桂枝苦酒汤中，黄芪用量为五两。在现代化学药量—效关系的研究中，不同的量—效关系，呈现出不同的曲线，如直方双曲线、S形曲线、U形曲线等。从方药角度，剂量变化会对疗效产生量变致平、量变致新、量变致反、量变致毒四种影响。为了进一步探讨经方中每一味药的剂量与疗效之间的关系，兹根据“君臣佐使”的角色分配分两大类讨论：

1.2.1　主药剂量关系主症疗效

徐灵胎2说：“一病必有主方，一方必有主药。”主药的剂量变化，对方剂的功用影响起主导作用。主药剂量变化，使方剂的功效有的递增，有的呈双向性或是多种功能。这些功能无论是单味应用，还是在复方中应用都存在，这种主药剂量所呈现的是决定性的效果。

方剂的配伍有主次，方效有缓峻，用量有轻重。以配伍的主次而论，主药用量多重，辅药用量多轻。如五苓散中主药泽泻的用量为一两六铢，其他药物总和也不过二两十八铢。葛根黄芩黄连汤中主药葛根的用量为半斤，而甘草、黄芩、黄连三味药的用量之和才为半斤。小青龙汤用麻黄三两“翻波逐浪以归江海”；大青龙汤主药麻黄若不用至六两，何以“兴云升天而为淫雨”？3白虎汤中主药石膏若不用到一斤，何以“排挤内蕴之热息息自毛孔达出也”？小柴胡汤主药柴胡非用到八两何以解少阳之热？聂惠民4教授解释此方：“柴胡剂量要大，一般可大于人参一倍以上，而人参的剂量不要超过柴胡，若柴胡少于人参则变为补中益气汤。一般而言，小柴胡汤的柴胡起疏少阳之邪的功能，故对少阳证，尤其是热证，必须重用。”

李杲1云：“君药分两最多，臣药次之，使药又次之。”小建中汤方中芍药重用至六两“为君”，才成建中之方，若芍药仍维持在桂枝汤中只用三两的剂量，势必无法达到治疗“腹中急痛”的效果。又如茵陈蒿汤方中茵陈用六两以退黄；炙甘草汤中生地黄重用至一斤以治“脉结代、心动悸”；麦门冬汤麦冬重用七升以治“火逆上气，咽喉不利”，临床也多次报道，非此剂量，则不能撼此重病。

《伤寒论》中茯苓共用了15方次，最大剂量为茯苓桂枝甘草大枣汤（65条）方中的茯苓用半斤。茯苓“利小便、伐肾邪”（《本草纲目》），用以主导茯苓桂枝甘草大枣汤温心阳、降冲逆、泻豚证的效果，茯苓八两之重，足以利水宁心，以治水邪上逆、欲作奔豚之证；相对来说，若茯苓用6铢之小，则仅能用以理脾，交通上下阴阳，用治寒热错杂、唾脓血泄利的麻黄升麻汤证，茯苓用量之比为32∶1，剂量悬殊，作用迥异。

注重经方中的主药特殊用量，这往往成为能否用好经方的关键。陈慎吾老大夫治一腹胀病人，该患者曾因服用年轻教师开的厚朴生姜半夏甘草人参汤无效，而转请陈老诊治。陈老检查了病人以后，认为证合方准，但药量不适，于是将厚朴由三钱改为六钱，党参、炙甘草由三钱减至一钱。患者服药后，腹胀满迅速消失。刘渡舟教授指出，陈老增厚朴之量，在于消除胀满；减少参、草之量，是恐其助满碍中。所以本方行气散结药的用量不宜太轻，补虚益气的药用量又不宜过大，要七消三补。岳美中先生指出，厚朴生姜半夏甘草人参汤，是治疗虚人腹胀的良方。胀非苦不泄，厚朴味苦性温，通泄脾胃之气分，用作主药。满非辛不散，半夏辛温和胃，生姜辛通滞气，用作辅药。人参鼓舞胃气，主治心下虚痞胀满，佐以甘草滋胃生津。此是仲景制方之要旨。2刘老曾在《伤寒论通俗讲话》3介绍：“某学生治一妇人，病心下痞而嗳气频作，断为痰气上逆，予旋覆代赭汤，服药不见效，因而请我为之诊治。我全面地检查了病人，断定该生判断无误，用药也对，但为何不效？细审其方，发现代赭石用了30g，生姜却只用3片。我对这个学生说，问题就出在这里。因为痰气盘踞中焦成痞，挟肝气上出于胃为嗳气，但方中不能重用生姜以散饮消痞，即不能奏克敌制胜之权；又重用代赭石重以镇逆，使药力直趋而下，不能协旋覆花以理肝气之逆，也就是方药虽对证，但药用剂量不称，所以无效。遂改生姜为15g、代赭石为6g，再服果然见效。”细究仲景原方，代赭石仅用一两，生姜用至五两，原因何在？赭石小剂量的目的是避免伤及胃气，又恰好能镇摄呃逆于中焦，不至于重坠走于下焦。重用生姜是降逆化痰、祛散饮气之痞。推敲机制，注重药量，始能见效，也说明了主药剂量主导方剂效果的道理。

总而言之，经方主药剂量大小能够主导方剂的效果，影响主症疗效。一般来说，增加君药，主症治疗效果在一定程度上明显增强；反之，如果使用剂量没有主次轻重之分，疗效往往不尽如人意。路振平4曾引述刘级三先生的话说：“我曾用五苓散治疗水逆，经用原方不效，反复思索，诊证无误，何以罔效？后来悟及原方中泽泻用量最大，为一两六铢，今泽泻用量少于诸药。后来加大泽泻用量，一剂病减。”

1.2.2　组药剂量影响主治方向

经方主药主导方剂效果，已有多数医家加以阐释。然而方剂的效果，是所有药物协调的结果，并非只受主药的影响。主药剂量影响主症疗效，组药剂量影响主治方向。以有效量来论，药物的特殊成分在体内需要保持有效的血药浓度，所以需要达到一定的有效用量，但是增大中药使用剂量与临床疗效的提高并非简单正相关。药物在一定剂量范围内，随着剂量的增加，疗效会相应提高，但是当剂量超过一定的限度，部分药物不仅疗效不会提高，而且会出现毒性反应，即量变致毒；部分药物疗效反而下降，即量变致反；甚至有的药物产生不同的药效作用，即量变致新。如半夏一两降逆止呕，二两安神催眠；红花小剂量活血，大剂量破血；黄连小剂量健胃助消化，大剂量则清热泻火；大黄小剂量苦味健胃，大剂量通腑泻下；白术小剂量止泻，大剂量通便；甘草小剂量调和诸药，大剂量解毒；附子小剂量补阳，大剂量回阳；等等。

正因为同一药物不同剂量会产生不同的作用，所以组药剂量将直接影响主治方向。为了清晰看出“剂量影响方剂效果”，我们以具体药物做分析。以半夏为例1，经方中使用生半夏共43方，《伤寒论》用生半夏18方，《金匮要略》25方，半夏止呕效果与剂量成正比。例如柴胡桂枝汤证，有微呕，用半夏二合半；小柴胡汤证中，“喜呕”与大柴胡汤汤证中，“呕不止”，皆用半夏半升；小半夏汤方证，“呕家”，用半夏又增为一升；大半夏汤证，“胃反呕吐”者，用半夏更增加到二升。可见由治疗呕症“微呕”“喜呕”“呕不止”“呕家”“胃反呕吐”轻重的不同，半夏剂量从二合半、半升、一升，加至二升，以加强其止呕效果。岳登明2等研究提出，半夏量5～10g时，有“降逆”止呕、消痞散结的效果。用15～30g时，更能“沉潜”心中之阳，有治疗失眠症的效果。可见，剂量不同，主治方向不同，古今互为验证。详见表1-1。

总而言之，在方剂组成确定的情况下，臣、佐等组药剂量比例增大，可能使方剂主治发生变化。经方中的部分方剂，在药味组成上完全一致，仅某些药物的剂量不同，方剂主治却截然不同；同时，在不同的方剂中，同样的药物所用相对剂量不同，药物功效也不同。