第一章　脾胃病病因病机概要

第一节　脾胃的生理

一、脾胃的藏象理论

脾胃在中焦，为后天之本、气血生化之源，五脏六腑、四肢百骸皆赖以所养。脾胃的生理主要表现为：脾主运化，主升清，主统血，主肌肉，主四肢；胃主受纳、腐熟水谷，主通降。脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺；胃为多气多血之腑，有喜润恶燥之特性，既需阳气蒸化，亦需津液濡润，以助腐熟水谷、通降胃气。脾胃互为表里，一纳一化，一升一降，燥湿相济，共同完成水谷的受纳、精微化生及输布、升降、统摄等功能。

脾主运化，指脾气将饮食水谷转化为水谷精微，并将其吸收、转输到全身脏腑的生理功能。一般按其运化的对象分为运化“谷食”与运化“水饮”。运化谷食，指脾气将谷食化为谷精，并将其吸收、转输到全身脏腑的生理功能。谷食入胃，经胃腐熟后，变为食糜，下传于小肠以进一步消化。谷食的消化虽在胃和小肠中进行，但必须经脾气的推动、激发作用，才能完成。小肠中的食糜，在脾气作用下经进一步消化后，分为清、浊两部分。其精微部分（即清的部分），在脾气作用下由小肠吸收，再经脾气的转输作用输送到全身，分别化为精、气、血、津液，内养五脏六腑，外养四肢百骸、筋肉皮毛。脾气转输精微的途径与方式有二：一是上输心肺，化生气血，通过心肺布散全身；二是向四周布散到其他脏腑，即《素问·玉机真藏论》中所说“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，《素问·厥论》中所说“脾主为胃行其津液者也”。脾气的运化功能强健，称为“脾气健运”，指脾能为化生精、气、血等提供充足的原料，脏腑、经络、四肢百骸以及筋肉皮毛等组织就能得到充足的营养而发挥正常的生理功能。脾气的运化功能减退，称为“脾失健运”，则可影响谷食的消化和精微的吸收，而出现腹胀、便溏、食欲不振，乃至倦怠、消瘦等精气血生化不足的病变。运化水饮，指脾气将水饮化为水精，即津液，并将其吸收、转输到全身脏腑的生理功能。水饮的消化吸收亦在胃、小肠和大肠中进行，但又必须经脾气的推动、激发作用才能完成。脾气转输津液的途径及方式有四：一是上输于肺，通过肺气宣降输布全身；二是向四周布散，“以灌四傍”，发挥其滋养濡润脏腑的作用；三是将胃、小肠、大肠中的部分水液经过三焦下输膀胱，成为尿液生成之源；四是居中枢转津液，使全身津液随脾胃之气的升降而上腾下达，肺之上源之水下降，膀胱水府之津液上升。脾气健运，津液化生充足，输布正常，脏腑形体官窍得养。脾失健运，或为津液生成不足而见津亏之证，或为津液输布障碍而见水湿痰饮等病理产物，甚至导致水肿。《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”临床治疗此类病证，一般采用健脾化痰、健脾燥湿利健脾利水之法。

胃主受纳水谷，指胃气具有接受和容纳饮食水谷的功能。饮食入口，在胃气通降作用下，由胃接受并容纳于其中，故胃有“太仓”“水谷之海”之称。由于机体精、气、血、津液的化生都依赖于饮食水谷，故胃又有“水谷气血之海”之称。胃主受纳，既是胃主腐熟功能的基础，又是饮食物消化吸收的基础。因此，胃主受纳功能的强弱，可从食欲和饮食多少反映出来；胃主腐熟水谷，指胃气将饮食物初步消化，并形成食糜的功能。容纳于胃的饮食物，经胃气磨化和腐熟作用后，精微物质被吸收，并由脾气转输至全身；而食糜则下传于小肠进一步消化。胃气的受纳、腐熟水谷功能，必须与脾气运化相互配合，唯有纳运协调，才能将水谷化为精微，进而化生精气血津液，供养全身。

脾胃的病理主要表现为运化、受纳、升降、统摄等功能的异常。若脾胃运化水谷精微的功能减退，则消化吸收功能失常，出现泄泻、腹胀等病症；运化水湿功能下降，则可产生湿、痰、饮等病理产物，发生痰饮、泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，可致食欲不振，并影响中气之运行，以致发生胃痛、胃痞及便秘等病证；若胃失和降、胃气上逆，则可出现嗳气、恶心、呕吐、呃逆等病症。

脾胃水谷纳化亦受助于肝、肺、心、肾四脏：肝主疏泄，促进脾胃运化，胃主受纳，有赖肝之疏泄而不致呕吐、嗳腐吞酸。脾主运化，有赖胆汁助运。肺朝百脉，主气主治节，肺气宣发，外主皮毛，肺气肃降，通调水道。水谷精微输脾归心，经肺朝百脉而主治节，或化生宗气，贯心脉而行呼吸；或化为卫气，经肺宣发，外主皮毛；或行气于腑，腑精神明；或流行于四脏，气归于权衡。《灵枢·决气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉。”其清而浊者，由肺气肃降，通调水道，或由汗出，或下输膀胱，由溺而出。心主血脉，血脉有输送营养与排泄废物的功能。水谷精微输脾归心，经肺宣发肃降，而成气化之功。肾藏精，寓命火，养后天。《医贯》云：“中焦无形之气，所以蒸腐水谷，升降出入，乃先天之气，又为脾胃之主，后天脾土，非得先天之气不行。”

《素问·太阴阳明论》曰：“阳道实，阴道虚。”既言脾病多虚，胃病多实，又揭示了脏与腑在生理、病理、病证方面的规律，指出足太阴脾经和足阳明胃经虽相为表里，但由于两者经脉循行部位不同，又有阴阳之分，故脾病与胃病在性质上存在此虚彼实的不同。脾为脏，藏精气，精气对生命而言是重要精微物质，不能妄泻，但病易耗伤精气而致“虚”；胃为腑，主传化物而不藏，但病易产生积滞而致“实”。《素问·太阴阳明论》曰：“太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者何也？岐伯对曰：阴阳异位，更虚更实，更逆更从。”

《素问·五脏别论》曰：“水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚。”这是饮食入口后在肠胃里面经过消化、吸收、传送的过程。

《张氏医通·杂门》：“然胃之土，体阳而用阴，脾之土，体阴而用阳。”脾胃阴阳异性，体用不同，故其生理功能不同。

《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》：“夫脾者，阴土也，至阴之气，主静而不动；胃者，阳土也，主动而不息。”

《外经微言》：“少师问曰：脾胃皆土也，有所分乎？岐伯曰：脾，阴土也；胃，阳土也。”明确提出脾胃为土，宜分阴阳。盖脾为脏属阴，胃为腑属阳。

《临证指南医案·脾胃》：“盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。”

二、脾与胃的联系与区别

脾与胃的关系主要体现在水谷纳运相得、气机升降相因、阴阳燥湿相济三个方面。从脾胃生理功能看，胃为“水谷之海”，脾之所以能运化水谷精微，皆在于胃对食物的受纳腐熟，这也是气血生化初始的环节。从脾胃生理特性看，初步腐熟的水谷及糟粕进一步下传至小肠及大肠，有赖于胃气的通降。而脾主升清，将胃腐熟的水谷精微运送至肺，通过肺的宣发与肃降，上行头脑，下达膀胱，外至皮毛。正如《诸病源候论·脾胃诸病候》中云“脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食”，说明脾胃两者水谷纳运相得。脾胃居中，脾气主升而胃气主降，相反相成。脾气升则肾气、肝气皆升，胃气降则心气、肺气皆降，故为脏腑气机上下升降的枢纽。《素问·阴阳应象大论》中云：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀。”从侧面说明了脾胃气机升降是相辅相成的。脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥，脾胃五行同属土，而脾属太阴湿土，胃属阳明燥土，两者燥湿相济，故《临证指南医案》说：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。”

脾胃的区别则主要有以下四个方面：

1.升降运纳有别

脾主运化，胃主纳食，脾宜升则健，胃宜降则和。阳土为病，浊阴不降；阴土为病，清阳不升。运指转运输送，化指消化吸收，脾主运化，是指脾具有把水谷化为精微，并将精微物质转输至全身的生理功能。脾的运化功能包括运化五谷与运化水液两方面。胃主腐熟与脾主运化不同。胃主腐熟指食物在胃内经过胃阴胃阳的作用进行初步的物理性与化学性消化，形成食糜，如釜中煮粥。脾主运化包括运与化两重含义，化又含传化与变化之意。运化即指食物在小肠内经过脾阳的磨运与脾阴的化物，进行彻底的物理性与化学性消化，形成水谷精微与食物糟粕。其中，水谷精微吸收入血，输肺归心，食物糟粕传化下行。故腐熟不利者，多见嗳腐酸臭，呕吐，吐出物多为食物或食糜，纵有泻下，亦为完谷不化。运化不利者，多泻下黏稠稀便脂滴，或臭如败卵而无完谷，纵有呕吐，亦为呕吐黏稠如糊，而并非完谷。

2.润燥喜恶不同

阳明燥土，喜润而恶燥，润则受纳通降，燥则关格不入。太阴湿土，喜燥而恶湿，燥则运化升清，润则腹满自利。太阴阳明有表里中见之联系。《素问·六微旨大论》曰：“阳明之上，燥气治之，中见太阴……太阴之上，湿气治之，中见阳明。”《素问·至真要大论》曰：“少阳太阴从本……阳明厥阴不从标本从乎中也。”阳明本燥而标阳，中见太阴湿化，从太阴中见之化。盖阳明喜润而恶燥，必赖中气太阴湿化，故阳明燥土得阴自安。若中见不及，燥则从本而为阳明腑实证，热则从标而为阳明经热证。若中气太过，阳明亦可见湿证，张隐庵说：“如胃中虚冷，水谷不利，食谷欲呕，脉迟恶寒，此阳明感中见阴湿之化也。”太阴本湿而标阴，中见阳明燥化，故太阴湿土得阳则运。因其标本同气，故从本以概其标。太阴从本则为寒证、湿证而见呕、利、腹痛，实亦为中气阳明燥化不及。

3.寒热虚实不同

阳土为病，多实多热；阴土为病，多虚多寒。故曰实则阳明，阳道实也；虚则太阴，阴道虚也。其原因有二：一为阳土所生在君火（《外经微言》），其火易动而生实热，故胃火宜弱不宜强；阴土所生在相火，其火易衰而生虚寒，故脾阳宜强不宜弱。故《伤寒论》云：“阳明之为病，胃家实是也。”“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”又立泻心汤，治胃火心下痞，泻心者，泻心中君火也。二为阳土主外上，阴土主内下。张介宾曰：“外邪多有余，故阳道实，内伤多不足，故阴道虚。”有余者多热，不足者多寒，是故胃火恒多有余，脾阳每有不足。

4.气血多少不同

《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，血气之男女也。”《素问·血气形志》曰：“阳明常多气多血……太阴常多气少血。”胃为多气多血之腑，故阳土之病，日久由气入血而多胃脘定时而痛、痛引及背，或呕血、便血，或血瘀癥瘕，舌紫暗，脉涩。故胃溃疡、溃疡性结肠炎、消化道出血、消化道肿瘤等病多发生于阳明阳土。阴土之病，日久生化乏源而唇甲苍白、面色无华、心悸失眠、舌淡、脉细弱。

《温病条辨·中焦篇》：“湿之入中焦……有伤脾阳，有伤脾阴，有伤胃阳，有伤胃阴……彼此混淆，治不中窾，遗患无穷，临证细推，不可泛论。”

三、脾胃与其他脏腑之间的联系

（一）火不暖土，虚寒内生

心与脾胃之间，心火对脾胃的温煦作用可以促进脾胃的腐熟和运化功能的正常发挥，若心气不足、心阳不振则温运失司，可致脾胃健运失常而形成虚寒内生、痰饮中留之证，症见心悸怔忡、胸脘憋闷、畏寒肢冷、面色白；若心气不足则血运无力，亦可致脾胃经脉瘀滞不畅而形成气虚血瘀之证，症见胃脘疼痛、神疲、形寒、面色淡白、舌淡胖苔白润，或舌紫暗，舌下络脉迂曲扩张，脉细弦或涩。另外，若思虑过度，不仅暗耗心血，且由于思则气结而影响脾的运化功能而见食欲减退甚则厌食等；反之，若脾虚则心血化源不足，或脾不统血而致血液妄行，均导致血虚而心无所主，以上两种情况均可致心脾气血两虚证的发生；当然临床亦可见心火亢盛，热传于脾而致心脾积热证或心肝热盛传脾等。

（二）肺脾疾病，母子相传

在肺、脾胃病变关系方面笔者注重的是病变的母子相传。五行中脾肺为母子关系，发生病变时，易母子相传，或母病及子，或子病犯母，脾肺病变之母子相传主要表现在气的生成、水液代谢及气机调畅方面。李东垣在《脾胃论·肺之脾胃虚论》中指出的“脾胃虚则肺最受病”即言脾胃内伤，其中最受其累的是肺。正如若脾胃虚弱，气之生成乏源，土不生金，母病及子，每致肺气虚弱；或脾失健运、水湿潴留、聚为痰饮，上贮肺窍，可致肺失宣发肃降，出现咳喘痰鸣等症。反之，肺病亦往往伤及脾胃，即子病犯母。肺主一身之气，气的生成与肺脾两者相关，若肺气虚弱或气之生成不足，则致脾气亦虚或肺脾气虚；同理，若肺金不足亦可累及胃致胃阴亦亏，而见肺胃阴虚；若肺调节气机和水道的功能失调，可影响脾气的升清及胃肠的降浊，从而出现肺脾气陷、肺及胃肠气滞等证。

（三）肝失疏泄，木郁克土

脾胃纳化功能正常的前提是其气机的升降协调，而肝之疏泄是调节脾胃气机升降之关键，故肝失疏泄是脾胃病的重要病理机制之一。《素问·生气通天论》中有“岁木太过，风气流行，脾土受邪”之说，汉代张仲景《金匮要略》也有“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”的著名论述。临床所见，若肝气郁结，肝失疏泄，横逆犯脾，导致脾失健运、胃失和降，症见两胁胀痛、不思饮食、腹胀、便溏、嗳气频频、并随情志变化而增减等，称之为“木郁克土”，临床具体又可分为肝郁脾虚和肝胃不和。明代张介宾在《景岳全书》中对“木郁克土”的论述较详尽，他说：“怒气伤肝，则肝木之气必侵脾土，而胃气受伤，致妨饮食。”若脾胃失和，水湿内停，湿困脾阳，或湿郁化热，熏蒸肝胆，导致肝失疏泄、胆热液泄而见纳呆、便溏、脘腹痞闷、呕恶甚至黄疸等症，称之为“土壅木郁”；再者，肝失疏泄，郁而化火，可见肝胃郁热，若灼伤胃阴、耗伤脾气，又可致脾胃之气阴亏损、运化无力，临床可见饮食减少、经常便秘、口舌生疮、食后脘闷、腹胀矢气、乏力困倦、轻度浮肿、大便溏，舌体淡胖、舌苔白腻等；肝郁日久，气滞而血瘀，也是胃络瘀血留滞、中焦气机不畅之因；另外，外寒侵袭肝脉致寒滞肝脉时也多涉及脾胃而见头痛、呕吐等。

（四）肾虚内寒，反侮脾土

肾为先天之本，脾为后天之本，先后天之互资互化失调在人体疾病发生方面有重要意义，肾阳对脾胃之温煦作用和肾阴对脾胃之濡润作用同等重要，若肾精、肾气亏乏，对脾胃的温煦和濡润功能下降，则致脾肾气虚，或胃阴不足；甚则肾阳不足，不能温煦脾阳，肾水反侮脾土而致脾肾之阳皆虚，则脾胃运化功能不足，见脘腹冷痛、喜温喜按、畏寒肢冷、下利清谷或五更泄泻、腰膝酸痛、水肿等；或肾阴不足，日久阴虚而热生，加重脾胃之阴的亏损，导致虚火上炎而出现便秘、口疮等久久不愈。肾主水液，肾中阳气之蒸腾气化助脾运化水液，若肾阳虚，则脾运水液失职，使水液在脏腑或肌肤潴留则出现肿胀。

脾胃为病，可影响其他脏腑；他脏异常，亦可影响脾胃功能。脾胃与肝肾关系尤为密切。脾为后天之本，肾为先天之本，相互为用。若脾虚运化不足，五脏之精少而肾失所养，肾阳虚衰则脾失温煦，运化失职，可致泄泻、水肿等病症。肝木疏土，助其运化之功；脾土营木，利其疏泄之用。若肝郁气滞，乘侮脾胃，则脾胃不健，可致胃痛、腹痛等病症。因此，胃痛（吐酸、嘈杂）、胃痞、呕吐、噎膈（反胃）、呃逆、腹痛、泄泻、痢疾、便秘等病症虽归属于脾胃，亦与肝肾等其他脏腑相关。