第四节 营养相关代谢变化

一、葡萄糖代谢的适应性调节

妊娠期葡萄糖代谢的适应性调节使葡萄糖分流至胚胎，从而促进胎儿发育，同时保证母体充足的营养。妊娠期分泌胰岛素的胰岛β细胞增殖，导致孕早期胰岛素分泌增加及胰岛素敏感性提高，继而引发进行性胰岛素抵抗。因而妊娠是一种致糖尿病状态。

母体胰岛素抵抗始于孕中期，并在孕晚期达到峰值，为人胎盘催乳素、生长激素、孕酮、皮质醇和催乳激素等一系列致糖尿病激素分泌增加所致。这些激素干扰胰岛素受体的信号转导，导致周围组织如脂肪细胞和骨骼肌的胰岛素敏感性降低。如果胰岛素抵抗突然下降，胎盘激素促使胰岛素敏感性改变。

孕妇的空腹和餐后胰岛素水平都升高。但以下原因可导致空腹血糖水平降低：组织的糖原储存增加；外周葡萄糖的利用增加；肝脏生成葡萄糖减少及胎儿对葡萄糖摄取。

妊娠引起的胰岛素抵抗和相对的低血糖，促进脂肪分解，使母体优先利用脂肪提供热能，为胎儿保留可利用的葡萄糖和氨基酸，并最大限度地减少蛋白质的分解代谢。胎盘可从母体转运葡萄糖、氨基酸和酮体至胎儿，但大分子的脂质无法透过。因而若母体胰腺的内分泌功能受损，则无法克服与妊娠相关的胰岛素抵抗，引发妊娠糖尿病。

二、脂代谢的适应性调节

孕妇血清总胆固醇和甘油三酯水平升高，甘油三酯水平升高系肝脏合成增加及脂蛋白脂酶活性降低，从而脂肪组织分解代谢降低所致。孕期低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）水平也会升高，至足月上升50%，高密度脂蛋白水平在妊娠上半段增加，而在孕晚期下降，但浓度比非妊娠水平高15%。

脂质代谢的改变为适应胎儿发育的需要，甘油三酯水平的升高可满足母体的能量需求，LDL-C的升高有利于胎盘类固醇生成。

三、蛋白质代谢

妊娠期处于正氮平衡状态，母体对蛋白质的需要量增加，蛋白质的分解代谢降低。妊娠晚期母体及胎儿共储备蛋白质约1 000g，其中500g供给胎儿及胎盘生长需要，其余500g作为母体子宫、乳腺增生、肥大及母体血容量扩充的需要。氨基酸可通过胎盘主动转运，以满足胎儿发育的需要。

四、钙代谢

胎儿平均获得约30g的钙才能维持其生理过程，获得的钙大部分在孕晚期从母体转移至胎儿，该阶段母亲对膳食钙的吸收增加。妊娠期血容量增加，血液稀释引起血清白蛋白水平降低，从而导致钙-白蛋白结合率降低，因而孕期血清总钙浓度降低。然而作为孕期生理适应性的最重要部分，孕妇的血清离子钙水平保持不变。因此，孕期母体血清钙水平恒定，通过增加肠道钙吸收，一般从妊娠12周起增加吸收率一倍，以满足胎儿的营养需要。但胎儿需求钙的峰值仅在孕晚期，早期钙吸收增加促使孕妇骨骼提前存储钙，为孕晚期胎儿的利用做准备。

孕期血清25-羟基维生素D浓度增加，并进一步代谢为1，25-二羟基维生素D，1，25-二羟基维生素D的增加直接促使肠道钙吸收增强。

孕12周开始，膳食钙吸收增强促使尿液中钙排泄的增加，有学者研究禁食者尿钙值偏低或正常，推测尿钙过多来自钙吸收增加，从而认为妊娠是肾结石的危险因素。

（张玉梅）