第一节 激素变化

一、妊娠期的激素调节改变

在正常月经周期的黄体期，黄体（corpus luteum，CL）通过黄体激素（luteinizing hormone，LH）维持分泌黄体酮和雌激素12～14 天。受精后胚泡在排卵后约6天，即最后一次月经开始后约3周左右植入子宫。滋养细胞促性腺激素释放激素，受激活素和抑制素调节，刺激合体滋养层分泌人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG），hCG与黄体的黄体激素受体结合，将黄体分泌激素时间延长至妊娠的第7～9周。黄体分泌孕酮、17α-羟基孕酮、雌激素、松弛素和抑制素，孕期黄体分泌激素能力持续增加至孕后约7周，至胎盘可以分泌孕酮和雌激素后降低。胚泡植入前即可检测到hCG，提示怀孕。排卵后约7 天可在血液中检测到β-hCG，并迅速增加，大约每31小时浓度增加一倍，孕妇血清β-hCG浓度8周左右达到峰值，8～12周仅有小幅度增加，基本稳定，然后缓慢下降直到妊娠足月。母体、胎儿或胎盘组织中缺乏各种酶，因此需要复杂的相互作用来产生各种激素；胎儿肾上腺缺乏3β-羟基类固醇脱氢酶，不能合成孕激素（皮质类固醇和盐皮质激素的前体）或17-羟基孕烯酮（雄激素和雌激素的前体），须由胎盘提供孕酮和孕烯醇酮。母体胆固醇为胎盘合成孕激素提供底物，胎盘合成逐渐替代母体合成，因而孕8～32周17-羟孕酮浓度逐渐下降，但孕32周开始，胎儿肾上腺合成17-羟孕酮和17-羟孕烯醇酮增加。

为促进胎盘雌激素分泌，胎儿应有足够的肾上腺功能，胎盘缺乏将孕酮转化为雄激素和雌激素所需的活性17-羟化酶和17，20-碳链裂解酶。胎盘依赖于胎儿肾上腺产生硫酸化前体脱氢表雄酮硫酸盐（dehydroepiandrosterone sulfate，DHEAS），胎盘硫酸酯酶将DHEAS转化为游离的脱氢表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA），进而被代谢为雄烯二酮和睾丸激素及芳香化以形成雌酮和雌二醇，缺乏16-羟化酶活性的胎盘不能将雌二醇转化为雌三醇。胎儿肾上腺的DHEAS在胎儿肝脏中被羟基化为16α-羟基脱氢表雄酮硫酸盐，然后胎盘才能代谢产生雌三醇。

妊娠期的代谢改变都与雌激素、孕激素或其他胎盘激素有关。雌激素通过诱导血管紧张素原和前列腺素的合成，使血液流向子宫和胎盘。前列腺素等合成增加促使循环血浆量升高。雌激素刺激母体子宫、阴道、子宫颈和乳腺的生长，促使胚胎分化。尽管母体血液循环内雌二醇含量高，但胎儿垂体促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，FSH）的分泌并未受到抑制。

妊娠期妇女的血浆孕酮水平会升高，孕酮维持早期胚胎生长，并增强胎儿的免疫学接受性。据报道，孕酮刺激生热，促进骨形成与吸收的耦合，并刺激呼吸中枢，产生相对的呼吸性碱中毒；孕酮还影响胰岛素分泌和活性，及拮抗醛固酮的盐和水潴留；孕酮另一个重要的血管动力学作用是增强松弛素的活性，减少平滑肌收缩，从而降低子宫收缩力并促进血管舒张；孕酮对胃肠道和肾脏的类似作用较弱，导致胃食管反流、便秘、胃排空延迟、胆囊扩张和肾积水。

雌激素和孕酮与强大的盐皮质激素脱氧皮质酮的相互作用促进血浆容量的显著增加，但血压却未随之相应的大幅增加。

二、不同孕期激素对母体及胎儿新陈代谢的调节作用

妊娠期激素调节母体新陈代谢以适应不断变化的营养和能量需求。多种激素相互作用刺激孕早期母体糖原和脂肪组织的积累，皮质醇水平升高，引起胰岛素抵抗；催乳素和人绒毛膜促生长素能刺激胰岛β细胞增生并增加胰岛素分泌，引起胰岛素水平增加，对葡萄糖的外周组织利用及糖原合成使妊娠早期空腹血浆葡萄糖水平比非孕状态减少20%～30%。

孕中期随着胎儿的生长，需要提供稳定的葡萄糖、氨基酸和游离脂肪酸，并从胎儿胎盘单位排出有毒代谢废物，为维持母体及胚胎循环，母体血浆容量进一步扩大；迅速增长的胎儿胎盘单位促进雌激素的合成，也进一步刺激血浆容量增加。母体新陈代谢从孕早期的合成代谢发展为以葡萄糖耐量降低和血浆葡萄糖升高为特征的状态，由于母体胰岛素不能穿过胎盘，胎儿摄取的葡萄糖依赖于母体葡萄糖供应。

孕晚期需要母体提供大量的营养素给胎儿，胎儿的大脑同样需要稳定的葡萄糖供应。孕28～40周之间，胎儿体重增加350%，且身体成分发生变化。足月儿体内脂肪的百分比从不足1%增加至约12%，体内水分百分比下降。孕晚期胎儿的酶系统已成熟，胎儿体内总矿物质含量的2/3在此阶段获取。同时也更需要排出热量和代谢废物，因此母体血液流向皮肤和肾脏的流量增加。

随着孕期的延长，类固醇和前列腺素等激素相互作用以适应血容量及心输出量的大幅度增加，而血压并无大幅度增加。妊娠中期舒张压降低，在足月时会再次升高，正常妊娠母体收缩压变化很小。高水平的雌激素刺激肝脏蛋白合成并改变胆固醇代谢。妊娠期母体血液和血浆体积增加，循环红细胞和血浆蛋白质量增加，对肾功能、肝功能和心血管系统产生影响。