四、中医药治疗周围血管疾病的优势和特色

（一）免疫性血管疾病

1.免疫性血管疾病的现代医学治疗现状

免疫性血管炎是由外来物质作为抗原或某些自身抗原进入人体后引起病态的免疫反应，形成免疫复合物，并沉积于血管，导致以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组异质性疾病。2012年Chapel Hill会议将血管炎分为大血管炎、中血管炎、小血管炎、变异性血管炎、单器官性血管炎、与系统性疾病相关的血管炎、与可能病因相关的血管炎等7类，包括数十种疾病。免疫性血管炎发病机制复杂，临床表现变化多端，反复发作，缠绵难愈，给患者带来极大的身心负担。

目前免疫性血管炎常用的西医治疗方法为非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂等联合用药，长期使用会产生各种副作用，患者依从性差，停药会出现病情反复，远期疗效不尽如人意。而生物制剂、免疫球蛋白、血浆置换与免疫吸附等治疗方式虽然可使疾病缓解，但远期效果及安全性有待进一步研究，且价格昂贵，一般患者难以承受。

对血栓闭塞性脉管炎患者实施血管腔内治疗，术后易出现病变血管即刻弹性回缩、血栓、狭窄残留及限制性夹层等问题，可能会增加支架内狭窄的发生率。

例如多发性大动脉炎的发病机制至今仍未明确，现有几种类型的治疗药物也仅能降低炎症反应、稳定病情，从而延缓疾病进展，并不能彻底根治。手术治疗往往也只是对症靶向治疗，手术对象主要是那些造成明显缺血症状的狭窄动脉。因此，手术虽有效，但只是局部治疗，并不能延缓其他部位的动脉炎进展，无法根除多发性大动脉炎的病因。虽然血管旁路手术及置换术的效果比较确切，但开放性大手术的风险高，对患者的创伤也比较大。

2.免疫性血管疾病中医药治疗优势和特色

免疫性血管炎在中医文献中无相应病名，但中医学对本病的认识早有记载。根据其症状可归属于中医学“脉痹”“血痹”“五脏痹”“脱疽”“狐惑”“瓜藤缠”“梅核火丹”“湿毒流注”等范畴。但大多医家认为本病与湿、热、瘀、痰、虚等密切相关。我们认为，免疫性血管炎属中医学“络病”范畴，热毒伤络是关键病因。毒邪可从外直接侵袭人体，或夹时邪侵入，或与体内湿、痰、瘀等病理性产物相兼为患。各种毒邪导致变态反应，产生炎症因子，造成血管损伤是络病形成的病理基础，络脉受邪且殃及四肢百骸。

中医药可以双向调节人体功能，纠正机体失衡状态。中医辨证论治，随证加减，具有个体化治疗的独特优势。

（二）慢性动脉闭塞性疾病

慢性动脉闭塞性疾病是近年来发病率不断增高的疾病之一，也是目前肢体慢性缺血性疾病中较常见的疾病，其病变多发生于下肢的中、小动脉。同血栓闭塞性脉管炎不同的是，本病没有明显的静脉病变，动脉硬化性斑块造成的动脉狭窄比血栓闭塞性脉管炎多见，侧支循环的开放较多，病情进展也较慢，早期治疗效果明显优于血栓闭塞性脉管炎。一般认为，动脉缺血性疾病需要终身用药，给患者的生活带来极大不便。

现代医学认为非手术治疗不是慢性动脉闭塞性疾病患者的首选治疗方法，但由于动脉流出道差及手术耐受力低等无法进行手术治疗（血运重建或截肢手术）时，非手术治疗则成为不得已的选择，包括药物和伤口护理等。常用药物包括扩血管药物（如类前列腺素）、抗血小板药物（如氯吡格雷、西洛他唑）和他汀类药物等。近年来，开始尝试应用基因治疗和干细胞移植，其主要目的是促进肢体远端侧支血管的再生，但这些治疗方法的安全性和有效性尚待进一步明确。

对病变动脉远端流出道良好、无严重心脑血管并发症，且手术耐受力良好的慢性动脉闭塞性疾病患者，可选择血运重建手术（手术旁路或腔内治疗），但首选手术旁路还是腔内治疗目前尚存在争议。腔内治疗虽然具有相对较高的技术失败率和术后12个月的二次干预率，但并不影响患者接受再次腔内治疗或转行手术旁路。有研究显示，手术旁路的截肢率和死亡率低于腔内治疗，但行膝下人工血管旁路则预后较差。虽然腔内治疗技术的发展使越来越多的慢性动脉闭塞性疾病患者从中受益，但旁路手术仍是治疗本病的“金标准”，自体静脉旁路转流的中、远期通畅率仍高于腔内治疗。内膜下血管成形术可治疗长段的动脉闭塞，但重建通道的中、远期通畅率尚不够理想。虽然内膜下血管成形术后支架的使用能有效降低因血管弹性回缩和内膜夹层形成所致的早期动脉闭塞，但支架相关并发症如支架断裂、内膜增生等问题仍有待进一步解决。

从治疗角度来看，除手术的血管搭桥、转流、腔内的取栓、支架、球囊扩张等方法外，恢复血运最主要的方法是侧支循环的建立，而如何建立稳定的侧支循环，使肢体的缺血状态不再复发，从而保证远期疗效，是临床最主要的目的。从基础研究角度来看，动脉硬化的病理生理过程存在动脉硬化性斑块消退期，所以从理论上讲，动脉硬化性闭塞的血管应该存在复通机会，我们观察部分患者，发现治疗前后，腘动脉、胫后动脉有从搏动消失到搏动恢复的病例。

中医认为，本病总属虚实错杂、本虚标实。故其辨证，首当明辨虚实、标本主次。初期多以邪实为主，当辨寒凝、血瘀、瘀热、热毒之不同；后期则转为虚实夹杂，须辨阴虚有热、气血亏虚之异。其次重视局部的望诊和切诊，以助辨别寒、热、虚、实，区分气血是否闭阻。再根据患者的不同状况，分别应用我们自制的康脉注射液、康脉Ⅰ~Ⅲ号胶囊、中药药膜等治疗，疗效显著。

1.慢性动脉闭塞性疾病的病理过程

（1）首先是各种原因造成的动脉狭窄或闭塞，必然会引起供血不足，并造成供血区域内的功能障碍，甚至局部组织的缺血、坏死。其程度则取决于血管闭塞的程度和侧支循环建立的情况。对慢性动脉闭塞的病变，在血管闭塞的同时，侧支循环的建立也在同时形成。这样一个病理生理过程，就决定了局部血运慢性不足的演变过程。在此情况下，由于病情进展或者其他诱因的发生，则将产生病情加重的后果，而此时则将产生微循环障碍，从而发生组织坏死。

（2）造成动脉闭塞的原因则因病因不同而各异，如血栓闭塞性脉管炎是血管内膜、肌层至全层的病理性改变，加之管腔内血栓形成而逐渐闭塞；动脉硬化性闭塞症则是在动脉硬化的病变基础上加之血栓形成，而功能性血管疾病则是因动脉的反复痉挛造成内膜损伤，逐渐产生血栓而导致管腔闭塞。总之，慢性闭塞性动脉病变的共同规律：一是血栓形成，二是侧支循环的建立。其他则可有动脉的功能性病变、动脉内膜的病变、动脉壁的病变，以及营养动脉本身的血管和神经的病变。

2.慢性动脉闭塞性疾病治疗的见解

（1）基于以上病理过程，慢性动脉闭塞性疾病的治疗，除病因治疗外，为了更好地改善供血情况，主要应从两方面着手。一是促进侧支循环的建立，二是避免血栓的形成。尤其是动脉闭塞晚期，已经闭塞或狭窄的血管，再通的可能性很小，故改善或促进侧支循环是重要的途径。并且，此时肢体远端微血管的血栓亦开始形成，更增加了组织的缺血、缺氧程度。

（2）关于血管闭塞性疾病的治疗：抗凝、祛聚、溶栓是针对血管内流动的血液而言的方法，而对于改善血管本身的病变情况，则主要包括以下3种方法：①针对病因的治疗；②改善血管内皮细胞功能的治疗；③扩张血管。

（3）溶栓治疗：在病变的急性期应及时应用溶栓药物（静脉给药、动脉给药或导管介入给药），可有效溶解血栓，解决血栓栓塞问题；在病变的慢性期亦要应用溶栓药物进行冲击治疗，此种方法在临床上取得了良好疗效。在临床应用中，应监测血浆纤维蛋白原含量，不管治疗前指标如何，治疗中的血浆纤维蛋白原含量应保持在正常值或其1/2以下，李令根教授认为只有这样，才能使血液处于稀释状态，达到治疗目的。由于患者的个体差异性，用药后纤维蛋白原的下降速度和回升速度均不同，所以在整个住院治疗过程中需定期监测凝血，只要符合标准，并且没有禁忌证，无论是哪一期患者，溶栓皆可贯穿整个治疗过程。

（4）促进侧支循环建立：侧支循环的建立是机体对抗组织供血不足的本能。从解剖学角度来看，组织间的微血管及网状血管是侧支循环建立的基础。从临床角度来说，如何使这些微血管的功能增强，使其供血网络更加系统化，从而更好地改善局部血运情况，是我们医务人员努力的方向。基于这样一个病理生理基础，就可以更好地解释为什么血栓形成后局部血运不足，当侧支循环建立后局部血运恢复。这也为我们临床强调巩固治疗作用提供了依据。

（5）“动静脉同治”理念：我们通过总结多年的临床经验发现，在手术和药物等改善动脉缺血的治疗过程中，患肢可能出现疼痛加重、肿胀等表现。由此，我们提出“动静脉同治”的理念构想。

（6）“动脉静”理念：我们在四肢血管疾病的临床实践中提出“静脉动”“动脉静”的预防及治疗原则。“动脉静”即动脉求“静”，指的是下肢动脉闭塞性疾病的发病及治疗过程中，由于动脉闭塞造成局部供血不足，过度运动则会导致局部组织的耗氧量增加，加重组织缺血。因此，动脉缺血性疾病的治疗需要静养，不宜勉强、过度行走。

（7）活血化瘀思想：我们在治疗周围血管疾病时，总结了以“瘀”为主的病因病机理论，无论是感受外邪，还是脏腑功能失调，均可导致血流不畅、经脉不通，而发为本病。因此，李令根教授总结出活血化瘀十二法，以疏通经脉、濡养肢体。

（8）利湿化痰思想：我们在多年的临床实践中发现，在应用中医药治疗周围血管疾病的过程中，虽然较多的病症属于“血瘀”范畴，应用活血化瘀疗法也可以收到较好的效果，但是有一部分病因不明的难治性疾病并不都明显表现为血瘀证候，而是显示“痰瘀”证候，通过以化痰为主的治疗方法则取得了较好的疗效。“动脉硬化闭塞症内膜出现粥样硬化斑块与腔内继发血栓形成”这一系列病理改变多从痰瘀论治。

随着生活水平提高，人们的饮食结构亦发生改变，现代人多见痰湿体质，以此辨析此类患者病机，素体痰湿尤重于外侵之湿。痰湿阻络，气血运行不畅，阻遏脉道，导致或加重血瘀形成。临证中虽然有时只表现痰或瘀某一方面的症状，但痰瘀二者同源而互化，痰阻则血滞而瘀，血瘀则痰结难化。因此，治疗中要做到见瘀之证而防痰之生，见痰之象而防瘀之结，治瘀不忘祛痰，祛痰兼顾化瘀。正如《血证论》所言：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”故使用祛瘀化痰之品，同时酌配理气之药，调理气机，以使气顺痰消瘀解，盖痰不去则病不拔。善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。治瘀须治气，治血之病，率先治气，气行则血行，气滞则血瘀。所以，在祛瘀化痰时加入益气、行气之品，可增强药力，相得益彰。尚要注意寒热之分，寒痰则用“温药和之”，热痰则宜清热化痰，如此则痰瘀之证可除。

（三）糖尿病足溃疡

1.糖尿病足溃疡的治疗难点

（1）深部组织及肌腱的感染甚至坏死。

（2）血运基本恢复后的肢体肿胀，以及再灌注损伤问题。

（3）对于出现严重感染的糖尿病足，在动脉开通后，静脉回流加速导致的全身中毒问题。

（4）膝下血管的开通后远端坏死问题。膝下血管的开通虽然为糖尿病足的血运改善提供了极大利处，但因足部位于肢体末端，开通过程中的微血栓常常造成肢端动脉栓塞，从而使病情加重，甚或造成截肢。

2.糖尿病足溃疡的常用外治法

①化腐清创法：五五丹、九一丹、化腐生肌散；②祛腐生肌法：化腐生肌散、生肌玉红膏、全蝎膏；③箍围法：铁箍散、金黄散、洪宝散；④生肌敛创法：冲和膏、生肌玉红膏、全蝎膏；⑤清热解毒法：三黄洗剂。

3.“肢体早期离断”思想在糖尿病足溃疡治疗中的意义

目前临床上对于坏死肢体，截肢术是最为彻底，也是较为常规的治疗方法之一。截肢术的应用，使得因肢端坏死导致机体损伤加重，甚至危及生命的情况得到了极大改善。在当前的治疗水平下，肢端一旦因缺血而引起坏疽往往是不可逆的，这给患者的生活带来了极大的负面影响。李令根教授结合临床实践，提出了“肢体早期离断”的治疗思想。

4.“祛瘀补虚”在糖尿病足溃疡治疗中的意义

糖尿病足溃疡属于下肢慢性溃疡的一种，患者发病前多有气虚下陷病史，即站立时间长或走路后下肢便觉沉重肿胀、疲乏欲歇，溃疡日久不愈则表现为疮口下陷，疮缘较硬，脓液稀少或恶臭不秽，肉芽灰白或暗淡等虚证现象，此乃气血亏虚的表现；病久患者疮口隐痛，入夜尤甚，同时可见疮周皮肤颜色暗黑、肌肤甲错、毛发不荣等瘀血证候。

李令根教授认为，本病初痛者多实多热，久痛则因瘀因虚，与“久病必瘀，久病必虚”的中医理论相符。因此，糖尿病足溃疡的主要病机是久病正虚，气血瘀滞，营卫不畅，肌肤失养，复染邪毒所致；又湿性下趋，脾虚不能运化水湿，湿邪积聚不散，化热熏蒸肌肤，发于表为湿热毒象，而病之源却在于血脉瘀滞，肌肤失荣，且皮溃之后，经络又被阻隔，加重气血瘀滞，恶肉腐蚀气血，阻遏气机。“虚”“瘀”为本，“腐”为标，内先虚，而后外溃，且疾病的发展是一个变化过程，常常“因瘀致虚，因虚致瘀”，互为因果，从而导致下肢慢性溃疡创面难以愈合。

在治疗上，祛“腐”治疗溃疡只是治标之技，李令根教授强调“祛瘀补虚”，主张从整体出发，调动全身的积极性，平衡阴阳气血，助养生新，辨明分期，内外合治，标本兼顾。重视温通托补，强调活血通络和健脾益气之法同用，益气升阳，托毒生肌，通畅血脉，祛除瘀滞。着眼于消、通、和三法。消者，消其瘀滞湿浊；通者，通其经脉阻塞；和者，调和气血，恢复其运行之常度。治疗之初，重在消和通，为气血的流行扫清障碍，稍配调和气血之品，寓和于消、通之中；至疮面洁净红活，则以和为主，益气养荣，调和气血，少佐活血通络之品，寓消、通于和养之中，使养而不滞，利于创面的愈合。用药宜气血兼顾，或行气以消瘀，或调气以和血，或补气以生血。

（四）下肢深静脉血栓形成

李令根教授认为在下肢深静脉血栓形成的急性期和血栓形成的后遗症期之间存在迁延期，此期是中医药治疗的优势时期。

1.下肢深静脉血栓形成的治疗现状

抗凝治疗是下肢深静脉血栓形成最基本的治疗措施，有效的抗凝治疗可以抑制下肢深静脉血栓的进展与复发。低分子量肝素与华法林是临床最常用的抗凝药物，但低分子量肝素需要皮下注射，患者往往无法自行完成，影响其依从性，而华法林治疗窗较窄，容易受食物或药物影响，患者需要频繁抽血监测凝血功能，增加了患者痛苦，抗凝效果无法保证稳定，出血风险较大。目前，单个患者抗凝时间及何时降低药物用量尚无统一标准，一般情况下，临床上患者的抗凝周期至少是3个月，但患者个体差异较大，并发症往往复杂多变，因此何时终止抗凝治疗及在抗凝过程中如何调整药物剂量成为困扰临床工作者的难题。

介入治疗旨在将纤维蛋白溶解药物直接递送至血栓局部或将栓子清除，从而降低给药剂量、缩短载栓时间、降低出血风险。对于拟行导管接触溶栓、经皮机械血栓清除术等患者，可先行置入滤器，以防止致命性肺栓塞的发生。因为永久下腔静脉滤器由于长期留置体内而易出现并发症，如滤器移位、断裂、下腔静脉闭塞及下腔静脉穿孔等，所以一般选择可取出滤器置入，血栓清除后予以滤器取出，减少滤器相关并发症。导管接触溶栓即采用头端带有多侧孔的溶栓导管直接向血栓内灌注溶栓药物。其适应证为急性期、亚急性期中央型或混合型深静脉血栓；全身情况好，预期生存期≥1年、出血风险小；无抗凝和溶栓治疗禁忌。

2.下肢深静脉血栓形成分期的认识

本病临床一般分为急性期和后遗症期两个阶段。我们发现两期之间，存在一段难以界定的病理过程，将其称为“迁延期”。由于这一阶段的时间很难界定，病理生理过程又很难描述，所以关于深静脉血栓形成的资料很少提及这一阶段，在深静血栓形成的论述中亦无“迁延期”这一提法。但我们认为，在深静脉血栓形成的病理生理过程中，这一阶段确实存在，同时也是我们病例统计中就诊和住院患者最多的时段。因此我们认为，在当前的深静脉血栓形成患者中，临床见到的大多数是“迁延期”患者。

3.对于深静脉血栓形成迁延期认识的意义

关于“迁延期”的治疗，目前仍处于一个消极阶段，或者说是治疗中的“空白区”。有些医生认为这一阶段无须治疗，只需等患者过渡到后遗症期即可。而李老认为，这一阶段恰恰是中西医结合，尤其是中医药治疗的优势阶段，能够取得较好效果，我们在临床实践中也印证了这一点。

（五）血管再狭窄的中医药预防和治疗优势

经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）因早期疗效好、安全便捷，已广泛应用于临床。但其术后再狭窄（restenosis，RS）率高，远期疗效不佳。已知周围血管PTA术后RS率达40%~60%，冠状动脉球囊成形术后6个月内RS率为32%~57%，对此现代医学尚无良策，中医药在防治RS方面有其独特理念和优势。

1.西医对术后血管再狭窄机制的认识

目前认为内皮细胞的损伤及剥脱，血小板的黏附、聚集，多种促裂素的释放，作用于血管平滑肌细胞（VSMC），促其向内膜的迁移、异常增殖及大量合成细胞外基质是导致血管成形术后内膜过度增生、管腔狭窄的主要原因。已有文章证实，VSMC只有从分化状态转变为去分化状态，才能获得增殖和合成能力，故VSMC表型转化是上述过程发生的前提条件，在血管再狭窄发病机制中占有重要地位。因此，再狭窄的形成是由多因素参与的复杂的生物学过程。近年来，国内外相关专家都进行了大量的临床和基础研究，旨在发现有效防治再狭窄的药物。但众多的试验药物大都因作用机制单一，只能作用于再狭窄形成的某一个环节，并且需要长时间用药，易造成患者的出血倾向。

2.中医对术后血管再狭窄机制的认识

血管再狭窄后导致血流缓慢，甚至血管瘀阻，从而引起一系列相应的缺血症状，属于中医血瘀证范畴，治疗宜以益气活血化瘀为原则。

在实际应用中，已有报道对黄芪、当归、丹参等药物进行了详细的临床研究。黄芪、当归是益气活血的常见中药，近代药理学研究表明，黄芪的化学成分包括苷类、多糖、氨基酸、叶酸、胆碱及微量元素，具有强心、扩张血管、抗自由基，抑制血栓形成，降低血小板黏附率，改善细胞钙平衡和能量代谢的作用，对缺血、缺血/再灌注损伤均具有明确的治疗作用，对抑制VSMC由收缩型向合成型转变，抑制VSMC增生及胶原的合成与分泌，减轻血管再狭窄有一定疗效。当归的主要成分为丁二酸、尿嘧啶、腺嘌呤等，具有扩张血管，保护心肌，抗心律失常，降低血小板凝集，促进造血，清除自由基，抗氧化，增强免疫功能，抗炎等多种作用。黄芪与当归联合应用，可益气补血，扶正固本，标本同治，增强治疗效果。中医学认为，丹参具有活血化瘀功效。多年来的研究证明，丹参具有抑制血小板、抗凝、钙拮抗、抑制成纤维细胞增殖和分泌基质等多种药理作用，涉及再狭窄形成的多个环节，因此，它可能具有潜在的预防再狭窄作用。由于血管再狭窄发生机制的复杂性，迄今尚未找到理想的防治药物或方法，黄芪、当归、丹参等药物有望成为预防术后血管再狭窄的有效药物。

在临床上我们应用康脉注射液治疗部分术后血管再狭窄的患者，取得了较好疗效，同时还进行了治疗前后血流变学变化的观察，发现康脉注射液可以降低全血黏稠度及血脂水平。从中我们感觉到，术后血管再狭窄的形成，血栓形成也是一个重要原因。患者血液黏稠度增高，血液处于高凝状态，当内皮细胞损伤或剥脱后，极易使血小板黏附、聚集产生新的血栓，导致血管的最终狭窄闭塞。应用康脉注射液治疗后，大大降低了血液黏稠度，从而降低了血栓形成的概率，改善局部血液供应，达到治疗目的。同时，中药的应用改善了患者的整体状态，祛除了血栓形成的危险因素，且不会给患者带来副作用。

（李令根　夏联恒）