病例2-2　既往早产史的再次妊娠管理

【病史】

2+年前患者在当地卫生所于停经7+月时经阴道自然分娩一活男婴，重约1 000g，新生儿出生后不久夭折。人工流产1次，宫外孕1次。

【诊治思路】

1.诊断及诊断依据

G₄P₁+2，30+2周宫内孕，头位，单活胎，早产临产：一次孕7+月分娩史，一次宫外孕史，一次人工流产史。根据末次月经时间核实孕周为30+2周。腹部膨隆，可扪及胎体，宫缩间隔约4～5分钟，持续约10～20秒，宫口开大1cm，胎膜未破。

2.处理

总原则：排查潜在感染、抑制宫缩、促进胎肺成熟、保护胎儿脑神经。

参照国内外指南，列出以下处理关注点。

（1）抑制宫缩治疗及方案：

宫缩抑制剂（保胎）可降低子宫收缩的强度和频率，可能在短期内延长孕周，从而为胎儿在宫内发育成熟及可能改善新生儿结局的干预预留时间。ACOG指南里提出孕24～34周出现宫缩可给予宫缩抑制剂。宫缩抑制剂主要包括：环氧合酶抑制剂如吲哚美辛、钙通道阻滞剂如硝苯地平片、β-肾上腺素受体激动剂如利托君及特布他林、缩宫素受体拮抗剂阿托西班。现有指南推荐在给予首剂皮质类固醇后48小时停用宫缩抑制剂。与患者及家属沟通交代病情，其选择阿托西班治疗，给予阿托西班起始量为6.75mg，单次快速静脉输注，随后再以300μg/min的速度输注3小时，再以100μg/min的速度输注最多达45小时。

（2）是否使用硫酸镁保护胎儿脑神经：

脑性瘫痪（简称脑瘫）是年龄较小儿童神经功能障碍的主要原因，早产是导致脑瘫最重要的危险因素。现有多项随机试验及相关meta分析研究硫酸镁对早产儿神经的保护作用，结果均指出硫酸镁可降低早产儿脑瘫的发生率，并发现硫酸镁可降低脑瘫的严重程度。预计早产风险高的女性适合使用硫酸镁进行胎儿脑神经保护。硫酸镁使用时长和剂量尚未形成统一意见，多个指南及随机试验数据指出使用上限孕周为32周，使用下限无确切规定。当早产风险高而胎儿存活能力有限时，需与患者及家属沟通后使用，大多关于硫酸镁神经保护的随机试验均不包括妊娠 ＜ 24周的孕妇。可参考使用的方案为，硫酸镁负荷量4g，溶于10%葡萄糖溶液20ml静脉推注20分钟，或溶于5%葡萄糖溶液100ml快速静脉滴注，维持剂量为1g/h，24 小时总量 ≤ 30g，建议硫酸镁使用时长 ≤ 48 小时。硫酸镁过量会导致镁离子中毒，用药期间需监测孕产妇临床症状，如呼吸频率、膝腱反射、尿量，并监测血镁浓度。此患者入院时宫口已开大，急诊已输入硫酸镁4g负荷量，后续以硫酸镁1.0g/h持续静脉泵入48小时后停用。

（3）是否使用皮质类固醇：

现有指南对于未来7日内早产风险增加的所有妊娠23+0～33+6周的患者，建议给予一个疗程的产前皮质类固醇治疗，产前皮质类固醇可促进Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮细胞发育，引起结构和生化改变，从而改善肺力学和气体交换。此治疗可降低新生儿呼吸窘迫综合征的发病率和严重程度，并降低新生儿的死亡率。治疗在首次给药后2～7日药效最大。药物可选择2剂倍他米松（每剂12mg，肌内注射，间隔24小时）或4剂地塞米松（每剂6mg，肌内注射，间隔12小时）。此患者在急诊科已给予首剂地塞米松，后继续完善1疗程治疗。

（4）急性早产临产发作缓解后的妊娠期处理：

目前急性早产临产发作缓解后的妊娠期处理缺乏高质量证据作为推荐依据，尚无大型随机对照试验比较联用多种处理方法的效果。经治疗此患者宫缩逐渐缓解，宫颈分泌物培养及尿培养结果均未查见致病菌，复查血象正常，窥视阴道无流血排液，宫口开大1cm，未进一步进展，与患者及家属沟通后，继续给予阿托西班抑制宫缩治疗，第二疗程后口服硝苯地平10mg q.8h.至孕34+3周患者胎膜早破，宫口开大经阴道自然分娩，新生儿1分钟、5分钟、10分钟Apgar评分分别为 9 分、10 分、10 分，新生儿体重 2 100g。

【专家点评】

该患者成功保胎，最终母胎结局良好，取决于以下三点。

1.该患者既往发生自发性早产，此次妊娠后密切观察宫颈管的长度，给予相应的对症处理，有效遏制极早产的发生。

2.在出现早产临产的临床表现时，积极排查感染因素，及时应用强有力的宫缩抑制剂、促胎肺成熟和保护胎儿脑神经，使急性早产得到有效控制。

3.该患者的产前检查过程中，还有一点值得肯定，就是在孕期进行了子痫前期预测。对具有子痫前期高危因素的孕妇使用了低剂量阿司匹林，从而降低了发生子痫前期的风险。

（何国琳　周　淑）