第三章　NCU护理工作制度

第一节　NCU护理规章制度

一、护理安全制度

1.通过多种安全措施将对患者伤害的可能性降到最低，保证患者的安全。

2.依法执业，遵守《护士条例》，履行护士职责，为患者提供全程的护理，包括病情观察、护理、治疗、康复及健康指导。

3.学生、进修护士需要专人负责带教，不独立从事技术操作。

4.遵循护理技术操作规程、疾病护理常规、护理核心制度，为患者提供优质的护理服务。

5.落实医院与患者安全相关的制度，保证患者临床安全。

二、护理评估制度

1.入院评估

日常生活能力评定（Barthel指数）、营养风险筛查（NRS2002）、压力性损伤评估（Braden评分、Braden Q评分）、跌倒/坠床评估（约翰·霍普金斯大学跌倒评分）、疼痛评估（Wong-Baker面部表情疼痛分级、NRS数字分级法）、生命体征基础评估以及患者意识状态（GCS）、瞳孔、肢体肌力、吞咽功能（洼田饮水试验）评估等，作为患者提供护理服务的依据。

2.住院评估

护士接班后，需立即根据患者的情况进行生命体征、瞳孔、监护仪报警限、气道、痰液、泵入药物等内容进行评估。还应根据患者是否正在使用颅内压监测、中心静脉压监测、动脉血压监测，是否正在进行血管内低温治疗，呼吸机使用等监测及救治手段进行专科评估。

3.转科、出院护理评估

转科时患者的护理记录与患者的病历一同转出，接收科室责任护士应在其当班完成转入患者的基础和专科评估，6小时内完成首次护理记录，其后应根据患者临床情况及医嘱进行连续评估。

4.护理计划

依据评估结果，启动有针对性的、个性化的护理计划，并与医生一起告知患者或家属住院期间相关风险及防范措施。

三、护理查房制度

1.护理查房要做到有组织、有计划、有重点、有准备，通过查房提出护理问题及护理计划。

2.每年年初制订护理查房计划，参加护理查房的护士确认签字。

3.护理查房的目的是采用各种形式解决临床护理过程中实际问题，内容包括：护理安全、专科护理、常见问题、护理技术、新技术、护理服务、教学查房、疑难危重症等。

4.每月进行一次护理查房，查房前一周将所涉及的内容在单元组内进行公示，便于参加者进行文献查找、参与讨论。

5.查房时应注意保护患者的隐私，禁止在患者床边进行讨论。

四、健康教育制度

1.神志清楚患者，需要排除患者对NCU的恐惧与焦虑，健康宣教始终贯穿在患者住院过程。尤其在患者入院时、人工气道建立前、呼吸机使用或脱机过程中、拔除导管前、拔管后等环节进行健康教育。

2.意识障碍患者，需要在探视时对家属进行健康宣教。

3.与患者进行沟通时，主要从疾病护理、措施护理、并发症防控、营养支持或饮食，以及患者的情绪等方面进行。

4.护士长对护士健康教育质量有检查记录与分析，并体现持续改进。

五、不良事件管理制度

（一）不良事件的预防

1.护理过程中护士需严格遵守法律法规，按照规章制度、核心制度规范护理行为。

2.实施各种不良事件的风险评估与标识管理。

3.定期进行不良事件根本原因分析、采取有效措施，完善制度。

4.开展有效的健康教育，鼓励患者及家属共同参与医疗安全。

（二）不良事件的处理

1.不良事件上报单　见第二章第二节。

2.上报范围　在患者住院期间发生跌倒、给药错误、非计划拔管、患者识别错误、压力性损伤（院外、院内）、意外伤害事件、输液相关事件（静脉炎、渗出）、烫/冻伤、坠床、自杀、输血相关事件及其他意外相关事件、隐患事件。

3.上报要求　当班护士自愿报告，实施无惩罚主动上报。

4.上报的流程

（1）立即安抚或照顾患者，同时上报护士长。

（2）患者非预期性死亡，或者是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失，需要立即口头上报护理部，24小时内通过护理不良事件网上直报系统上报护理部。护理部接到口头汇报，需立即上报领导部门和主管院长，护理部对不良事件进行访视。

（3）对于出现轻微/中/重度伤害的事件，在24小时内通过网上直报系统上报护理部。

（4）组内、科室对于不良事件进行组织、分析、讨论，落实改进方案。

（5）当班护士针对患者的情况进行详尽的分析、描述，并针对上报表进行内容填报，随后提交护士长，由NCU护士长审核后上报科护士长，逐级上报至护理部。

（6）护理部审核不通过，需要报告者修改不良事件的报告单。

（7）护士长进行追踪核查并记录，防止不良事件的再次发生。

5.以上报表单由责任护士认真填写，详细说明发生原因、陈述发生过程；组护士长进行原因分析并梳理改进措施，逐项进行方案的追踪落实，并填写在护士长手册。

六、负压隔离病房的管理及出入制度

负压隔离病房是救治传染患者、隔离病原微生物及保护医务人员的重要医疗设施。为应对突发公共卫生应急事件及呼吸道传播疾病的烈性扩散，从硬件设施上为医务人员提供安全舒适的工作环境，为患者提供舒适便捷、具有人性化的就医场所，在医院重点风险科室设立负压隔离病房。负压病房建成后应建立严格的管理制度，以保证负压隔离病房的规范使用及隔离效果。

（一）负压隔离病房布局设计

病区内建立“三区”：清洁区、半污染区、污染区；两带：在清洁区与半污染区、半污染区与污染区之间设立缓冲间。对空气气流严格按照由清洁区、半污染区流向污染区的定向流动。根据需求设立负压隔离病房个数，每间病房为一个独立系统，配备负压通风过滤系统、中心供氧、负压吸引系统、监护及通讯设备、风淋装置、双门密闭传递窗、紧急自然通风窗等；病室朝向走廊一侧安装密闭大玻璃窗，便于观察患者情况。

（二）负压隔离病房技术参数

负压病区的管理主要在于调控好技术参数，应由专人负责，并定期检测。病室的温度夏季时应在24～26℃，冬季时应在21～24℃；相对湿度夏季时应在40%～60%，冬季时应在30%～50%。压力梯度差（对相邻低级别房间）为5～15Pa，以保证效果；房间换气次数＞12次/h，确保环境始终处于清洁卫生状态。

（三）负压隔离病房的出入制度

1.患者准入要求

突发公共卫生应急事件及呼吸道传播疾病，必要时也可作为单间隔离病房使用，收治特殊感染或免疫力低下患者。

2.患者转出要求

传染病患者经治疗后通过临床判断可解除隔离或因治疗需要转往其他医疗机构继续治疗时方可转出负压隔离病房。

（四）负压隔离病房的管理

1.进出物品管理

患者需要的药物、食品、生活用品等可通过双门传递窗送入病房。清洁人员处理沾染患者排泄物的废弃物应谨慎，在运出病房前应进行密封处理。患者产生的生活垃圾及其他废弃物均属医疗废物，由病房的污染通道收集，双层医疗垃圾袋包装或一次性医疗废物桶密封后专人接收运送、焚烧。如通过废弃物传递窗运出废弃物，取出前应首先启动传递窗内紫外线灯对密闭容器外表面消毒。

2.人员管理

患者在负压病房隔离治疗期间，应严禁离开病房。谢绝家属到病房探视的要求，可采用对讲机及视频与患者沟通。医务人员应尽量减少进出病房的次数，以减少被感染的机会。医务人员进出病房的流程如下：进室前，医务人员首先检查并核对携带物品、药品或医疗器械齐全，检查并确认负压功能状态完好；医务人员按照需求穿戴防护装备，包括脚套、帽子、口罩、手套，穿隔离服、戴医用防护面罩或头罩等；医务人员快速打开房门进入缓冲间，在缓冲间应停留1分钟以上使气流稳定后打开房门快速进入病室；进入病房后立即进行操作，应做到快速、准确、有序，保证工作有效完成的同时减少在病室逗留的时间；工作完成后进入风淋间进行风淋后进入缓冲间；先后脱掉防护面罩或头罩、隔离服、脚套、手套，弃之于污染物收集器具中，盖好收集污染物器具的密封盖。完成以上程序后，开始洗手，洗手后利用手消毒器进行手消毒；开门快速出缓冲间。建议将以上医护人员进出病房的流程简写并张贴于病房门口、缓冲间及病室内病床附近，以充分提醒安全防护工作。此外，医务人员在进入负压隔离病房工作前应经过严格的关于感染控制相关知识的培训及考核方可上岗。

3.病房终末消毒管理

首先使用紫外线灯对病室表面进行消毒，紫外线灯至少应持续照射1小时以上。紫外线消毒后，可用有效氯含量为1 000～2 000mg/L的含氯消毒剂喷雾进行空气消毒，用量为20～30ml/m3，作用30分钟，消毒剂用作空气消毒时均需在无人且相对密闭的环境中（消毒时关闭门窗及进、排风管的阀门）。床头桌、吊塔等物品表面再使用1 000mg/L的含氯消毒剂擦拭，监护仪、呼吸机、导线等物品表面用75%酒精擦拭。病床及床垫等先后使用75%酒精、1 000mg/L有效氯、75%酒精喷洒消毒后，用1 000mg/L的含氯消毒剂浸泡毛巾擦拭。新铺好的床单元最后使用臭氧消毒机进行消毒后备用。消毒过程严格按照消毒剂使用浓度、使用量及消毒作用时间操作，方能保证消毒效果。

七、危重症患者转入转出制度

根据《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》和《神经重症监护病房建设中国专家共识》ICU管理和收治范围建议，结合NCU发展现状，提出NCU收治与转出标准。

（一）NCU收治标准

1.神经系统疾病　如伴有颅内压增高、昏迷、意识障碍、癫痫持续状态、呼吸泵衰竭的卒中、脑炎或脑膜炎、颅脑外伤、脊髓神经肌肉疾病、脑源性多器官功能障碍以及特殊专科治疗患者，以充分发挥NCU监护与治疗作用。

2.神经系统疾病合并循环不稳定患者　急性可逆危及生命各器官功能不全，经过NCU严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者；存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过NCU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过NCU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。

3.神经系统疾病合并重症或神经重症评分系统　格拉斯哥（Glasgow coma scale，GCS）昏迷评分＜8分，突然意识丧失（GCS评分标准下降2分）；急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分 12 分以上，或全面无反应性量表（full outline of unresponsiveness，FOUR）评分≤8 分的患者，应接受 NCU 的监护治疗。

4.神经系统疾病合并生命体征改变　任何原因引起的呼吸停止；呼吸频率≥40次/min或≤8次/min；血氧饱和度在吸入50%的氧气时＜90%；任何原因引起的心跳停止；脉率＜40 次 /min，或＞140 次 /min；收缩压＜90mmHg；动脉血二氧化碳分压增高并有呼吸性酸中毒等患者。

5.神经系统疾病合并急性传染性疾病、重症感染患者　建议收治神经重症监护病房负压病房。

6.给予血管内治疗手术后，全麻未清醒需要机械通气的患者。

7.不适宜收治于NCU病房　已认定脑死亡者、无急性症状的慢性患者、神经系统疾病已至恢复期合并其他脏器严重损伤者、神经系统疾患合并大手术术后患者。

（二）NCU转出标准

神经系统疾病已至恢复期，生命体征平稳的患者，意识状态好转，需要进行康复治疗；无癫痫持续发作不伴有精神障碍患者；急性器官或系统功能衰竭已经基本纠正的患者。血流动力学稳定、严重心律失常已纠正、脱离呼吸机、病情平稳患者，不需要给予特殊生理检测仪、并发症已稳定控制、已脱离急性期、不需要加强监护者，家属要求自动出院者；神经或神经重症评分系统中 GCS 评分＞8 分、APACHE Ⅱ评分＜16 分或 FOUR 评分≥8 分以上的生命征平稳的患者，可转出NCU治疗。

八、医嘱的执行制度

（一）医嘱的开启

1.医嘱由医生开启，护士对可疑医嘱必须核查确认后方可执行。

2.常规禁止医生下达口头医嘱，只有在抢救、手术等紧急情况下，医生方可行口头医嘱。下达口头医嘱时，护士需要重复大声复述一遍，经医生确认并双人核查无误后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以备查对。抢救结束，立即补开医嘱。

3.执行临时医嘱时，主班需要向责任护士交代清楚，执行者需在执行单上签名，并注明执行时间，责任护士下班前需要查对医嘱。

4.对于有疑问或开具不正确的医嘱，首先向开医嘱医生查询确认并修改，如仍有疑问，需要向上级医师报告，直至确认无疑后执行。

5.需要交接给下一班的医嘱，护士要在执行单上或交班本上注明。

（二）医嘱的执行与查对

1.医生开具的医嘱需要自行复查并签字确认。

2.医嘱处理需要经过第二人核对，包括医嘱本的各项内容、执行单、检查申请单打印、检验签的打印与粘贴、标本容器、药物标签打印、摆药等。

3.采用信息系统进行确认并执行时，需要使用PDA进行摆药、配药、给药等过程的扫码，确认正确后方可执行医嘱。

4.责任护士下班前，需要对所护理患者当日的给药进行自查，确认无遗漏且正确后方可离开。

九、交接班制度

（一）总则

1.交班者坚守岗位，按时交接班，交接不清楚或接班者未到岗时，不得离岗。

2.接班者提前5～10分钟到岗，了解上一班情况。

3.交接班时间不超过15分钟，责任班之间进行床头交接班。

4.交班前完成监护室交接班记录。

5.科室病区之间交接：转接双方医护人员共同确认患者的身份、病情、护理，完成病历资料及影像资料的交接。转科交接填写《转科交接登记本》。

6.院际间交接：接诊护士与急救中心人员核对患者，确认《患者交接记录单》上各项内容，无误后双方签字。

（二）NCU交接班

1.交班内容

（1）报告某年某月某日监护室交班。

（2）报告患者的总数、出院、转入、手术、死亡人数。

（3）报告出院、转出患者的床号、姓名。

（4）报告预检查患者的床号、姓名、诊断、检查项目及准备情况。报告NCU多重耐药隔离患者、下肢静脉血栓、特殊技术的干预（血浆置换、低温治疗、脑室引流或血肿穿刺）的患者名单。

（5）报告预手术患者的床号、姓名、诊断、手术名称、术前准备等情况。

（6）报告手术后患者的床号、姓名、诊断、生命体征、术后情况等内容。

（7）报告新入院患者的相关资料、危重症患者的病情及异常的指标、指征、医嘱的实施、管路及皮肤情况。

2.交接班流程

（1）交班时间：

晨交接时间 8：00，中午、夜间交接时间 11：00、12：00、17：00、19：30。

（2）交班人员：

晨交接班由医护一起，由当日主班护士、护士长、夜班责任护士进行交班。中、晚床旁交接班是由责任护士相互交接。

（3）夜班护士晨交班报告内容：

新收（转入）患者优先，其他患者按床号顺序报告：①生命体征监测指标：体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、瞳孔；②神经系统监测指标：语言、肢体肌力、脑室穿刺外引流、有创ICP；③呼吸系统监测结果　痰液黏稠度评分、给氧方式、气管插管深度、气囊压力，机械通气参数（模式、给氧浓度、潮气量、PEEP）；④循环系统监测结果：心电示波（心率、心律）、中心静脉压（CVP）；⑤基础护理监测结果：压力性损伤评分、大便次数和形状、出入量、热量供给；⑥特殊病情变化处理措施；⑦节假日后第一天交接班内容包括：节假日期间新收（转入）患者和重大抢救患者的病情。其他患者要叙述节假日期间的特殊情况。

（4）护士晨交班问题反馈：

主班护士或护士长向责任护士反馈交班主要问题，并提出当日责任护士护理的重点。

（5）交接班护士共同巡视并检查：

三室卫生、清洁、整齐，对物品、药品进行安全交接。

（6）新型冠状病毒肺炎疫情常态下防控期间：

护士长对夜间护士的房间通风、物表擦拭、紫外线照射等消毒情况进行督查。

3.床旁交接班

交接班责任护士在住院患者床旁进行重点口头交接，对危重、新入院、手术后、有特殊情况患者的护理进行交接和确认。

4.日间交接

护士之间就当日上班期间患者病情及护理情况进行交接和确认。

5.护士可使用交接单进行交接

为了落实重症责任护士对患者病情的及时掌握、监测到位、交接不漏项，特制定交接单，适合低年资、护理经验不足的NCU护士使用，保证交接过程中不同层级护士同质化的实施与有效的交接（图3-1-1）。

十、危急值项目护理观察内容

为保障患者的安全，能够第一时间得到危重患者危急值信息，便于医生给予及时干预，挽救患者生命，故需要医护配合，护士必须做好危急值患者的观察与监测。在NCU常见危急值包括以下内容，详见表3-1-1。

十一、标识使用制度

通过使用各类护理标识，对重点环节进行提示、规范管理、实现患者安全。

（一）护理类标识

显示于护士站的一览表、床头卡、患者腕带、特级护理记录单上。

1.患者入院前必须佩戴腕带标识，护士确认信息后进入NCU病房。

2.特级护理为橙色三角形。

3.记出入量为绿色圆形。

4.禁食为红色圆形。

5.隔离　接触性隔离为蓝色标识，飞沫隔离为粉色标识，空气传播隔离为黄色标识。

（二）治疗类

1.药物过敏/皮试阳性

为红色圆形内有“过敏”文字，粘贴于患者腕带。

2.动脉管路

为红色长方形，粘贴在动脉管路远端。

3.静脉管路

为蓝色长方形，粘贴在深静脉管路远端。

4.高警示药品

应明确标明，且科室内医护全员知晓。如：为黄底边框的三角形，内有“药瓶”与“注射器”的字样，见图3-1-2。

（三）安全预警类

1.腕带　提高患者身份识别的准确性，应用腕带信息识别保障患者的安全。

2.预防压力性损伤、跌倒/坠床、误吸、烫伤　预防为黄底长方形图案，以上危险一旦发生，改为红色底长方形图案。

3.管路滑脱　预防警示为黄底长方形图案。

4.除腕带外，上述标识，均粘贴在床头治疗带或床尾醒目的位置。

（四）排班标识

1.进修人员j；实习学生x；无资质人员wz。

2.标识显示在排班表姓名前。