第二节　护士长质量管理

一、各岗位职责的管理

岗位职责是在岗护士一天工作检查的标准，制定临床护士每一岗位的工作细则，能够让年轻护士准确、安全地进行一天工作，同时也是护士长进行检验、核查自身护理工作的标准，因此岗位细则的制定需要护士长持续不断地进行改进与规范。

（一）护士长岗位

1.岗位基本信息

（1）工作地点：

神经内科NCU。

（2）工作性质：

NCU的护理管理。

（3）工作范围：

护理工作质量的监督检查；病区护理员工的管理考核和奖、罚、升、降、调动等。

（4）直属上级：

科护士长或护理部（副）主任。

2.工作概述

在科护士长和病区主任的领导下，全面负责本病区的护理管理工作。对本病区患者全面护理过程负责，为第一责任人；负责人力资源调配；负责质量管理；负责物资管理；负责护士绩效管理；负责各级人员的培养。并协助科护士长负责科室的组织、管理工作，确保科室工作顺利进行。

3.护士长工作职责

（1）每年1月15日之前制订本组年度工作计划草案；90%以上的护士对病区计划认可，通过并组织实施，完成率达到90%。每半年进行一次中期计划汇报。

（2）每年1月完成上一年度护士年终考评，将每位护士的考评结果告知护士本人。

（3）每年7月完成本年新员工岗位的规范化培训方案修订，参加医院入职培训率达到100%。

（4）每年8月前100%完成转正护士评价与培训。

（5）每年10月前统计继续教育学分，护士学分合格率至少达到95%。

（6）每年12月前完成护理规章制度的更新，上报科护士长，经科室护理质量小组通过，组织实施并持续改进，执行率100%；文件3年更新一次。

（7）每年12月15日交本病区年度护理工作总结，总结本年计划中各项指标的完成情况。

（8）落实护士职业生涯规划，完成护士技术考核1次/月，理论考核1次/季度。

（9）每季度独立完成1次夜班；平日白班的服务日2次/季度，每年服务日工作涵盖病区各种护理岗位，并完成服务日报告，有问题记录与分析，通过会议、培训或谈话等形式告知相关人员，采取持续改进的措施，护理问题解决率达到90%以上。

（10）每年2个长假（5天以上的）均有代班工作，由护士长替班。

（11）每月5日前制订本月工作计划，并组织落实，实施率至少达到90%。

（12）每月5日前报护士、护理员考勤。

（13）每月5日前提交《总务库房物品领取计划单》。

（14）每月15日前完成上月护理质量、不良事件分析，针对问题提出质量改进措施并组织实施，有记录；分析内容传达至每位护士，有护士签字。

（15）每月组织护理查房1次，解决临床中的实际问题，护士参加率不小于60%。

（16）每月召开公休座谈会1次，征求患者意见，并完成会议记录，对患者提出的问题有反馈。

（17）定期参加护理部或科室护士长会议，出勤率至少达到95%，将会议内容通过会议、培训或谈话、书面等形式告知护士。

（18）每月清点核查仪器设备，有记录签字，发现损坏第一时间联系送修。

（19）每周四前公示下周护士排班。

（20）每周有计划提交耗材请领单到医工科，保障临床使用，保障急救物资。

（21）每周参与主任查房一次，主治医查房至少一次，了解本专业疾病治疗、研究的动态和前沿等，提高专科知识水平。

（22）交班前检查每位护士仪表，不符合要求予以纠正；了解患者情况，依据护士能力动态调整责任护士管理患者的数量。

（23）每天定期检查药品、抢救物品管理情况，保证日常工作及抢救工作的正常进行。

（24）每天执行一天五查房，根据病房情况确定管理督查重点，并开展工作，每天在病房工作时间不低于80%。

（25）每天随时协调、解决本病区医、护、患关系。

（26）及时与医工、后勤相关人员沟通，保证物资供给充足，设施设备使用安全。

（27）及时与后勤部门相关人员沟通，提出需求，保证病区患者日常所需的被服、饮食饮水供应。

（28）减少病区非医护人员流动及保证其环境整洁。

（29）处理突发事件：发现隐患及时采取有效措施，按照事件等级上报。

4.护士长工作责任

（1）人力资源管理责任：

①对病区护士负有工作调配的责任，考核考勤的责任，工作质量督查的责任，培养、提高病区护士能力的责任，专业知识、技术培训的责任，工作综合能力评价的责任，绩效考评与分配的责任；②对病区护生有临床教学、授课、考核的责任；③对病区进修护士负有培训管理的责任；④对病区护理员负有监督、指导、管理的责任；考核考勤的责任；行为规范的责任；⑤对病区其他辅助人员负有监管的责任。

（2）看管责任：

①对病区患者安全负有看管责任；②对病区非医护人员的流动有看管责任；③对病区设施、仪器负有看管责任。

（3）质量责任：

①对护理质量计划、实施、效果评价、反馈、改进负有责任；②对患者全程护理质量负有督查、保证良好的责任；③对物资使用过程中出现的质量问题负有监管、反馈的责任；④对设备仪器的完好无损，保持备用状态负有责任；⑤对病区年度护理临床、教学、科研负有计划、落实、总结、改进的责任。

（4）数量责任：

对病区护理指标的完成及提供的数据负有责任。

（5）合作责任：

①对病区护士间的协作负有协调、指挥的责任；②对病区医护配合负有提出建议、协调、调配的责任；③对病区陪住数量负有评估、调整的责任；④对病区与医政、医技、医工、总务后勤、教研室负有执行、协作的责任。

（6）安全责任：

①对病区患者住院期间的护理安全负有责任；②对病区环境设施的安全保障负有责任；③对病区医务人员的职业防护负有责任。

（7）政治责任：

①对各类突发公共事件、医院委派的任务负有执行与配合的责任；②对个人廉洁自律、遵纪守法、执业行为等负有责任，对护士负有教育责任。

5.工作权限

在科护士长、病区主任的领导下，对病区的护理人力资源具有调配权，对科室计划、上级主管部门的决定具有执行权，对病区护理工作具有决策权及参与权，对护理质量、院内感染防控、职业防护等具有执行与监管权，对病区耗材具有请领权。

6.工作关系

（1）直接管理人员：科护士长、病区主任。

（2）监管人员：病区护士、护生、进修护士、护理员、配餐员、卫生员及其他人员。

（3）合作人员：医政、医技、医工、总务后勤、教研室人员。

（4）外部人员：患者及患者家属。

（5）与以上人员具有服从、指导、合作、服务的关系。

7.工作流程

（1）7：50—8：00到岗，巡视病房，了解病房夜间情况，充分听取夜班护士的反馈。根据护士的特殊情况进行弹性排班。

（2）8：00—8：30参加医生护士集体交班，如有医护配合问题及时提示。

（3）8：30—9：00抽查夜间报表填写和护理记录的完成情况。协调解决医护、临床与后勤、外送等部门的问题。

（4）9：00—10：00检查正规技术操作及护理措施落实情况，了解危重患者的病情及治疗方案落实情况，随时给予指导，必要时跟随医生查房。

（5）10：00—11：30巡视病房，执行每天五查制，了解责班护士工作完成情况。

（6）11：30—12：00检查主班当天医嘱处理情况。执行每天五查制，保证患者的安全。

（7）12：00—13：00休息。

（8）13：00—14：00执行每天五查制，检查病区环境，了解护士中午工作情况，查重症患者的治疗与护理的落实情况。保证患者有病情变化处理到位。

（9）14：00—16：00完成每天重点工作。

（10）16：00—16：30检查责任护士对所管患者工作完成情况；进行当天病房护理工作小结，并将所发现问题记录在《护理质量管理手册》上。

（11）16：30—16：50根据当天病房物品使用情况，及时补充贵重物品，保证夜间用物充足。

（12）16：50—17：00执行每天五查制，跟随责任护士进行床头交接检查，下班。

8.工作强度

依据工作两年以下护士所占比例、人均工作量比值、床护比进行计算。

9.工作环境与条件

（1）以脑血管病、神经免疫与感染等为主的专科疾病组。

（2）床位数 ××，护士数 ××，床护比 1：（2～2.5）。

10.任职资格

（1）爱岗敬业、积极进取、有奉献精神；有意愿担任护士长工作。

（2）身体健康。

（3）大专学历至少3年临床经历；本科学历至少2年临床经历；硕士学历至少1年临床经历或具有中级职称。

（4）有护理部为期3～6个月的培训经历。

（5）准护士长测评合格。

（二）主班岗位

1.岗位基本信息

（1）工作地点：

NCU护士站。

（2）工作性质：

医嘱执行及核对。

（3）工作范围：

病房的床位调动、医嘱执行及核对、费用的录入与查询等。

（4）直属上级：

NCU护士长。

2.工作概述

正确处理医生所开具的本病区所有患者日间的医嘱；核查医生开出医嘱的正确性，督促责任护士执行医嘱及时准确；协调联系病区内部及外部临床、非临床部门各方面关系及工作，保证病区治疗护理工作正常运行。

3.工作职责

（1）协助护士长做好科室管理工作，护士长不在时代理护士长处理日常工作。

（2）负责本病区医生对患者开具医嘱的正确处理、核对、打印；并对即刻医嘱提醒责任护士及时完成。

（3）与医生沟通：指出医嘱的不正确并督促其更改，防止漏账或多记账。

（4）与护士沟通：督促责任班护士各项检查、治疗和护理工作的及时完成，通知责任护士所管辖的病房将要入院、临时出院、临时外出检查的患者，并整理检查病历护理资料完整、耗材不漏账、各种检查确认完全等；督促准备班护士的工作完成。

（5）与病房外部协调联系：①与住院处联系，为住院患者安排床位；②与外送人员联系，协调临时检查、送标本及物品；③与后勤、医学工程科联系协调病房仪器、设施的维修等。

（6）负责病区仪器完好、呈备用状态，并做到“四定”（定位置、定数量、定期检查、定人管理）；负责白班仪器内外借用的协调、登记等。

4.主班护士工作责任

（1）发现医生开具出不正确的医嘱，负有提醒医生纠正的责任。

（2）对在护士工作站执行医嘱的正确性负有责任。

（3）对责任护士及时准确地处理即刻医嘱负有提示的责任。

（4）对辅助班工作有督查的责任。

（5）对本病区内、外部各方面合作、支持工作负有联系、协调、通知、分配、指挥责任。

（6）对危化品的安全使用负有责任。

5.工作流程

（1）7：50检查夜班工作完成情况；查看标本留取、送检情况，检查当日出院或死亡患者有无未确认收费药品，以便及时让患者结账；交接PDA数量并进行擦拭；检查出院患者病例。

（2）8：00　参加护士医生集体晨交班；检查病房规格化，提示各班注意事项；每周一次全体护士晨会时，讲评上一周各班协调配合，同时进行新药信息的传达。

（3）9：00—12：00：①检查药车、冰箱内药物及时退药。整理各种外送单据，交代外送任务。处理医嘱、打印执行单，让责任护士签字并执行。②核对患者一览表人数、床号，对当日出院患者进行查账、补账，点击当日出院患者至出院处；和管床医生联系，掌握当日收入院患者、倒床患者、临时出院患者等情况，予以协调床位调整，并通知责任护士做好准备。③正确处理当日医嘱；通知责任班护士及时执行医嘱；协调各方面工作，安排入院床位，通知主管医生、护士。④打印检查通知单，有本日检查的单子负责通知外送患者检查。⑤发送当日统领针剂、贵重药品领药单、长期口服药品单及临时领药单。

（4）12：00　休息。

（5）13：00　正确处理当日医嘱；打印并核对医嘱，做每日重点工作。

（6）14：00　打印外出检查单并通知家属，核对医嘱，检查执行单签字情况。

（7）16：00　打印次日治疗、护理执行单。下班前自查，并检查辅助班工作，核查当日出院病历并与夜班进行物品交接。

（8）16：30　整理护士站卫生，与夜班护士交接班。

6.每日重点工作

周一：整理护士站的各种物品，保持整洁。

周二：做好家属探视管理，进行科室危化品药物请领与退药。

周三：领取灭菌注射用水。

周四：介绍新药以及药物使用安全性的知识。

周五：整理护士站抽屉。

周六：检查护理记录的描述是否正确。

周日：检查患者的账目的准确性。

7.工作权限

在病区护士长领导下，对医生开具医嘱有处理权、纠错权；对本病区工作有参与计划权、执行实施权；对护理质量、院内感染防控、职业防护等具有执行与监管权。

8.工作关系

与以下人员具有服从、指导、合作、服务的关系

（1）直接管理人员：

病区护士长。

（2）监管人员：

病区护生、进修护士、配餐员、卫生员。

（3）合作人员：

病区护士、医生。

（4）外部人员：

患者及患者家属。

9.工作强度

与护理岗位其他部门相比，属于中等强度。

10.任职资格

（1）身体健康。

（2）5年以上临床工作经验。

（3）有一定管理能力和较强的工作协调能力。

（4）较高的专科业务素质。

（5）电脑医嘱处理系统操作娴熟，并能处理运行中的问题。

（三）白班责任护士岗位职责

1.岗位基本信息

（1）工作地点：

NCU病房。

（2）工作性质：

NCU危重症患者护理。

（3）工作范围：

NCU的临床护理工作、护理教学和科研工作等。

（4）直属上级：

NCU护士长及护理组长。

2.工作概述

对所管辖的患者做到全程全面、协调、个体化的护理。

3.工作职责

（1）对所有分管患者“八知道”：床号、姓名、诊断；异常化验与检查；病情；治疗、护理；急救与心理；目前患者主要护理问题；当日患者的护理需要；预测将可能发生的问题。

（2）接收新患者：接到主班护士的通知，准备床位、用物、监护仪为备用状态，将备用床推至监护室门口，等待迎接新患者。①责任护士需正确应用PDA接收患者；②按照院内身份识别完成身份确认，并佩戴腕带，向患者或家属介绍优质护理服务规范，向意识清楚患者介绍ICU的环境，减轻其恐惧感。

（3）执行并遵守《护士条例》等法律法规和技术操作规范，对所管辖患者护理质量负有责任（依据护理部《病房患者质量标准》检查指标及《医院分级护理细则》为质量标准，每月进行自查、他查）。

（4）根据特级护理实施相应的护理内容。总体原则如下（具体细则请参照《医院分级护理细则》）：①密切观察患者的生命体征和病情变化，动态进行护理专科评估，基础评估：患者既往史、目前主要症状与体征、意识状态、生命体征、压疮风险、疼痛分级、营养评分、痰液黏稠度、跌倒风险、日常生活能力量表（ADL）评估。专业评估：专科疾病相关内容，肢体肌力、吞咽功能、特殊意识状态、认知功能、感觉障碍、精神状态评估、用药等。②根据医嘱正确实施治疗、给药及护理措施。③动态监测患者的病情变化，及时评估并与医生沟通；遇到病情突然变化时，即刻予以相应处理。④患者行各种特殊检查前需与外送人员交接，双方进行身份确认并签字；外出检查前做好气道吸引、吸氧的准备，必要时携带简易呼吸器，并在医生和家属的陪同下进行转运，返回病房后需要医护进行交接，并且责任护士要了解患者检查过程中的情况。⑤保持病房整体环境的整洁；床头桌干净；床旁用物放置整齐；床单、被褥、枕头、病号服整洁；隔离、多重耐药患者有隔离标记、设施、正确执行隔离措施护理；各种仪器使用时保证安全运转。评估患者的潜在危险，有预防和处理措施。⑥随时与意识清楚患者运用多种方式沟通，使其了解疾病的情况，给予帮助和安慰，加强心理指导；为意识障碍、瘫痪的患者提供舒适良肢体位。⑦做好家属的沟通：履行相关告知内容，并针对患者进行适时健康教育。每周二或周四与家属沟通，获得患者情况及家属需求的信息；同时反馈患者住院护理情况、提供医院相关制度的信息，取得救治的配合，并贯穿于患者整个住院过程；与医生沟通，提供与患者病情有关的信息；听取医生查房，了解患者病情及治疗，共同协作管理患者；特殊期间（新型冠状病毒肺炎疫情等），与家属沟通可以采用视频或电话沟通。⑧按照医院《护理文件书写规范指南》，及时准确记录患者病情变化。⑨白班组长通过评估当日的组员情况，给予分管患者。对无资质护士（进修护士、新入职护士）进行工作指导。

（5）责任护士日间管理内容：①环境管理：保持所管辖患者周围环境、床单位、床旁桌的整洁；监护设备（监护塔、导线、气源、电源）、仪器的清洁及安全，保证正常使用，监护仪报警限根据患者的情况上下浮动在10%～20%之间，每班进行评估。②患者的管理：评估与发现患者的安全隐患，有预防和处理措施。对于新入院患者，责任班护士负责调整安排本新患者的所有护理工作。③标识的管理：特级护理、接触隔离、药物过敏、记出入量、禁食、安全提示牌等标识要正确给予，准确实施。④负责对无资质护士进行业务指导，放手不放眼。⑤探视时和所管辖患者及家属保持良好沟通，与主管医生协作共同管理患者。⑥特殊疫情期间，做好患者和家属的排检工作，符合医院标准，方可进行收治。

4.工作流程

（1）7：50—08：00了解所管辖患者夜间病情，结合护士的级别进行分管患者，向神志清楚患者问好。进行腕带的检查，并保持腕带信息清晰完整。检查气垫床是否正常工作（压力大小与患者应用的评估），检查标本留取情况，检查患者使用的物品正确给予（床、各种泵、呼吸机及管路、电极片粘贴位置、导线、吸痰冲洗液、手消液、鼻饲用注射器）。

（2）8：00—8：30　责任班护士进行床头交接班与评估：①交接患者：所管辖患者夜间诊断、意识状态、皮肤、管路、监测值、标本留取、各种静脉、泵入用药（名称、剂量）及病情变化等。②交接各种仪器使用：气垫床（压力、患者应用情况）；输液、检查物品正确放置（床、各种泵、呼吸机及管路、检测气囊压力（每4小时1次），电极片粘贴位置、导线、吸痰冲洗液、手消液、鼻饲用注射器）；检查监护仪报警限，根据患者的情况上下浮动在10%～20%之间。③动态进行GCS、吞咽、言语、肌力评估。评估吞咽时需符合指标（GCS＞12分），每周二、五责任班与医生一起进行洼田饮水试验评估，当评估结果≤2级，可通知医生给予患者带着鼻胃管经口摄食。针对Braden评分≤9分，同时白蛋白＜30g/L的患者，翻身频次改为每1小时一次。

（3）8：30—9：00　翻身、会阴冲洗，保持身体的清洁。给予患者清洗水杯，更换新鲜水。静脉给药、给予肠内营养、口腔护理、雾化吸入、振动排痰等小治疗，输液后观察患者用药反应。

（4）9：00—10：00　留取化验，执行临时医嘱，测体温（每日需测 4次、6次体温的患者）并绘制体温单，跟医生查房，了解护理问题并落实护理措施。

（5）10：00—11：00　翻身、吸痰、喂水及口服药，监测胃残留。11点测量生命体征、对可自行进食的患者饭前洗手、协助喂饭。交接所管辖患者的护理及治疗内容。

（6）11：00—13：00连班接班，巡视病房，动态观察患者病情变化。

（7）13：00—14：00翻身吸痰、扫床，做治疗，测体温并绘制体温单。

（8）14：00—15：00口腔护理，完成每日重点工作。做好探视前准备工作（隔离服、患者所需用物、需要向家属交代的皮肤和护理相关内容）。新型冠状病毒肺炎疫情期间，严禁家属探视，需要提前与患者或家属进行沟通。鼻饲晾水、喂水，监测胃内残留。

（9）15：00—16：00　测生命体征，给予常规与临时的治疗及护理。

（10）16：00—16：45　翻身吸痰、整理病房，8-5责任护士与白8-8班护士床头交接班（病情、皮肤、特殊用药、仪器应用、外出检查、管路、隐患），书写交班记事本。

（11）16：45—17：00　白8-8责班在组长带领下与辅班护士进行物品清点及交接，并与8-5责任班护士进行床头交接。

（12）17：00 8-5责任护士下班，由NCU8-8责任护士接管。

5.每日重点工作

周一：剪指甲，体温单录入“卧床”。查看上一周体温单（眉栏、体温、脉搏、呼吸、体重、热量、出入量、血压）的绘制的情况。检查现有患者气垫床充气情况。

周二：与患者家属进行沟通，检查患者所需物品，男患者剃胡须。

周三：洗头。检查患者抽屉内物品是否齐全、清洁。

周四：评估患者的用药安全。

周五：评估患者安全隐患，更换提示卡。

（四）夜班责任护士岗位职责

1.岗位基本信息

（1）工作地点：

NCU病房。

（2）工作性质：

NCU危重症患者护理。

（3）工作范围：

NCU的临床护理工作、护理教学和科研工作等。

（4）直属上级：

NCU护士长及护理组长。

2.工作概述

对所接管的患者夜间全程全面的护理，包括对患者晨晚间的生活照顾、夜间的病情观察与监测、执行医嘱与基础护理、急救处置及专科护理等。在保证专科护理基础标准的前提下对下级护理人员给予指导。

3.工作职责

（1）掌握所负责患者的床号、姓名、性别、诊断、治疗、护理、检查、心理等；组长按照责任护士护理患者的情况进行分组，并在排班表中标识。如遇特殊情况，可由组长调配。

（2）接班：日间新入院患者的病情、治疗、护理问题、护理措施；重症患者日间的病情变化、现存护理问题、用药问题及监测护理要点。

（3）接班：病室环境、常用物品、急救物品、夜间药品。

（4）密切监测患者的病情变化、生命体征、异常指征、指标，及时抢救并给予护理措施等。

（5）执行：准时按医嘱实施晨晚间化验标本留取、扫码、治疗并观察患者的反应。

（6）照顾：根据患者病情完成晨晚间生活护理。

（7）督察：夜班组长负责留取标本的督察工作。辅班下班前与夜班责任护士交接并清点物品（体温表、查体用具、药品等）。

（8）处置：擦拭护士工作环境，如治疗室、处置室、护士站，保持整齐。

（9）登记：病区日报表、护理工作动态信息量表。

4.工作责任

（1）对按护理级别完成患者夜间的基础护理、专科护理达到标准负有责任；对完成患者晨晚间护理并达到标准负有责任。

（2）对及时发现患者病情变化、并能积极配合医生予以急救负有责任。

（3）正确及时按照医嘱实施治疗负有责任。

（4）对实施护理措施的效果观察负有责任。

（5）对保证患者住院环境安全、治疗安全、护理安全负有责任。

（6）对自身执业中遵守《护士条例》等法律法规、规章制度和技术操作规范负有责任。

（7）对进修护士、新入职护士及低年资护士的规范操作、遵纪守法负有监管责任。

（8）对个人的在职继续教育学习负有责任。

（9）对个人的执业注册资格获取或持续获取负有责任。

5.工作流程

（1）16：50责任护士与8-8责任夜班护士行床头交接。

（2）17：30　测量体温并绘制体温单、做晚间护理（面部、洗手、洗脚、背部、会阴冲洗、整理床单位）、翻身、吸痰、测生命体征、喂水并抽吸胃内残留。

（3）19：00补充交班记事本，自查工作完成情况，做好交接前的准备。

（4）19：30　床头交接班。掌握患者病情，进行腕带的检查，并保持腕带信息清晰完整。检查气垫床是否正常工作（压力大小与患者应用的评估是否准确），检查标本留取情况，检查物品正确放置（床、微量注射泵、呼吸机及管路、电极片粘贴位置、吸痰冲洗液）。床头交接内容（病情、皮肤、特殊用药、仪器应用、外出检查、管路、隐患）；核查白班药品（静脉、注射、口服）是否准确、准时给予。

（5）20：00　按时正确实施夜间治疗：①用药：静脉、注射、口服；②护理：口护、雾化、振动排痰等；随时观察患者的病情变化。

（6）21：00　核对次日输液、注射、营养液等治疗用药，并进行分类。

（7）22：00—24：00　翻身、吸痰，喂水和药，测体温并绘制体温单、测量生命体征，做治疗。

（8）24：00—2：00填写日报表，翻身、吸痰、叩背，根据患者病情适时熄灯。

（9）2：00—2：30做2点治疗（静脉、注射、口服），测2点体温。

（10）2：30—4：00测生命体征，监测胃内残留，喂水，翻身吸痰，口腔护理。

（11）4：00—6：00晨间护理（面部护理、梳头、洗手、更单）以及其他护理。

（12）6：00—7：00　晨间抽血、肌内注射，测体温、监测生命体征、监测胃内残留，喂水、喂药，计算24小时出入量、热量，并记录在体温单上；为当日有外出检查的患者做好准备工作，书写夜班交班，记录患者大便次数。

（13）7：00—7：30　吸痰，清理引流瓶、冲洗液，更换呼吸机冷凝水并保证其有效浓度，擦拭各种泵，冲洗呼吸机过滤网，更换并浸泡吸氧瓶，整理NCU工作环境。

（14）7：30—8：00　核对夜间医嘱，更换治疗盘，棉签24小时有效。1～2名护士在医生办公室交班，其余护士分别床旁交接，物品交接清楚后，夜班自查夜班工作用药情况，准确无误后下班。夜班组长负责药品、仪器的交接，并与主班交班。

6.工作权限

在病区护士长领导下，对所管辖的患者的护理措施有制定实施权、治疗有执行权、患者的不遵医行为有管理权；对本病区工作有参与计划权、执行实施权；对护理质量、院内感染防控、职业防护等具有执行与监管权。

7.工作关系

与以下人员具有服从、指导、合作、服务的关系。

（1）直接管理人员：

病区护士长。

（2）监管人员：

病区护生、进修护士、护理员、配餐员、卫生员。

（3）合作人员：

病区护士、医生。

（4）外部人员：

患者及患者家属。

8.工作强度

与护理岗位其他部门相比，属于高等强度。

9.工作环境与条件

在NCU病房工作，每名护士负责2～3名危重症患者。

10.任职资格

（1）身体健康。

（2）取得护士执业资格证书。

（3）有为患者提供优质服务的意愿。

（4）有一定专科知识和技能。

（五）辅班护士岗位职责

1.岗位基本信息

（1）工作地点：

NCU病房。

（2）工作性质：

辅助责任护士做好治疗准备。

（3）工作范围：

负责治疗室、处置室及病房的环境、药品及物品管理工作。

（4）直属上级：

NCU护士长及护理组长。

2.工作概述

为本病区责任护士做好各种治疗准备，保证患者治疗准时、正确无误。

3.工作职责

（1）保证所有药品，物品均在有效期内，数量齐全（库存量及时填补），记录准确。

（2）负责病房卫生环境清洁整齐（病房、治疗室、处置室、仪器间）。

（3）负责领取药物（静脉、注射、口服），摆次日治疗，每周更换呼吸机管路（多重耐药者3天1次），做好责班及夜班的备用物资准备。

（4）保持治疗车，口服药车、抢救车清洁完好。

（5）冰箱内药品及物品需分别放置，并保持干净整齐，无过期。

（6）完成每日重点工作。

（7）每季度做染菌监测（手及物表）及空气培养。每月1日进行一次性物品的检查并在物品清点登记本上注明“一次性物品无过期”，签字。

（8）辅班对重症患者急救物品、药品、仪器提供保障并负有责任。保障责任班、夜班护士治疗、用物齐全并处在备用状态。

4.工作责任

（1）对患者每日准确进行静脉用药正确摆放负有责任。

（2）对治疗室和抢救车内物品、药品、无菌物品、治疗用物，冰箱内用物及药物、仪器间供应物资齐全、清洁干净、及时补充并在有效期内和处于备用状态负有责任。

（3）负有责任班护士的用物，后勤保障供应的责任。

（4）负责保障治疗室、处置室、仪器间清洁整齐。

5.工作流程

（1）8：00—8：30检查物品，防止过期，对于近效期物品需及时应用并更换；更换呼吸机外管路；检查各种物品及药品的有效期；进行无菌物品、贵重药品及基数药品的清点记录，检查冰箱内药品是否分区域、分人进行分别摆放并签字。每日9：00进行冰箱内温度的检查、房间的温湿度的检查并记录。

（2）8：30—9：30整理仪器间：各种仪器是否清洁、放置位置合理。输液泵备用时禁忌将传感器取下，保持完整状态。处置室：每日擦拭标本盘、盒；抢救车检查时间：用后当日检查、补充药品或物品后上锁，每月最后一日检查、节前一个月与护士长一起按照要求进行检查并记录。

（3）10：00—11：00　血糖仪每天用75%酒精进行擦拭。

（4）11：00—12：00　做重点工作。

（5）13：00—15：00接收药房所摆药品，及时提示责任护士用药。

（6）15：00—16：00补充各种物品；摆次日静脉类、注射类、口服类（营养液）药物；取口服药，并对夜间口服药品进行核对。

（7）16：00—17：00通过PDA系统进行核对摆药情况。打扫环境卫生，做好垃圾分类工作，下班前自查，与白8-8责任护士进行药品及物品的核对。

6.每日重点工作

周一：检查并擦拭各种仪器（呼吸机、监护仪、输液泵、微量泵、除颤仪、降温毯），保持仪器的清洁并处于备用状态（注射泵更换电池；便携监护仪、应急灯各充电8小时）。检查消毒呼吸复苏装置（每床）并签字。订无菌手套和纱布。

周二：清洁检查血压计，保证监护塔各种管道、电源线清洁，冰箱除霜。

周三：检查和消毒呼吸复苏装置（每床）并签字，消毒浸泡患者的体温表并实施检测，过床易进行清洗并晾干备用。

周四：整理治疗室抽屉，患者的饮水桶用75%酒精擦拭消毒一次。大输液的填补情况，督促并及时补齐基数，检查500ml灭菌注射用水基数并核对有效期。

周五：整理库房，为周一送货准备空间，准备次日应用物品、药品并核查，彻底整理NCU环境卫生。

7.工作权限

在病区护士长领导下，对本病区工作有参与计划权、执行实施权；对护理质量、院内感染防控、职业防护等具有执行与监管权。

8.工作关系

与以下人员具有服从、指导、合作、服务的关系。

（1）直接管理人员：

病区护士长。

（2）监管人员：

病区护生、进修护士、护理员、配餐员、卫生员。

（3）合作人员：

病区护士、医生。

（4）外部人员：

患者及患者家属。

9.工作强度

与本病区护理岗位其他部门相比，属于低强度。

10.工作环境与条件

在NCU病房和处置室，负责NCU所有患者的治疗准备及处置室物品、药品管理。

11.任职资格

（1）身体健康。

（2）3级以下低年资护士（可根据本病区人员结构）。

二、护士长手册

护士长手册应用信息化管理效果最佳，相应的护理质控指标均会以数据的形式进行展示，因此护士长手册的记录可进行动态的填写，便于护士长的应用与科护士长的督查。

（一）手册内容

1.护士长日常护理管理质控记录

（1）护士长手册填写记录客观、真实、准确，描述清晰、重点突出。

（2）年度工作计划包括护理管理、护理质量、护理教学、护理科研等，要求有目标、有措施、有评价。具体实施的方案等所涉及的指标需要量化。

（3）每月进行一次护理查房。

（4）每月进行一次公休座谈会，NCU可以针对家属进行座谈。

（5）护士长按照院内的护士长服务日规定履行本人的班次：每月独立带班至少1次，每季度值夜班一次，科护士长每季度带班不少于2天。

（6）纠纷与投诉登记包括直接反映到本科室的或反映到职能部处理纠纷投诉事件，护士长应以第一时间进行处理、上报并记录。

（7）依据年初工作计划，进行实施过程中的问题分析、改进，为今后的工作提出帮助与借鉴。

2.护士长护理质量评价记录

（1）护理质量评价记录护士长填写时需要语言简洁、内容充实、重点突出。

（2）月工作计划每月5日前完成，要求具体可测量，突出专科特点，包含上月的重点质量问题的复查情况。

（3）月质量分析要求总结计划的实施情况、存在的问题、改进的措施及上月问题的改进结果。

（4）护理管理质量要求每月记录10次，按照评价标准得分≥90分为合格，急救设备药品合格率100%。

（5）分级护理质量要求每月记录20次，按照评价标准得分≥90分为合格；基础护理合格率要求达到95%。

（6）消毒隔离每月记录10次，按照评价标准得分≥90分为合格，合格率达到100%。

（7）护理病历质量检查每月记录10份，按照评价标准≥90分且无单项否决为甲级病历，甲级病历要求达到90%。

（8）护理操作考核每月至少1次，操作项目不限，需要包括基础护理操作与专科护理操作内容，得分≥90分为合格，合格率达到95%。

（9）各项评价记录进行评价时，不达标者需要进行复查并记录，针对专项的质量问题可持续进行改进，并最终形成规范进行管理。

（二）护理质量评价指标

1.NCU护理质量评价指标

见表2-2-1。

2.临床服务质量评价内容

（1）责任制护理：

①每名责任护士负责一定数量的患者，每名患者有固定的责任护士负责；②主管医生知晓责任护士。

（2）患者的评估：

①患者特级护理与危重程度相符；②对患者实施正确的基础与专科评估；③责任护士能说出患者的病情变化与护理计划。

（3）护理过程的评估：

①责任护士至少80%的时间在责任区工作，根据患者的专科特点，提供重症患者的需求与服务；②完成出入院、转科的护理，适时对患者或家属实施健康教育，家属知晓；③落实护理技术操作标准，护士给予正确的监护、管路、伤口、功能锻炼等护理；④协助医师正确实施诊疗计划，正确执行医嘱；⑤正确留取各类化验标本，且符合检验质量；⑥注重患者安全，措施到位；落实基础护理，患者舒适清洁；⑦做好标准预防的消毒管理，正确处理医疗废物垃圾；⑧尊重重症患者权益，做好护理的记录。

（4）单项否决的标准：

①单项否决范围：违反医疗相关法律法规、出现重大责任问题、护士长不作为；②部分单项否决：护士不会使用抢救物品（简易呼吸器、输液泵等）、责任护士护理工作不符合等级护理要求、严重违反规章制度或操作规程。

三、护理记录单的设立

随着信息化管理在临床的有效实施，宣武医院危重症护理记录单在NCU的实施，代表着护理管理有着质的飞跃。信息化系统目前在临床中持续完善与改进，不断地规范与推广应用，目的是缩短护士书写的时间，把护士的时间还给患者，促进护理质量的提升。从图示、图表中以及与心电监护和呼吸机的衔接上，让患者的各种生命指标直接上传至24小时重症护理记录单上，即达到了无纸化的护理记录的管理，同时缩短了书写时间，把护士更多的精力与时间还给了重症患者。具体内容如下：

神经内科危重患者记录

见图 2-2-1～2-2-4。

四、不良事件报告单

（一）非计划性拔管报告单

见表2-2-2。

（二）院内压力性损伤报告单

见表2-2-3。

（三）跌倒/坠床报告单

见表2-2-4。

（四）给药错误报告单

见表2-2-5。

（五）输液相关事件报告单

见表2-2-6。

（六）患者识别错误报告单

见表2-2-7。

（七）拦截不良事件报告单

见表2-2-8。

（高　岚　刘　芳　张未迟）