第三章　血尿

一、概述

【病因】

血尿是泌尿系统最常见的症状之一。98%的血尿是由泌尿系统疾病引起（包括器质性和功能性改变），2%的血尿是由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。血尿分为肾小球性及非肾小球性血尿两大类。

1.肾小球性血尿

指血尿来源于肾小球，见于：原发性肾小球疾病，如急性、迁延性、慢性、急进性肾小球肾炎，肾病综合征，IgA肾病等；继发性肾小球疾病，如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙型肝炎相关性肾炎等；遗传性肾小球疾病，如遗传性进行性肾炎（Alport综合征）、薄基底膜肾病（TBMN）；剧烈运动后一过性血尿。

2.非肾小球性血尿

（1）血尿来源于肾小球以外的泌尿系统：

泌尿道急性或慢性感染；肾盂、输尿管、膀胱结石；结核；特发性高钙尿症；左肾静脉压迫综合征（又名胡桃夹现象）；先天性尿路畸形，如肾囊肿、双输尿管畸形、膀胱憩室；先天性肾血管畸形，如动静脉瘘、血管瘤；药物所致肾及膀胱损伤，如环磷酰胺、吲哚美辛、甘露醇、磺胺、庆大霉素；肿瘤、外伤及异物；肾静脉血栓。

（2）全身性疾病引起的出血：

如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病。

【发病机制】

非肾小球源性血尿的发病机制单一，主要与血管损伤、凝血功能异常、感染、炎症等因素相关，而肾小球源性血尿的发病机制复杂，目前尚无统一学说能够完全解释其成因，因此血尿的来源至今仍不清楚。当前的研究集中在肾小球滤过膜异常及红细胞的本身异常方面。

1.肾小球滤过膜异常

肾小球是滤过单位，肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和上皮细胞组成肾小球的滤过屏障或滤过膜，可阻止中分子蛋白质通过。正常情况下红细胞直径约为8μm，远大于滤过膜上各个孔道直径，因此红细胞很难通过滤过膜。滤过膜损伤可致肾小球性血尿。常见肾小球滤过膜受损有以下几种：

（1）免疫反应损伤肾小球基底膜：

临床以链球感染后肾小球肾炎、IgA肾病、紫癜性肾炎及各种病毒、支原体、衣原体感染时肾脏受累最常见。由于抗原进入血液，刺激机体产生抗体，形成循环免疫复合物或肾小球原位免疫复合物，沉积于基底膜或内皮细胞下或上皮细胞下或系膜区，进而趋化单核巨噬细胞，严重者可有单核巨噬细胞浸润。此时单核巨噬细胞被活化，释放各种细胞因子而损伤组织。另外，被活化的单核巨噬细胞释放氧自由基和局部一氧化氮（NO）代谢也参与发病，免疫和炎症造成不同程度的肾小球滤过膜损伤，包括肾小球基底膜皱缩、变薄、断裂等。此时红细胞可从受损基底膜通过，进入尿液而形成血尿。

（2）基底膜先天异常：

以Alport综合征和TBMN最常见。Alport综合征肾脏表现以血尿症状最常见，且为肾小球性血尿。肾小球基底膜弥漫性增厚、变薄及致密层分裂为其典型电镜改变。基底膜超微结构最突出异常是致密层不规则的外观，其范围可累及所有毛细血管袢或袢内所有区域，也可仅累及部分毛细血管袢或袢内部分区域。Alport综合征基底膜致密层可增厚至1 200nm，也可弥漫性变薄至100nm以下，研究证明是编码Ⅳ型胶原纤维的基因突变所致。由于Ⅳ型胶原纤维是肾小球基底膜重要组成部分，基因突变造成胶原纤维合成功能障碍，从而使基底膜不能维持正常结构功能。

持续性镜下血尿是TBMN普遍和典型的临床表现，电镜观察到肾小球基底膜弥漫性变薄是TBMN特征性病理变化。目前认为TBMN的发病机制为基因突变，以往的家系调查表明其遗传是常染色体显性遗传。目前关于基底膜变薄后如何导致血尿的发生机制仍不清楚，有学者用修复缺陷学说来解释其发生，认为其基底膜上存在可以让红细胞通过的自然通道，当基底膜变薄时，孔道数目增加，长度变短，对红细胞阻碍作用减少，从而使红细胞滤过增加而形成血尿。

2.红细胞本身异常

随着肾穿刺的普及，一些表现血尿患儿电镜检查并无基底膜异常，即使个别患儿存在基底膜异常，但分子质量比红细胞小得多的尿蛋白却不见漏出。因此，血尿的形成很可能与其红细胞本身的问题有关。正常情况下红细胞膜表面带负电荷，而基底膜同时也表达负电荷，因此当红细胞靠近基底膜时由于电荷的排斥作用导致红细胞很难从基底膜漏出。相关实验应用离子染剂检测红细胞表面负电荷的含量，结果证实孤立性血尿患儿红细胞膜离子染剂结合量明显低于正常儿童。提示孤立性血尿患儿存在其红细胞膜电荷的异常，因其负电荷的减少，从而导致肾小球滤过率增加，导致红细胞漏出。因此，血尿患儿其红细胞膜负电荷下降可能参与了血尿的发生、发展过程，但其具体调控机制值得进一步研究。

【流行病学】

Dodge等（1976年）调查发现儿童血尿发生率男0.1%，女0.7%。Vehaskari等（1979年）发现儿童血尿发生率1.1%～4.1%。据报道，小儿肉眼血尿发生率为13/万，而镜下血尿更常见，其中Khoory等（1999年）指出儿童镜下血尿的发病率大约为1.0%～2.0%。1982年，全国儿科肾脏病科研协作组对105所医院进行调查，小儿泌尿系统疾病占同期住院总人次的2.63%，倡议在全国进行一次尿液筛查。1987年，长沙、广州、深圳、江门、海口、西安、南宁、武汉、合肥、石家庄、福州等21个省市相继开展大规模儿童尿液筛查，共筛查224 291名2～14岁儿童，统一采用目测三联试纸（尿蛋白、潜血、亚硝酸盐）和单联试纸条，参照全国儿科肾脏病学组制订的尿筛查方案，报道无症状镜下血尿阳性率为0.42%，在之后的时间里，我国没有继续开展大规模的儿童血尿的流行病学调查。