第三节　中医药减少恶性肿瘤输血

根据肿瘤在人体组织器官的发病部位、肿瘤发病方式和存在形式的差异，可以将其分为实体性肿瘤和非实体性肿瘤。实体性肿瘤常规西医的治疗手段通常是外科手术、放疗与化疗、免疫治疗、靶向治疗等为主的综合治疗；非实体性肿瘤以淋巴和造血系统肿瘤为主，其西医治疗是以化疗为主的策略，通常联合手术或者放疗。在肿瘤发病、进展、治疗过程中，无论实体肿瘤与血液肿瘤都可以发生各种不同程度的与肿瘤及治疗相关的贫血。肿瘤相关性贫血是既与疾病相关、也可能与治疗相关的并发症，是治疗肿瘤性疾病过程中不可回避的重要而难解决的临床问题。

输血对于肿瘤的治疗，属于对症支持治疗以及综合治疗的一部分，并不能解决肿瘤本病的问题，结合输血相关的不良反应，可见输血也有“双刃剑”的效应，长期反复输血的弊端不能忽视。由于肿瘤性贫血的原因复杂，积极探索肿瘤治疗的新思路和治疗策略越来越受到重视。如何在肿瘤综合治疗的基础上，与传统的中医药治疗相配合，是当今肿瘤相关性贫血治疗的新思路和热点之一。

通过中医的辨证施治方法，结合中医药的临床应用理论，可以从改善肿瘤本病、减少药物治疗相关的毒副作用、增加刺激造血功能来改善肿瘤相关性贫血的程度和治疗作用，通过减少输血量、降低输血频率，输血相关风险下降、输血相关并发症减少，体现了中医药对于肿瘤相关性疾病引起的贫血的治疗优势。在现代医学的肿瘤综合治疗中，中国医学与现代医学相结合、相配合，发挥了重要作用。

一、中医药减少恶性肿瘤输血机制

（一）恶性肿瘤影响造血的机制

1.治疗相关副作用

化疗药物中细胞毒性药物的广泛使用，一方面会促进红系细胞凋亡，另一方面可对肾小管细胞造成损害而引起内源性红细胞生成素（EPO）减少，从而引起CRA。

2.血液肿瘤影响造血机制

恶性血液肿瘤，如急、慢性白血病、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化等，因其基因突变、染色体核型突变等因素致造血细胞异常增殖分化，丧失正常造血功能，出现异常造血；异常增殖的恶性肿瘤细胞侵占破坏骨髓，影响正常造血细胞生长；免疫异常造成正常的造血干细胞损伤，凋亡过多，并破坏造血微环境，最终影响正常造血。

3.实体肿瘤影响造血机制

实体肿瘤往往通过肿瘤细胞浸润骨髓、分泌相关细胞因子、破坏患者正常免疫及新陈代谢而引起贫血。在近几年CRA研究中，对肿瘤自身导致的相关性炎症因素的关注度逐渐提高。此类炎症释放的肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素1（IL-1）、γ-干扰素（IFN-γ）等炎性细胞因子，导致骨髓红系对红细胞生成素（EPO）的反应性降低^［66］，对造血过程中储存铁的释放和红系祖细胞的增殖产生抑制作用，特别是铁调素水平受到炎性因子的影响而升高，导致造血系统对贫血敏感度降低^［67］。

（二）中医药减少恶性肿瘤输血的相关机制

1.中医药通过治疗原发恶性肿瘤来减少输血

阴阳失调，正气亏虚，邪气内盛导致癌毒痰瘀互结是恶性肿瘤发病的基本病机。有形之邪留滞体内，久而不去，搏结交阻积聚化毒，形成肿块恶肉，阻滞经脉、损耗气血，影响新血生成。中医在肿瘤初期以攻邪为主，常以清热解毒、以毒攻毒、活血化瘀、化痰散结为法，中晩期则在扶正基础上，加用祛邪攻毒之法可有效控制肿瘤。

现代药理学研究证实临床中很多中药具有良好的抗肿瘤作用。中药的活性成分如党参多糖、人参皂苷、墨旱莲中的木犀草素、紫草素、川芎嗪、三七皂苷、金银花多糖、川楝素、芹菜素等的抗肿瘤作用已得到广泛证实^［68-78］。多种中药复方制剂如消串丹、毒结清口服液、参芪仙补汤、复方参鹿颗粒、复方君子汤、复方黄黛片、青黄散均可发挥抗肿瘤作用^［79-87］。这些中医单体或复方可通过调节机体免疫机能、抑制肿瘤微血管生成、直接杀伤肿瘤细胞、诱导肿瘤细胞凋亡、逆转癌细胞的多重耐药、调节细胞信号传导、抑制端粒酶活性等多种方式起到抗肿瘤作用，通过治疗原发疾病，从而减少输血。

活血化瘀中药有改善骨髓微环境基质细胞或直接影响造血干/祖细胞的潜在生物学特性，可恢复骨髓造血功能的作用。癌毒是恶性肿瘤之根，因毒致虚，因虚致瘀，癌毒不断加重血瘀恶性循环，病情呈进行性发展趋势，毒瘀互结，开始侵犯骨髓，抑制或替代骨髓造血功能。“瘀血不去，新血不生”，从中医学角度来讲，活血化瘀药祛瘀生新的作用可改善造血干细胞的功能，提高外周血细胞的比例。丹参素、川芎嗪、当归多糖对小鼠外周血造血干细胞有一定的动员作用。血府逐瘀汤通过增加较早期造血干细胞的数量和功能，提高造血能力^［88-91］。

2.中医药通过减轻骨髓抑制来减少输血

放化疗药物的使用导致骨髓正常造血受到抑制。中医认为，化疗药物属大寒大热之有毒之品，化疗杀伤骨髓造血干细胞属“药毒”致病范畴，毒邪直入机体，与正气交争，扰乱中焦气血，久则累及脾肾，损伤精髓，暗耗阴血；药毒伤害机体正气，正气虚则又可导致血瘀，因毒致虚，因虚致瘀，瘀不去而血不生，加重血瘀恶性循环。中医可通过补益正气，清热解毒减少放化疗药物毒副作用，减少骨髓抑制的产生。

现代研究表明，黄芪、花生衣均有减轻骨髓抑制、生血之功效。四君子汤、当归补血汤、龟鹿二仙胶等中药复方也可通过多种途径改善化疗后的骨髓抑制情况。地榆升白片、芪胶升白胶囊、复方阿胶浆、生白合剂等^［92-96］，在临床治疗骨髓抑制方面也有不同程度的效果，其作用效果主要体现在改善白细胞、血红蛋白减少的程度以及减少骨髓抑制总体发生率等方面。

3.中医药改善体质及组织血氧供给减少输血

心肺同居上焦，心主血而肺主气，心主行血而肺主呼吸。心与肺相互协同，互相调节而影响血液运行及呼吸吐纳之间的关系。贫血患者在临床上表现出来的各种不适，如倦怠乏力、少气懒言、心慌心悸、呼吸急促以及尿频及尿少等症状，归根结底是患者组织器官出现严重的缺血、缺氧。而通过中医中药来补益心肺气血则有益于解决此类问题。中医药干预，在增强肺顺应性、提高肺活量、改善肺微循环、减轻肺水肿、促进气体交换、增强心肌活力、促进体循环、扩充血容量、消除炎症水肿、改善组织微环境等方面都有其独特优势。

根据“有形之血不能速生，无形之气所当急固”的中医理论，从“无形之气”切入，施以“补气固脱，回阳救逆”，可改善贫血患者病情。在中国古代，由于缺乏输血技术，无法为急性大出血输注红细胞，采用独参汤、参附汤、生脉汤、八珍汤等救急。据文献记载，这些方法确能起到一定救治作用。

二、中医药减少恶性肿瘤输血临床应用

（一）中医药减少恶性肿瘤输血辨证论治

肿瘤的成因虽多，但基本病理变化为正气内虚，气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等相互纠结，日久积滞而成有形之肿块。病理属性总属本虚标实。多是因虚而得病，因虚而致实，是一种全身属虚，局部属实的疾病。根据其临床特点，概括为以下几种主要证型。

1.热毒雍盛证

（1）临床表现：

高热、感染、出血症状为主。可见齿衄，鼻衄，皮肤瘀点，瘀斑，舌质红绛少津，舌苔黄，脉弦数。

（2）证候分析：

肿瘤患者外感六淫、毒邪侵袭、由表及里，或恣食辛辣厚味、嗜好烟酒、情志内伤等，均可导致日久化热，热毒蕴积，精髓内伏热毒，热毒侵入营血，血热炽盛，则见高热。内热熏蒸，伤及脉络，迫血妄行，则见齿衄，鼻衄，皮肤黏膜瘀点、瘀斑。舌质红，舌苔黄，脉弦数为火热炽盛的表现。

（3）治疗原则：

清热解毒，凉血止血。

（4）方药选择及分析：

犀角地黄汤加减。方中以水牛角替代犀角清心火而解毒，心火得清，则诸经之火自平，为主药；生地黄凉血而滋阴液，协助犀角以解血分热毒，并增强止血作用，为辅药；芍药和营泄热，丹皮凉血散瘀，协助犀角、生地黄加强解毒化斑作用，为佐使药。四药合用，具有清热解毒、凉血散瘀的作用。

（5）加减应用：

出血重者加茜草，白茅根，仙鹤草，紫草，三七等。热甚者，可用清瘟败毒饮加减，药用金银花、连翘、板蓝根、栀子、生石膏、淡竹叶、知母、水牛角、生地黄、丹皮。咽喉肿痛，加山豆根，射干；皮肤痒肿，加蒲公英、野菊花、紫花地丁；咳嗽，黄痰，加鱼腥草、瓜蒌。兼有阴虚者，宜加入养阴生津药如沙参、麦门冬、石斛、天花粉。在此基础上可加用抗肿瘤中草药如苦参、山豆根、藤犁根、半枝莲、白花蛇舌草、龙葵、山慈姑等。热盛神昏者可另服安宫牛黄丸、紫雪丹。淋巴结肿大，加川贝母、连翘、牡蛎、夏枯草、小金丹；肝肿大，加郁金、龙胆草、芦荟、连翘；脾肿大，加鸡内金、王不留行、三棱、莪术、青黛等。

（6）中成药：

紫雪丹、安宫牛黄丸、清开灵口服液、裸花紫珠片、复方青黛胶囊、牛黄天龙胶囊。

（7）临床应用研究：

针对热毒雍盛证，时峰^［97］应用复方青黛胶囊联合维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病10例，1个月后完全缓解100%。张永欢^［98］应用平白汤加减配合化疗治疗急性白血病35例，完全缓解60%，有效率88.57%。崔立献^［99］用五鲜饮配合小剂量化疗治疗急性白血病30例，对外周血细胞数量低、不宜大剂量化疗的患者有显著疗效。

孙一民教授创四鲜汤清热凉血治疗急性白血病，取得了显著的临床疗效。四鲜汤治疗的6 000多例白血病及其他血液疾病患者，85%以上取得了良好效果。孙一民^［100］教授应用四鲜汤作为基本方：鲜蒲公英、鲜小蓟各500g，鲜茅根、鲜生地各250g，并辨证论治、随证加减治疗难治性白血病76例，完全缓解37例（48.7%），部分缓解14例（18.4%），未缓解25例（32.9%），总缓解率为67.1%。

2.痰凝血瘀证

（1）临床表现：

瘀斑瘀点，肝脾、淋巴结的肿大，肿瘤包块为主。还可见面色晦暗，或肌肤甲错，胸痛或腰腹疼痛，口唇紫暗，舌质暗或有瘀点、瘀斑，苔紫暗或薄白，脉涩或细弦或细涩。

（2）证型分析：

正气虚弱，邪毒内蕴，阴阳失和，气血失调，致使痰瘀互结，损伤脏腑，骨髓生血异常，日久成癥积肿块。热毒内伏骨髓，耗灼精血，或因瘀不去则新血不生，终致贫血虚劳。痰瘀壅阻，气虚则血行不畅，日久则气滞血瘀或脉络瘀阻，结于肋下则见肝脾肿大，瘀阻于颈旁、腋下为痰核，瘰疬。气虚血瘀则面色不华。舌质紫暗或薄白，脉涩或细弦均为痰瘀之象。

（3）治疗原则：

活血化瘀，软坚散结。

（4）方药选择及分析：

膈下逐瘀汤合消瘰丸加减。方中当归、川芎、赤芍养血活血，与逐瘀药同用，可使瘀血祛而不伤阴血。尤其川芎不仅养血活血，更能行血中之气，增强逐瘀之力。丹皮清热凉血、活血化瘀，桃仁、红花、五灵脂破血逐瘀，以消积块。川楝子、三棱、莪术善理肝胆之郁，昆布、海藻、牡蛎，祛痰软坚散。佐以郁金、香附、血竭、乳香、没药，以疏肝理气、通气活血，使气血毫无滞碍，瘰疬自易消散也。黄精、熟地，滋补肾阴；白花蛇舌草、夏枯草，牡丹皮、清热解毒。甘草调和诸药。方以逐瘀活血和行气药物居多，使气帅血行，更好发挥其活血逐瘀，破徵消结之力。

（5）加减应用：

头晕，目眩，口苦，加龙胆草、芦荟、柴胡；呕吐者，加橘皮、竹茹、半夏；气虚者，加黄芪、党参、太子参；血虚者，宜加入当归、熟地黄、阿胶、何首乌等。

（6）中成药：

复方斑蝥胶囊、红景天制剂。

（7）临床应用研究：

邓有安^［101］应用当归、川芎、鸡血藤、赤芍、红花、党参、三七等治疗急性白血病20例，客观缓解率90%。李海燕等^{［102，103］}使用祛毒化瘀法联合羟基脲治疗慢性粒细胞白血病9例。发现加服祛毒化瘀中药复方可改善患者的临床症状，改善骨髓象和血象，缩小肿大的肝脏和脾脏，降低粒细胞系统的过度增殖。任愉嫱^［104］通过文献研究发现大黄䗪虫丸应用于子宫肌瘤、肝癌、慢性粒细胞白血病、胃癌、肺癌等14种肿瘤类的疾病，在用药上单独运用或中西医联合运用，为治疗肿瘤的有效方剂。

3.阴阳两虚证

（1）临床表现：

面色白，心悸气短，神疲乏力，畏寒肢冷，食少纳呆，头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠多梦，口咽干燥、手足心热，自汗盗汗，瘰疬，瘀斑瘀点，舌质淡白或舌红少津有裂纹，苔薄白或无苔，脉沉细。

（2）证候分析：

疾病日久，精亏血少，气血衰败，脏腑虚损终至阴阳两虚。阴虚火旺而自觉口咽干燥，面色潮红、手足心热；阴虚生内热，迫血妄行，导致血溢脉外，出现鼻衄、瘀斑、瘀点；热扰心神，阳不入阴则失眠；阳气虚无力摄血则见瘀斑瘀点，失于温煦，故恶寒肢冷，面色白，肾为元阳，元阳不足故见腰酸膝软；脾阳亏虚，不能运化水谷，助长体力，故见神疲乏力，少气懒言，脾失健运，故见食少便溏，面色白，舌质淡白或舌红少津有裂纹，苔薄白或无苔，脉沉细均为阴阳两虚的表现。

（3）治疗原则：

调和阴阳，益气养血。

（4）方药选择及分析：

生脉散合右归丸加减。方中人参甘温，益元气，补肺气，生津液，是为君药。麦门冬甘寒，养阴清热，润肺生津，用以为臣。人参、麦冬合用，则益气养阴之功益彰。熟地黄、山药、山萸肉、当归、菟丝子、枸杞子以补益精血；附子、肉桂、鹿角胶、杜仲温壮命门，借“阴中求阳”则补阳之功甚捷。

（5）加减运用：

肝脾淋巴结肿大者可加桃仁、红花、赤芍、五灵脂、牡丹皮、延胡索等活血化瘀；三棱、莪术、昆布、海藻、牡蛎等祛痰软坚散结；血虚重者可加阿胶、当归、熟地等补血生血；出血重者可加小蓟、生地、丹皮、白茅根等凉血止血；高热、感染重这可加用青黛、半枝莲、金银花、水牛角等清热解毒，抗肿瘤；汗多者，加浮小麦；阴虚火旺，加龟板、鳖甲、青蒿；肝肾阴虚甚者，加枸杞子、女贞子、旱莲草；皮肤瘀点、瘀斑，可加紫草，茜草；鼻衄，加白茅根、侧柏叶；遗精或多尿者，加牡蛎、金樱子、莲须等。中成药：益肾活血胶囊、补肾活髓通络颗粒、肾血康胶囊、生脉饮、西洋参胶囊（口服液）、益气养阴口服液、玉泉丸。

（6）临床应用研究：

王珺等^［105］研究证实益气养阴生血颗粒长期用药不但能够稳定血象，且对血小板计数具有提升效应。研究者发现六味地黄丸、金匮肾气丸和健骨二仙丸可不同程度抑制骨髓间充质干细胞来源的脂肪细胞成脂分化相关基因表达，增强机体造血功能^［106］。

（二）中医药减少恶性肿瘤输血常用中药

在辩证论治基础上可酌情选用具有减少恶性肿瘤输血的中药，按照西医药理理论和疾病分类方法，具有可抗肿瘤、促进造血的药物或药物成分，包括：①介导细胞凋亡的药物，雄黄、青黛、砒霜、柴胡、雷公藤等；②抑制细胞凋亡的药物，人参、西洋参、丹参、苦参、黄芪、当归、川芎、麦冬、白芍、莪术等；③增强免疫应答的药物，鱼腥草、大蒜、桂皮、淫羊藿、白芍、肉苁蓉、人参等；④抑制免疫应答的药物，雷公藤、半枝莲、垂盆草、夏枯草、五味子、益母草等；⑤抗肿瘤作用的药物，黄芪、当归、茯苓、白术、金银花、白花蛇舌草、半枝莲、三七、丹参、鸡血藤、党参、川楝子、全蝎、麝香、鹿茸、蟾蜍、斑蝥、水蛭、雄黄、阳起石等。

（三）中医药减少恶性肿瘤输血中医特色疗法

《灵枢·官能》云：“针所不为，灸之所宜”，针与灸在临床治疗中互为补充。经络具有运行气血、联接脏腑内外、沟通上下等功能，通过针刺或灸法刺激相关经脉、穴位可达到防病治病的作用。临床减少恶性肿瘤输血可根据疾病病机配穴使用：

1.针刺

足三里、关元、气海、内关、大椎、肾俞、脾俞、血海、膈俞、三阴交等。

2.温针灸

足三里（双）、关元、气海、膈俞（双）等。

3.艾灸

涌泉、夹脊穴、足三里、关元、气海、大椎、肾俞、脾俞、膈俞、三阴交等。

4.隔姜灸

膈俞、膏肓俞、大椎、脾俞、肾俞穴等。穴位注射：足三里。

5.临床应用研究

崔瑾等^［107］选取普通级Wister大鼠，分别针刺、艾灸大鼠“膈俞”接连续波，留针连续刺激。同期内针刺组和艾灸组的治疗一定程度上起到稳定白细胞、提升白细胞数的作用。并显著改善了骨髓造血功能。吴国良等^［108］临床根据分型不同选择艾灸涌泉华佗夹脊等治疗肿瘤患者，结果发现艾灸能明显降低骨髓抑制发生率。说明针灸的临床应用降低了化疗中骨髓抑制的发生率，改善了患者后期的生存质量和生命意义。