第一节　中医理念与输血

中医对“血”的认知，与现代医学对“血液”的认识，大体相近，表述有别。中医认为：血是循行于脉中富有营养的红色液态物质，是构成人体和维持生命活动的基本物质之一。脉是血运行之管道，又称为“血府”。血逸脉外，则为出血，称为“离经之血”。血能行于脉中而不逸于脉外，依赖气的推动与固摄。气与血，是人体内的两大基本物质，互根互用。气属阳，血属阴。气为血之帅，血为气之母。气生血、行血、摄血；血养气、载气。

一、中医与红细胞输血

贫血，指红细胞数量或血红蛋白浓度低于正常参考值的下限。传统中医无此一说，现代中医将其归属“血虚”“虚劳”等范畴。《张氏医通·诸血门》提出：“气不得血，则散而无统”。急性大出血时，气因无血载而散，故出现虚脱、失血性休克，患者有生命危险；气随血脱、阴阳离决，中医称之为“血脱证”。此时，快速输注同种异体红细胞，就能迅速提升红细胞计数和血氧饱和度，改善组织器官缺血缺氧状态，纠正因失血导致的休克，让患者气有血载、血随气行、气血冲和、脱离危险。大量临床输血成功救治急性大出血的案例用客观事实和数据印证了中医有关“血为气之母，血载气、固气、防脱，输布全身”等相关学说^［2，3］。

评估贫血患者是否需要输注红细胞，检测红细胞计数及血红蛋白含量的数值仅仅是参考指标之一，关键要看组织器官缺血、缺氧的程度。影响组织器官供血供氧的因素主要有：①循环血液中红细胞的数量；②红细胞中氧合血红蛋白的含量；③血红蛋白与氧的结合效率；④组织微循环的运行状态；⑤氧合血红蛋白释放氧的效率。输注红细胞，主要对环节①起作用，对环节②③④⑤的作用甚微。然而，中医药对增强肺顺应性、提高肺活量、改善肺微循环、减轻肺水肿、促进气体交换、增强心肌活力、推动体循环、扩充血容量、消除炎症水肿、改善组织微环境、调节电解质酸碱平衡等方面，都有其独特的优势。如果，采用中医药干预就能保障组织器官的血氧供给，那么当然就可以不输或少输红细胞。临床如何评估贫血患者组织器官缺氧程度，至今仍是难题。如何界定合理输血，至今仍争议较大，核心是缺乏客观评价指标与判定标准。有关气血方面的《中医症候量表》相对客观，或可作为评价的参考指标之一^［4］。

中医认为：气为血之帅，血无气不行。推动血运行之力就是气。若气推动乏力、血运迟缓，则四肢发凉、面色无华。《温病条辩》中说：“故善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。”血虚，是指体内血液不足以滋养脏腑的病理状态；形成原因有：①血损过多，各种急慢性失血；②生化不及，造血原料不足，或气虚难化生成血。《脾胃论》中说：“血不自生，须得生阳气之药，血自旺矣。”在相关理论指导下，在慢性贫血是否输注红细胞问题上，中医相对更谨慎。因为，如果采用补气活血、回阳救逆、益气养阴等治法就能改善组织器官缺血缺氧状态。那么，临床治疗时当然就可以避免输血，或尽可能地减少输血量、输血频次^［2-4］。

二、中医与血小板输血

治疗性血小板输注的主要适应证是血小板减少性出血。通过输注同种异体血小板，以求在受损血管内皮处形成局部血栓，实现及时止血和日后修复受损血管的目标。用中医诠释，可称为具有“补血宁络”之功效——输血小板属“补血”范畴，在受损血管内皮处形成血栓、修复血管属“宁络”范畴。临床大量血小板输血的实践情况显示：多数血小板减少性出血患者，输注血小板后能起到止血作用，特别在紧急抢救需快速止血时的重要作用尤为凸显；当然，也有部分患者输注后未能收效。自身血小板数量不足，是出血发生的主要因素之一，但不是决定性因素。出血发生与血管内皮损伤、凝血因子缺乏、血小板数量少或质量差三个主要因素都有关。如果没有血管内皮损伤，即使血小板数量很少，或凝血因子含量很低，出血也不会发生。事实也是如此：很多免疫性血小板减少性紫癜（ITP）和血友病的患者，尽管血小板数量很少或凝血因子含量很低，发生出血的风险可能很高；但是，在没有血管损伤的情况下，通常都无出血发生。由此可见，血管内皮损伤是出血发生的决定性因素。当外伤或内源性毒素损伤血管，血液中又没有足够的血小板和凝血因子来形成局部血栓，阻止血液溢出血管外，则出血发生。既然这样，若通过中医药干预就能阻止出血发生，当然就可以避免或减少血小板输注^［5］。

中医认为，出血与“热、气、瘀”紧密相关。热迫血妄行、灼伤脉络，气不摄血、血不循经、溢于脉外，瘀血阻络、热毒内生，灼脉滞气。以弥散性血管内凝血（DIC）为例解读：DIC发生时，循环血液中的病原体、内毒素、肿瘤细胞、组织因子、药物或毒物等，先弥漫损伤血管内皮后，再诱发血管内弥散凝血（微血栓形成），此后又引发广泛的纤维蛋白溶解（纤溶亢进），再进一步损伤血管内皮等，不断恶性循环；进行性血小板计数减少是DIC病理进程的表象，盲目输注血小板，只会加速DIC病情恶化；只有及时消除诱因，方能终止DIC病理进程的恶性循环。血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和免疫性血小板减少性紫癜（ITP），也可见类似情况，若盲目输注血小板，也会加重病情。然而，从中医角度观察，“血热”是它们共同的病理特征，“清热凉血”则能减轻出血或止血。

预防性血小板输注的主要适用于有血小板减少、尚未发生出血、但预估出血风险高的患者。遗憾的是，目前评估出血风险的唯一指标就是血小板计数值。血管内皮损伤，才是出血发生的决定性因素。细菌、病毒、内毒素、肿瘤坏死因子、免疫复合物等，是损伤血管内皮、破坏自身血小板的常见病因。消除病因，才是降低出血风险的治本之道。现代中医将上述病因归属“热毒”的范畴。中医认为：外邪入里，热毒内蕴，灼脉伤络，迫血妄行，气虚血淤，瘀血化热，气不统血，血不归经，溢于脉外，则可见出血、紫斑。对策与治则是热则寒之、虚则补之、瘀则散之；清热凉血、活血散瘀、补气摄血、统血归经。气血冲和，血行脉中，何来出血？因此认为，进行中医药干预，有望避免预防性血小板输注^［6，7］。

三、中医与血浆输注

血浆中富含凝血因子，因此，临床输注同种异体血浆制剂新鲜冰冻血浆、冰冻血浆、冷沉淀等，主要目的就是补充凝血因子、进行替代治疗，以期对凝血因子缺乏患者能起到止血或预防出血的作用。出血发生的决定性因素是血管内皮损伤，各种凝血因子是参与机体修复受损血管内皮的重要因素之一。如果凝血因子缺乏或不足，则受损血管部位难以形成血栓止血。因此，输注血浆与输注血小板一样，用中医诠释，也有“补血宁络”之功效。血浆置换和人工肝治疗有效，但是，用输注血浆补充凝血因子却难以解释其疗效，同种异体血浆中的非凝血因子成分，可能才是取得满意疗效的关键因素。除凝血因子外，血浆中还富含镁离子、糖类、磷脂、氨基酸、激素、维生素、酶、铜蓝蛋白、结合珠蛋白、血红素结合蛋白、运铁蛋白、脂蛋白、清蛋白、球蛋白、补体等多种无机物、有机物及蛋白质成分。对病情危重、病理机制错综复杂、须进行血浆置换或人工肝治疗的患者，上述某些物质的替代治疗作用，可能比凝血因子的作用更大。可能由于其作用机制太复杂，至今尚未查阅到有关的现代医学研究报道。白蛋白、多种凝血因子及其他血浆蛋白，均在肝脏生成。肝功能受损时，白蛋白及相关凝血因子等生成相应减少。输注血浆是替代治疗，治标不治本。改善、恢复肝功能，才是治本。若借助中医理论指导，从肝论治，从滋阴潜阳、护肝养血等方向进行探索，或有助于厘清研究思路，有助于更科学合理地输注血浆，减少血浆盲目输注^［8-12］。

中医认为，肝藏血、养血、调血，脾生血、统血、摄血。《内经·灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”肝脾位于中焦。肝藏血，指肝具有贮藏血液、调节血量和防止出血的功能；其生理机制主要体现在以下5个方面：①肝贮藏足量血液，化生和涵养肝气，使之冲和畅达，疏泄有度；②可根据自身生理需求调节分配各部位血量；③濡养肝脏及其形体官窍，并使其发挥正常生理功能；④保障育龄期女子月经来潮；⑤肝阴主凝，肝气主摄，从而发挥凝血和防止出血之功能。肝主疏泄，肝气疏通、畅达全身气机，促进精血津液运行输布、脾胃之气升降、胆汁分泌排泄、情志舒畅。脾为后天之本，主运化、统血。脾化生，补充生命所需的精气血津液。由此可见，若从调和肝脾角度切入，或能发现更多中西医结合输血研究的切入点。

先天性凝血因子缺乏，如：甲型血友病，因遗传基因缺陷导致先天性Ⅷ因子缺乏，至今为止，现代医学的治疗手段仍只有替代疗法，必要时输注Ⅷ因子制剂，或新鲜冰冻血浆、冷沉淀制剂。中医将此类遗传性病证，归属“先天禀赋不足”范畴，对策是“先天不足后天补”，通过后天体质调养纠偏，以弥补先天禀赋之不足。出血发生的决定性因素是血管内皮损伤，并非Ⅷ因子缺乏。若无血管内皮损伤，即使血液中Ⅷ因子的含量很低，患者也不会发生自发性出血。事实也是如此，绝大多数血友病患者日常并无出血表现。由此可见，若医院输血科拓展临床服务，引入中医体质调养项目，帮助血友病患者避免或减少血管内皮受损，就能避免或减少Ⅷ因子制剂、新鲜冰冻血浆和冷沉淀的输注^{［11，12］}。

四、中医与粒细胞输血

尽管兴起于20世纪90年代的粒细胞输血目前临床已罕用，却为探讨中西医结合输血带来启示。粒细胞缺乏，患者被细菌、病毒、真菌及其他病原体复合感染的风险极高。复合感染一旦发生，临床应对非常困难。粒细胞缺乏，仅仅是患者自身抵抗力极度低下的表象之一。只追求粒细胞计数升高，输注粒细胞或注射粒细胞集落刺激因子，并不能解决抵抗力低下的问题。中医倡导的“瘥后防复”尤其适用于各种恶性肿瘤放化疗后体质虚弱、抵抗力低下、粒细胞缺乏等情况^［13］。

粒细胞游离于血管内外，具有吞噬、消化、清除体内病原的作用。用中医诠释，此作用属“正气”范畴。正气，是一身之气相对邪气而言的称谓，指人体自身的抗病、驱邪、调节、修复功能。扶正祛邪，扶助提升正气，则能增强机体抗病能力，防御病邪入侵，祛除体内邪气，或还能同时提升粒细胞计数，是值得作为探寻中西医结合输血的切入点之一。明清时期，一批中医学者从中医治疗八法（汗吐和下温清消补）中萃取温法和补法之精髓，创立了“培元固本”治法，开启了探寻与现代免疫学、内分泌学、血液学、营养学接轨之路。固本培元，义有所分，“本”分先天之本和后天之本，“元”分先天之元和后天之元。先天之元，通常指肾气。后天之元，多指脾胃之气。现代医学研究表明：肺气虚患者血液中CD3、CD4、CD8均较低，且CD4/CD8比值紊乱，以偏高为主。补益肺气后，患者自觉症状改善，CD3、CD4、CD8均显著升高，CD4/CD8比值得以双向纠正。复方苦参汤对急性髓系白血病患者具有免疫调节作用。血复生浸膏，下调miRNA-155-5p、miRNA-1260b表达，改善淋巴细胞亚群失衡，调节细胞因子紊乱，进而减轻异常亢进的细胞免疫，解除造血抑制。临床应用中还发现，单味中药升麻可提升外周血粒细胞计数，生血汤对急性髓系白血病化疗后白细胞减少症有效^［14-17］。

五、中医与白蛋白输注

低蛋白血症，血浆白蛋白含量低，胶体渗透压下降。因此出现颜面肿胀、下肢水肿、腹水、胸腔积液、心包积液、心悸等表现。传统中医对白蛋白没有认知，现代中医将低蛋白血症相关水泛病证归属“水肿”“鼓胀”“心悸”等范畴。输注白蛋白，提升血浆胶体渗透压，则能将漏出液回收入血，再通过尿液、汗液、粪便等排出体外，消除水肿；用中医可诠释，此乃“调通水道”之功效。如果，输注白蛋白后，从各水肿部位回收入血的漏出液，其多余的水分不能及时通过尿液、汗液、粪便等途径排出体外，那么，水肿仍无法被消除^{［18，19］}。

中医治水肿、鼓胀、心悸等水泛病证，重视调通水道的每个节点，统筹兼顾地调和气血津液及脏腑间的矛盾。《素问·水热穴论》中说：“肾者，谓之关也。关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为肘肿……肾者牝藏也，地气上者属于肾，而生水液也。故日至阴。勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于藏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿。”《素问·经脉别论》中说：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”对伴有心力衰竭的水肿患者，要益气温阳，化瘀利水；阳复气化得行，水道才能通利。现代医学实验研究表明：肝纤维化大鼠肝细胞生成白蛋白功能降低，细胞外胶原生成率显著增加，而后者的改变主要与细胞内外的胶原降解活性降低有关。含扶正化瘀中药成分的血清，能促进肝纤维化大鼠肝细胞向正常肝细胞生理功能转化。扶正化瘀方，有抗肝纤维化的作用，可抑制肝星状细胞增殖及胶原生成，促进肝细胞合成白蛋白。由此可见，中西结合、优势互补，酌情输注白蛋白，配以养肝固肾、温阳利水等治法，促进白蛋白合成，减少白蛋白丢失；既可提高白蛋白输注的疗效，又能减少白蛋白输注的量或频次^［18-22］。

六、中医与输血并发症

输血并发症是输血不良反应与输血传播疾病的总称，指因输血导致受血者出现用原发病无法解释的新症状、新体征及其他临床表现，如溶血、发热、过敏、病毒感染等。传统中医视人体为一个相对封闭、独立运行的体系，通常认为将异体血液直接注入血管的输血行为，会将异物中携带的外邪直引入内。因此，从“外邪入里”角度探寻中医与输血并发症的问题，可能是条捷径。清代医家叶天士在《内经》卫气营血生理概念的基础上，结合外感温热病机，创建了按卫分、气分、营分、血分4个层次进行卫气营血辨证的诊疗方法。异体血所携外邪，直接输入脉管，则越过了卫分、气分，直入到营分、血分。中医所讲的营分证，指温邪内陷、劫伤营阴、心神被扰。若温邪入营，灼伤营阴，热窜血络，则由营入血。中医所讲的血分证，指温热病邪、深入血分，热盛动血、耗阴、动风，是温热病恶化的最后阶段^［23-27］。

（一）凉血清热对溶血性输血不良反应的作用

现代中医将免疫性溶血性贫血归属“急黄”“虚黄”之范畴，参照其归属原则，可将急性溶血性输血不良反应归属“急黄”范畴、慢性溶血性输血不良反应归属“虚黄”范畴加以研究。急则治标，缓者治本。急性溶血性输血不良反应，来势凶猛，病情危急，临床救治处理时须重视在以下环节快速控制病情：①稳定红细胞膜，避免或减少新的溶血发生；②阻断病理性抗原、抗体、补体结合，终止免疫性溶血反应；③清除非免疫性有害物质，避免其继续破坏红细胞；④清除血管内溶血释放的游离血红蛋白等有害物质，避免或减少对重要组织器官的损害；⑤预防和处理溶血引发的其他并发症，如：DIC、急性肾功能衰竭、高钾血症、酸中毒等。针对上述情况，溶血发生在血管内，其热、毒肯定聚集于营、血，则以“清营泻热、凉血解毒”对之。急性溶血性输血不良反应突发时，传统汤药不仅煎煮费时，还要等喝药吸收入血后再起效，显然不宜，因此主张首选直接静脉注射的能稳定红细胞膜、抑制免疫反应、中和清除毒素的中药针剂。慢性溶血性输血不良反应，因病情进展相对缓慢，对中药剂型的选择，则可酌情选择汤药、成药或针剂^［23-26］。

（二）滋阴清热对非溶血性发热性输血不良反应的作用

非溶血性发热性输血不良反应（NHFTR）是个相对较笼统的概念，除溶血性输血不良反应所致的发热外，涵盖了其他所有输血不良反应所致的发热。正因为此，尽管做了些分类处理，但对其病因、发病机制的阐述仍较笼统，从而对临床处理的指导性仍差。简单或盲目使用糖皮质激素进行对症处理“退热”的情况在临床常见。中医将“发热”病证主要分为“外感发热”和“内伤发热”两大类。NHFTR发热病因，外感与内伤可能兼有，个体差异大，临证时应针对不同个体辨证施治，应高度重视以下问题：①外感何邪？输注的血液制剂中，相关免疫蛋白成分、白细胞凝集素、变性蛋白、细菌性致热原、病毒等，均可能是外感热邪，须细心排查；②邪在何处？直接输入血管内，外邪当然已直入营分、血分，而不在卫分、气分；③内伤何处？邪入营分，热灼营阴、心神被扰；邪入血分，热盛动血、耗阴动风，伤及心肝肾三脏。以滋阴清热为治则，酌情调整滋阴/清热比重，或可作为中医药干预NHFTR参考之策^［23-26］。

（三）清热解毒对输血相关过敏反应的作用

过敏反应因接触过敏原而起。过敏原可分为吸入式过敏原、食入式过敏原、触碰式过敏原、注射式过敏原和自身的组织抗原五类。应对过敏反应的措施主要有：①避免接触过敏原；②清除已接触的过敏原；③阻断过敏反应发生；④抑制过敏反应发展；⑤减轻过敏反应对机体的损害；⑥脱敏治疗。由此可见，因输血引发过敏反应的过敏原，属注射式过敏原，直接经静脉注射入患者血液中，且多为血液制剂中的蛋白成分，难以被清除和排出体外。现代中医认为，此类过敏原仍属“热毒”范畴，宜清热解毒：清热以谋求阻抑过敏反应，解毒，以谋求减轻过敏反应对机体的损害。因热毒位于营血，施治重点则在清营毒、凉血热、兼顾滋阴养营、理气活血^［23-26］。

（四）养阴清热对血小板输注无效的作用

导致血小板输注无效（PTR）的主要原因可分为免疫性和非免疫性两大类。对免疫性PTR的实验与临床研究报道较多，而对非免疫性的则甚少，对两者的处理，临床应区别对待。多次输注同种异体血小板，可介导患者形成免疫，产生HLA-Ⅰ相关抗血小板抗体。据报道，HLA-Ⅰ类抗体是导致PTR最常见的免疫性因素。选择HLA配型相合的血小板输注，似乎是唯一有效的应对措施，但临床可操作性差。免疫性PTR的发病机制，与免疫性血小板减少性紫癜（ITP）相似。益气养阴、凉血清热法，有双向调控免疫作用，对多数ITP患者治疗有效，可作为探索中医药干预PTR的参考^［23-26］。

（五）疏肝泄热对输血传播肝炎的作用

尽管国内采供血机构对乙型和丙型肝炎病毒已普遍采用核酸检测技术，这方面的血液安全性已显著提高，但输血传播病毒性肝炎仍时有发生，更何况并未对其他可引发肝炎的病毒进行检查。就输血传播乙型肝炎、丙型肝炎而言，一旦发生，至今仍缺乏治愈手段，仍主要依靠患者自身抗病毒能力带毒生存，仍需要长期护肝，防范向肝硬化、肝癌转变；针对后者，中医药干预的优势明显。病毒性肝炎，因外感湿热疫毒所致，湿热郁蒸，壅塞肝胆，内蕴中焦，疏泄失常。输血传播病毒性肝炎，与非输血传播的病毒性肝炎的病理、发病机制一样，没有本质区别，只是感染病毒的途径不同而已。至今为止，对病毒性肝炎治疗，无论是急性期或是慢性期，中医药均有明显效果。疏肝泄热法，是代表之一^［23-27］。

七、中医促进造血

输血替代治疗对临床治疗的巨大贡献不容置疑，但输血医学发展不应满足于此，只治标、不治本。从被动替代输血，拓展到主动促进造血，应作为未来输血研究的方向之一。造血干细胞移植，其实就是传统输血技术延伸发展的标志性成果之一。通过中西医结合或融合发展，未来输血能否找到更多更好的发展方向^［1］。

中医认为，血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。《素问·调经论》中说：“人之所有者，血与气耳。”水谷精微和肾精，是血液化生的基础物质，在脾胃、心、肺、肾等脏腑协同作用下，经一系列气化过程，化生为血液。《诸病源候论·虚劳精血出候》中说：“肾藏精，精者，血之所以成。”肾精充足，则可化为肝血，以充实血液。《张氏医通·诸血门》中说：“精不泄，归精于肝而化清血。”肾主骨生髓，肾藏精，精生髓，髓居于骨中称骨髓；肾精充足，骨髓生化有源。《素问·阴阳应象大论》中说：“肾生骨髓。”肾精充足，则髓化生血液有源。肾气充沛，则促脾胃运化。现代医学研究成果，为传统中医相关理论/学说提供了越来越多的循证依据。造血所需原料铁、叶酸、维生素B₁₂等均依赖日常饮食经胃肠消化吸收补充，造血所需红细胞生成素（EPO）由肾脏产生。胃肠、肾功能障碍则可引发缺铁性贫血、营养性贫血、恶性贫血、肾性贫血、慢性病性贫血等贫血性疾病。通过健脾补肾，则能促进机体造血。凝血因子和白蛋白主要在肝脏内合成。肝功能受损则可出现凝血因子缺乏、低蛋白血症。中医认为肝主藏血，脾主统血；肝主疏泄，脾主运化。若用现代医学知识解读，中医所讲的肝（系统）正是凝血因子、白蛋白合成及储藏的场所，脾（系统）则是为确保肝合成凝血因子、白蛋白的原料供应链。有实验研究证实，益髓生血颗粒可显著升高辐射损伤小鼠外周血白细胞数、红细胞、血小板数及血红蛋白水平；促进骨髓细胞由G0/G期进入S期从而促进细胞增殖，骨髓造血微环境中的造血生长因子GM-CSF、IL-3、SCF含量也显著增加。结果表明：益髓生血颗粒能有效改善辐射损伤引发的急性骨髓抑制，具有促进骨髓造血的作用。参阅中医理论，还有助于扩大对人体造血机制的研究视野，不仅局限于骨髓。大量临床病例可见，当患者骨髓造血功能低下时，其自体会代偿性地在髓外进行造血；更何况，血液中的淋巴细胞、白蛋白、球蛋白、凝血因子等许多成分，原本就不在髓内生成。因此，对促进机体造血（细胞成分和非细胞成分）或研发“人造血”，要敢于打破固有思维模式，拓宽认知视野和研究思路，中西医结合的输血研究应该是值得中国输血人努力的方向^［28-30］。