第三节　临床输血的基本原则

为了保证输血的“安全、高效、节源、减负”，除理解血液的功能，掌握输血的科学机制外，还应遵循临床输血基本原则。

一、以患者为中心，实施全过程的“患者血液管理”

2010年5月世界卫生组织（WHO）向全体成员国建议：所有手术患者从术前开始实施患者血液管理（PBM）。PBM运用多种方法使可能需要输血的患者得到最优化管理，涵盖输血决策制订过程中患者评估和临床管理的各个方面。PBM主要包括下列措施：住院患者、门诊患者、特别是手术患者术前贫血及其原因的评估和纠正；知情同意和患者宣教；血液管理安全；输血指南和输血同行评审；减少原发疾病和共存病的失血；优化手术和麻醉技术，最大程度地减少医源性失血；围手术期自体血液回输和管理；促进心肺功能，使用限制性输血阈值来提高对贫血的耐受性；大量输血方案；输血效果的评估和改进等等。对围输血期的全过程动态管理十分重要。如失血性休克患者在接受大量血浆代用品和红细胞输注后，可出现稀释性血小板减少和消耗性凝血因子减少，导致创伤性凝血病（TIC）。若没有做好动态血液管理（特别是凝血功能监测），及时调整输血方案（如及时启动红细胞∶FFP∶血小板为1∶1∶1的重构血输注，保温、升温），最终将出现“死亡三联征”，即低体温、凝血障碍和酸中毒。

二、输血的最终目的是治疗“血液功能不全”

输血主要是通过恢复和调控导致血液功能不全（或障碍）的相应血液成分的数量和功能，来恢复血液系统的基本正常功能。因此，我们必须在全面了解患者血液及造血系统的病理变化和异常功能的基础上制定输血方案。

三、成分血输注

血液具有运输、凝血和纤溶、维持内环境稳态和免疫四大主要功能。其中每个主要功能及其细分的功能都分别由血液中不同的成分来完成，而机体对这些成分的丢失及其受损功能的耐受能力各异。加之各成分制备和保存条件的差异，以及输血风险的存在和输血资源的紧张，所以在绝大多数的情况下，只有坚持成分血输注的原则，才能满足“安全、高效、节源、减负”四大要求。成分血有4大类：红细胞类、白细胞类、血小板类和血浆类。在利用替补机制进行成分输血时，临床医师应根据病因和病情变化选择输注一种血液成分或代用品，或选择前后序贯使用不同的血液成分，或选择同期联合使用多种血液成分。例如一位平素健康但在手术中急性失血的患者，早期失血时（丢失＜50%的循环血容量）只需单一使用血浆代用品以维持循环的总血容量和综合运输功能即可；若失血达到中度程度时（丢失＞50%的循环血容量），常常需要同期联合输注血浆代用品以维持有效循环血容量和输注红细胞以维持血液携氧能力；若失血进一步增加到影响凝血功能时，需在以前成分输血的基础上，序贯联合使用FFP、纤维蛋白原和冷沉淀甚至血小板以维持凝血功能的基本正常。如果还在持续快速失血，则需要按照采自全血量1∶1∶1的单位比例将红细胞、FFP和血小板组合为重构血同期打包输注，避免稀释和消耗性凝血病与血小板减少症。

四、权衡利弊，谨慎决策

血液及血液制品也可被认为是一类特殊药物。它们和所有药物一样，既有治疗作用也可产生不良反应^［3，13］。药物不良反应的定义为凡与用药目的无关，并为患者带来不适或痛苦的反应。输血也导致不良反应，如单位红细胞输注的发热反应风险为1∶60，输血相关循环负荷风险为1∶100，过敏反应风险为1∶250，输血相关急性肺损伤风险为1∶12 000^［14-16］。血液及血液制品是一类特殊药物体现在：①能传染血液传播性疾病。这是不可避免的实验室检测“窗口期”和“漏检率”所造成的。如传播乙型肝炎病毒（1∶58 000）、丙型肝炎病毒（1∶8 000 000）和人类免疫缺陷病毒（1∶2 400 000）^［17］。此外，还需要担心新出现或重新出现的经血传播的感染风险，如COVID-19、SARS-CoV、MERS-CoV、阮病毒、登革热病毒、西尼罗病毒传播等。②能引发免疫应答。从免疫学的角度而言，每一次同种异体输血都是一次同种异体的器官或组织移植，对患者都是一次免疫暴露，并引发人体的细胞免疫应答和体液免疫应答，这可导致移植物抗宿主病、溶血性输血不良反应、受血者免疫功能抑制而致肿瘤复发和感染增加等。输血工作者始终要意识到输血是一把非常锋利的“双刃剑”，切忌滥用。在使用血液及其制剂前，一定要权衡利弊，趋利避害，做到“按功能需求，缺什么补什么；按最低需求，缺多少补多少”。

五、及时诊断和积极治疗原发病与共存病

输血往往是对症治疗，而不是对因治疗，故及时诊断和积极治疗原发病和共存病十分重要。例如，输血最多的贫血常常就不是独立的疾病。老年患者贫血常与多个衰老组织器官功能下降和慢性疾病导致的营养不良有关。对于达到贫血诊断标准的患者，只要血流动力学和全身供氧/耗氧平衡基本处于稳定状态，首选治疗措施并不是通过输注红细胞纠正贫血，而是积极寻找引起贫血的原因并治疗原发疾病。缺铁性贫血是老年患者最为常见的营养不良性贫血，常伴有胃肠道失血，萎缩性胃炎所导致维生素B₁₂缺乏和铁吸收不良，应及时进行全面胃肠检查和相应的原发病和共存病的治疗，同时补充铁剂和其他造血原料（如叶酸、维生素B₁₂）等。衰老还使多能造血干细胞的反应减弱和肾脏EPO产生减少，必要时也可考虑给予EPO辅助治疗。在这些治疗的基础之上，若仍进展到严重贫血且伴有心血管功能不全、或严重缺血缺氧症状时才考虑红细胞输注治疗。

六、联合应用输血与非输血的方法或多靶点（机制）的输血方法

如前所述，输血的最终目的是治疗“血液功能不全”，而血液常依赖于很多其他条件才能发挥正常的功能。所以，输血与非输血方法的联合应用十分重要。如抢救大失血患者时，为纠正贫血并改善全身供氧/耗氧平衡而输注红细胞时，同时应努力维持心输出量和动脉血氧饱和度并避免全身耗氧量增加，因为后三者也是维持全身供氧/耗氧平衡的关键因素。救治大失血患者时，虽然常常需要输注FFP和血小板以恢复血液的凝血功能，但还应注意患者的保温复温。因为，大失血极易导致体温下降，而凝血是一系列酶促反应，所有凝血因子在正常体温才能发挥其正常功能。

如同其他事物一样，基于任何机制的输血治疗都有其优点和局限性。临床医师应根据疾病的发病机制、病程进展和是否合并其他疾病等特点，利用不同机制的输血方法，互补其优缺点，采取同期联合使用不同机制的输血治疗方法，或前后序贯使用不同机制的输血治疗方法，来获得对疾病的最佳治疗效果。如采用血浆置换术治疗血栓性血小板减少性紫癜（TTP）时，选用正常人FFP为置换液会有更好的疗效。因为这样既可通过血浆置换术（利用去除机制）减少患者血浆中聚集血小板的成分，又可通过使用正常人的FFP（利用外源性替补机制）增加患者血浆中所缺少的、可抑制血小板聚集的活性成分，最终使患者的血液组成趋于正常，取得良好的治疗效果。又如，对于很多恶性肿瘤，单一方法的治疗方案难以达到满意的效果，人们正在探讨如何在规范的化疗、放疗和手术治疗的基础上，科学地结合输血领域的免疫细胞治疗、单克隆抗体治疗和细胞因子治疗，制定更加优化的组合治疗方案，以获得更佳的治疗效果。

七、基于循证医学的理念，实现精准的个体化输血

循证医学的证据多是基于人群的研究，考察诊断手段、治疗措施或危险因素等对研究群体的影响，可为临床输血提供基本方案。但是，个体差异在生物群体中普遍存在。因此，对研究人群在统计学上有意义的诊治方案并非对所有个体患者都是最佳方案。这就催生了当代临床医学及其各分支学科，当然也包括输血医学学科的精准医学诞生与发展。早期“精准输血”用于表面抗原众多的红细胞输注，通过基因分型的方法选择与受者红细胞系统抗原抗体完全相合的供者红细胞输注，进而减少溶血等不良反应。其实，白细胞和血小板的表面抗原，以及血浆的成分也十分复杂。现代的“精准输血”不仅应包括所有成分血输注的抗原抗体精准相合，还包括用血审核及疗效评估的精准、输注时机和剂量的精准、输血相关治疗的精准等多个方面。只有基于循证医学的理念，推动精准的个体化输血，才能最大限度地实现输血“安全、高效、节源、减负”之目标。

与现代医学的其他分支相比，输血医学毕竟是一门年轻的学科。虽然在临床应用方面已有了长足的进步，但输血医学的基础研究还是比较薄弱，有关输血治疗机制的研究更少，我们目前也只能提出本章所述的初步归类方法。随着临床实践经验和基础科学研究成果的积累，对输血机制的认识必将更加全面和深入，其分类也会更加科学。这将为科学、安全、高效输血奠定更好的基础，为输血医学的发展开拓更为广阔的空间，为患者带来更多的福音。

（刘进　黄宇光　钱宝华）