第一节 临床研究问题的发现

发现并解决问题需要创新，创新可以带来更好的结果。这一过程需要评价，这就是临床研究的开始。

第一种发现问题的方法是大量阅读文献，同时也是解决问题，不断提出新问题的办法。阅读综述可以了解进展和学科发展方向，可以通过文献分析研究找到当前该领域的研究热点。阅读研究原文可以明确研究解决的具体问题，发现尚未解决的问题，尤其是特殊人群或者特殊状态的处理问题。阅读指南条目及条目备注的参考文献证据可以了解指南适用范围。

第二种发现问题的方法是在临床处理失败的案例中寻找问题。

第三种发现问题的方法是用自己的临床实践案例评价指南，关注治疗失败的案例，探究其原因是违背指南还是按照指南仍然失败，前者考虑为什么违背指南，如患者依从性研究，后者考虑失败的原因，如是否合并某种状态。通过改变选择、改变技术、改变方案，来改变临床结果，通过研究检验这种改变的作用，这就是创新。

第四种发现问题的方法是通过Clinical trial临床研究注册平台关注当前世界各地开展的相关临床研究。

在上述案例中，文献报告卡维地络可能减少肝硬化门静脉高压、食管-胃底静脉曲张内镜下套扎治疗后的再出血风险，但对内镜下组织胶治疗胃静脉曲张加用卡维地洛的疗效不确定。理论上，降低门静脉压力可以减少再出血，我们可以收集肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血并接受内镜治疗的患者，比较服用与不服用卡维地络对内镜治疗后再出血和死亡的影响。可以设计一项RCT，对比内镜治疗后加用卡维地洛与不加用卡维地络治疗的患者，探究卡维地洛能否降低内镜治疗肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血患者的再出血率和死亡率。这项设计改变的是药物治疗用于预防肝硬化门静脉高压、食管-胃底静脉曲张再出血的不同亚组人群。当然还可以针对各种提高临床疗效、减少并发症、增加安全性、改善预后的措施进行评价性研究。